2022年医学专题—柯美云-肝癌(1).ppt

肝 癌,2000-12-07,第一页，共三十八页。,肝癌(n i),肝癌的发病情况肝癌研究的发展(fzhn)肝癌的临床表现肝癌的诊断肝癌的治疗肝癌研究的展望,第二页，共三十八页。,肝癌(n i)的发病情况,世界肝癌发病：26万例/年，我国：占42.5%我国恶性肿瘤(xng zhng li)：城市第3位(次于肺癌、胃癌)农村第2位(次于胃癌)是肝占位性病变中最常见肿瘤 我国肝癌分布：多见于沿海地区如启东、广 西等，国际：多见于非洲撒哈拉大沙漠以南及东南亚，男女之比为 3.7:1,第三页，共三十八页。,概况(gikung),肝癌(n i)定义：原发性肝癌(n i)指肝细胞性肝癌(n i)和胆管细胞癌少数是混合型,原发性肝癌研究的发展：早期肝细胞癌的诊断，肝癌的有效治疗，肝癌的发病机理进行深入的研究。,第四页，共三十八页。,肝癌的高危(o wi)因子,肝炎病毒：HBV，HCV 黄曲霉毒素、亚硝胺：和患者尿中的黄曲霉毒素浓度有关，寄生虫:中华枝睾吸虫可致胆管(dngun)细胞癌，饮水源：沟塘水易引起肝癌，饮酒：血硒水平降低，易至肝癌发病 农药：免疫性肝炎：长期服用激素,第五页，共三十八页。,肝癌的发病(f bng)机制(1),HBV DNA杂交试验表明：80%肝癌由慢性HBV感染引起,可以(ky)直接由肝炎引起，HBV DNA作为突变原整合到肝细胞染色体DNA中,致肝细胞恶变。HBV的X基因表达为HBX及其mRNA，作用于细胞转录因子，肝癌发生率高达90%,且表现为肝细胞多灶性改变肝良性腺瘤肝癌的演变过程。,第六页，共三十八页。,肝癌的发病(f bng)机制,HCV：HCV引起肝癌(n i)主要由于肝硬化和肝细胞再生，其癌基因ras的激活可见于肝癌，有抑癌基因p53的突变或缺失，黄曲霉毒素B1(AFB1)AFB1引起的肝癌中有ras癌基因激活，AFB1高污染区也是p53的高突变率区，,第七页，共三十八页。,肝癌(n i)的临床表现症状,肝区痛胃肠症状：食欲减退、消化不良、腹泻周身症状：乏力、消瘦、衰竭，发热肝病表现：转移症状：增长侵犯破裂出血、骨折、阻塞 和压迫如血管(xugun)、胆管、神经其它：低血糖,第八页，共三十八页。,肝癌(n i)的临床表现体征,肝大脾大腹水(fshu)黄疸血管杂音、肝区磨擦音转移灶表现等,第九页，共三十八页。,肝癌(n i)的临床表现并发症,肝性脑病/肝肾综合征消化道出血肝癌结节(ji ji)破裂血性胸腹水继发感染,第十页，共三十八页。,肝癌表现(bioxin)特点,亚临床查体发现肝病基础上，症状和体征发展肝癌(n i)肿大的表现,第十一页，共三十八页。,肝癌的诊断(zhndun)方法,亚临床(ln chun)阶段诊断：基本途径-对有高危因子的人群定期检查，可发现早期肝癌，应用FP结合US，能提高了 5年生存率，肝癌诊断方法：临床、肝癌标志物测定、影像学和或内镜病理诊断。,第十二页，共三十八页。,小肝癌(n i)的定义和诊断,中国肝癌病理协作组：小肝癌指单个癌结节直径(zhjng)3cm,或癌结节数不超过2个，最大直径总和小于3cm,小肝癌的病理特点：分化良好，I级占75，诊断：主要靠影像学(US)、FP，两者有互补作用，,第十三页，共三十八页。,肝癌(n i)的病理分型,细胞类型：肝细胞性，胆管细胞性，混合型大体(dt)分类：块状型(单块型、融合块型、多块型)结节型(单结节、融合结节、多结节)弥漫型,第十四页，共三十八页。,原发性肝癌(n i)标志物测定,甲胎蛋白(FP)血清酶：GGT-II(r-谷氨酰转移酶同工酶II)ALP-I(碱性磷酸酶同工酶I)ALD-A(缩醛酶同工酶A)5NPD-V(5核苷酸磷酸二酯酶同工酶V)AAT(1抗胰蛋白酶)AAC(1抗糜蛋白酶),AFU(-L-岩藻糖苷酶)M2-PyK(M1型丙酮酸同工酶)异常(ychng)凝血酶原(AP)铁蛋白和同工铁蛋白,第十五页，共三十八页。