2022年医学专题—杜小幸感染性心内膜炎(1).ppt

1,浙江大学医学院附属邵逸夫医院(yyun)感染科 杜小幸,GIVING YOU SINCERITY CONFIDENCE AND LOVE,第一页，共六十一页。,一般(ybn)情况,患者，男性，31岁；因“发热(f r)伴头痛1月余”于2012-9-14入院,第二页，共六十一页。,现病史(bn sh),既往史：身体健康，否认高血压、糖尿病、器质性心脏疾病(jbng)、静脉药瘾史。,第三页，共六十一页。,入院(r yun)查体,体温(口):36.9 度;脉搏:82 次/分钟;呼吸:19 次/分钟;血压:135/53 mmHg;疼痛评分:0 分;左眼结膜充血，全身未见皮疹、结节，颈软，两肺听诊呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心律齐，心尖区可闻及2-3级收缩期杂音。腹软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，肝区无叩痛，双肾区无叩痛。,第四页，共六十一页。,脑脊液常规“白细胞8/l”；脑脊液生化“潘氏试验阴性(ynxng)，葡萄糖、氯化物、微量蛋白均正常”；头颅CT平扫未见明显异常；,血培养“草绿色链球菌属100%”；心脏(xnzng)超声“轻度三尖瓣反流”；,辅助(fzh)检查,第五页，共六十一页。,初步(chb)诊断：,发热待查：感染性心内膜炎？诊断依据：发热；心脏杂音(zyn)；血培养“草绿色链球菌”；,IE的常见(chn jin)病原体？,IE的临床表现？诊断标准？,第六页，共六十一页。,抗菌药物(yow)的选择,青霉素头孢菌素喹诺酮类复合(fh)制剂如特治星、舒普深糖肽类氨基甙类,第七页，共六十一页。,感染性心内膜炎,感染性心内膜炎(infective endocarditis)为微生物感染心内膜、心瓣膜、大动脉内膜所引起的炎症性病变，可伴赘生物(vegetation)形成。感染性心内膜炎根据(gnj)病程可分为急性和亚急性，并可分为自体瓣膜、人工瓣膜和静脉药瘾者的心内膜炎。以自体瓣膜心内膜炎多见。,第八页，共六十一页。,2023/6/20,Infective endocarditis（IE）,概念(ginin)：,微生物 microbe,心内膜endocardium,赘生物(shngw)vegetation,第九页，共六十一页。,2023/6/20,Infective endocarditis（IE）,分类(fn li)：根据病程分为急性和亚急性,第十页，共六十一页。,2023/6/20,Infective endocarditis（IE）,分类：自体瓣膜(bnm)心內膜炎 native valve endocarditis人工瓣膜心内膜炎 prothetic valve endocarditis静脉药瘾者心内膜炎 endocarditis in intravenous drug abusers,第十一页，共六十一页。,感染性心内膜炎病原菌,第十二页，共六十一页。,感染性心内膜炎病原学,S.aureus 31%Viridans group streptococci 17%Enterococci 11%Coagulase-negative staphylococci 11%Streptococcus bovis 7%Other streptococci 5%Non-HACEK gram-negative bacteria 2%Fungi 2%HACEK 2%;Organisms in this category include a number of fastidious gram-negative bacilli:Haemophilus aphrophilus;Actinobacillus actinomycetemcomitans;Cardiobacterium hominis;Eikenella corrodens;and Kingella kingae.,UPTODATE,第十三页，共六十一页。,2023/6/20,静脉(jngmi)药瘾者心内膜炎,年轻男性皮肤 金黄色葡萄球菌正常瓣膜，三尖瓣50%急性 迁移性感染(gnrn)灶脓毒性肺栓塞,第十四页，共六十一页。,What about us?,第十五页，共六十一页。,血培养(piyng)结果,2009.1-2011.6期间(qjin)28例感染性心内膜炎,第十六页，共六十一页。,2023/6/20,临床表现,发热 全身不适、食欲不振、盗汗、头痛、背痛、心衰和栓塞症状(zhngzhung)。心脏杂音 基础心脏病 继发瓣膜损害,第十七页，共六十一页。,2023/6/20,临床表现,第十八页，共六十一页。,2023/6/20,瘀点petechiae,指和趾甲(zhji)下线状出血splinter hemorrhage,第十九页，共六十一页。,2023/6/20,Roth斑:视网膜卵圆出血(ch xi)斑，中央为白色,第二十页，共六十一页。,动脉栓塞 脑 心脏(xnzng)脾 肾 肠系膜 四肢 肺栓塞非特异性症状 1 脾大splenomegaly 2 贫血anaemia 3 杵状指/趾,临床表现,第二十一页，共六十一页。,并发症,（一）心脏 心力衰竭为最常见的并发症；心肌脓肿常见于急性者；急性心肌梗死；化脓性心包炎；心肌炎（二）动脉栓塞 急性较亚急性者常见。栓塞可发生在机体的任何部位。有左向右分流的先心病或右心内膜炎时，肺栓塞常见。（三）细菌性动脉瘤 多见于亚急性者，受累动脉依次为近端主动脉(包括(boku)主动脉窦)、脑、内脏、四肢。,第二十二页，共六十一页。,（四）转移性脓肿 多见于急性者，亚急性者少见。（五）神经系统 脑栓塞；脑细菌性动脉瘤 脑出血；中毒性脑病；脑脓肿；化脓性脑膜炎 后三者主要见于急性患者(hunzh)，尤其是金黄色葡萄球菌性心内膜炎。（六）肾脏 大多数患者有肾损害，包括：肾动脉栓塞和肾梗死，多见于急性者；免疫复合物所致继发性肾小球肾炎，常见于亚急性者；肾脓肿,并发症,第二十三页，共六十一页。,症状(zhngzhung)与体征,研究(ynji)结果,2009.1-2011.6期间(qjin)28例感染性心内膜炎,第二十四页，共六十一页。,研究(ynji)结果,基础(jch)心脏疾病,89.3%的患者(hunzh)至少伴有1种基础心脏疾病（n=25）,2009.1-2011.