,FP,是一种 1球蛋白,胎儿(ti r)期甚高,成人很低。肝细胞癌时阳性率为60%(国外为70-90%),但小肝癌的阳性率仅40%左右，发病年龄越小,阳性率越高,升高也越明显，,第十六页，共三十八页。,原发性肝癌(n i)标志物的诊断意义,FP：肝细胞癌时阳性率为70-90%,表现为：500g/L,持续4W以上或逐渐上升，或200g/L以上持续8W以上。有假阴性假阳性，GGT-II和ALP-I 和FP有互补作用，其它尚需进一步验证(ynzhng)，FP低浓度持续阳性，可作FP分子异质体，FP阴性者，可作联合酶谱检查,如：GGT-II AAT 或ALP-I,AFU GGT-II+AAT,第十七页，共三十八页。,肝癌(n i)早期诊断,FP+US/6M(高危人群)行之有效(xng zh yu xio)N18816（HB，HC）小肝癌(%)切除率 5年生存率 死亡率/10万普查 39/86(45.3)46.5 52.7 77.3非普查 0/51(0)7.8 0 112.4 Tang ZY,2000,第十八页，共三十八页。,肝癌的临床(ln chun)分期,I期(早期)：无明显症状和体征，为亚临床型II期(进展期)：有临床症状和体征，但无III期表现III期(晚期)：恶液质、黄疸、腹水(fshu)，或远处转移,第十九页，共三十八页。,肝肿瘤(zhngli)的TNM分期,I期：T1，N0，M0II期：T2，N0，M0III期：T1，N1，M0 T2，N1，M0 T3，N0，N1，M0IVA期：T4，N0，N1，M0IVB 期：T1-4，N0，N1，M1,第二十页，共三十八页。,肝癌影像学诊断方法(fngf)评价,US：大小、定位定性、血管淋巴结受累，穿刺CT：平扫，增强，有补充作用(zuyng)，MRI：小肝癌的诊断率提高，DSA：范围，结合治疗，SPECT：可获三维显像，,第二十一页，共三十八页。,肝癌影像学诊断(zhndun)方法的评价,对3cm直径的肝癌诊断(zhndun)阳性率(%)US CT MRI DSA LP-CT 67 50 63 74 93影像学诊断阳性率有限，需要互补，以提高诊断阳性率，首选是US，其次是CT/MRI,为提高子结节的诊断率，LP-CT及DSA是必要的。,第二十二页，共三十八页。,肝癌的鉴别(jinbi)诊断,肝脏(gnzng)的占位性病变？胎甲球？,第二十三页，共三十八页。,肝癌(n i)治疗,从治疗进展、方法、及其选择、疗效评估(pn)肝癌的治疗进展 死后诊断 临床诊断 亚临床诊断 70年代小肝癌手术 80年代各种局部治疗 不治 部分可治 大肝癌 小肝癌转化,第二十四页，共三十八页。,肝癌治疗方法选择(xunz)原则,取决于肿瘤、肝功能和全身情况，小肝癌：肝功能代偿，力争(lzhng)手术，不能切除者术中局部治疗，肝功能失代偿者，局部治疗，大肝癌：肝功能代偿，局限一侧，争取切除，不能切除者用局部治疗，失代偿者，以中药和免疫为主 不能切除肝癌：局部治疗缩小后切除,第二十五页，共三十八页。,肝癌的治疗(zhlio)方法,手术治疗和移植切除以外的手术治疗：冷冻，HAI/HAL等 插管肝血管化疗和栓塞 无水酒精注射 放射治疗 药物治疗 生物治疗 导向治疗 其它(qt)姑息治疗 综合治疗,第二十六页，共三十八页。,Surgery of HCC(1),Small HCC resectionLarge HCC resectionRepeated hepatectomy for reccurenceSecond look resection after cytoreduction of unresectable HCC Liver transplantation,第二十七页，共三十八页。,Surgery of HCC(2),N:2119,5y survival 24.6%(1959-1978)51.5%(1979-1998)Small HCC resection from 17.8%to 44.2%5y survival for small HCC resection(963):65.1%5y survival for large HCC resection(1308):38.8%5y survival for unresectable HCC(65)by TACE,then resection:56%,第二十八页，共三十八页。,Surgery of HCC(3),Liver transplantation(LT)for those with tumor recurrence and/or progressive hepatic failure.Efficacy:LT was similar to LRPrevention of Recurrence and Metastasis Repeated hepatectomy for subclinical recurrencePostoperative hepatic regional chemotherapyMetastasis:angiogenesis,第二十九页，共三十八页。,TACE and Other Therapy,TACE:for most unresectable HCC a choice for Child A with multifocal HCCOther:PEI(PAI)for Small HCC:2 y survival:63%(92%)PMCTREI:5y survival:78%to 35%Thermal ablation:15/21 free lesion follow up 10 M Cryotherapy:5y survival:55.4%,第三十页，共三十八页。,Non-Surgical Therapy,Radiotherapy(3-dimensional conformal):Proton beam radiotherapyInternal radiotherapy(131I-labeled-iodized oil)Interarterial Chemotherapy combined with interferen-2b for advanced HCC-1-thymosin improved response to TACECTLLAK therapyOctreotide,第三十一页，共三十八页。,疗效(lioxio)和预后,疗效随年代提高，和小肝癌诊断率提高有关不同治疗方法的5年生存率：依次为 根治性切除(53.0%)HAL+HAI+导向内放射(40.2%)HAL+HAI+局部(jb)外放射(22.2%)HAL+HAI(18.1%)姑息性切除(12.5%)冷冻治疗(11.6%)HAI/HAL(7.7%)药物治疗(0%),第三十二页，共三十八页。,影响(yngxing)5年生存率的其它因素,普查优于临床发现者(42.5%vs 21.0%)小肝癌优于大肝癌(58.5%vs 18.5%)单个肿瘤优于多个肿瘤(42.9%vs 21.1%)包膜完整(wnzhng)优于无包膜者(55.5%vs 13.7%切除后FP降至正常者优于未降至正常者(58.7%vs 36.4%),第三十三页，共三十八页。,展望(zhnwng),肝癌的防治：减少高危因子，减少HCC的发生(fshng)基因治疗综合治疗其它,第三十四页，共三十八页。,肝癌(n i)的诊断(2),其他肿瘤标志物:与FP合用可提高阳性率 CEA:升高见于(jiny)30-80%异铁蛋白:升高见于70%GGT同功酶:分I,I”,II型,三型之一阳 性者见于60%异常凝血酶原:见于60-90%,第三十五页，共三十八页。,肝癌(n i)的诊断(3),影像诊断 超声:易行,价廉,可观察到1-2cm之肿瘤并 进行初步定性,观察血管淋巴结受累情况,并在超声引导下穿刺活检 CT:平扫+增强对于鉴别诊断有帮助 MRI:肝癌与血管瘤的鉴别,与血管的关系 肝动脉造影: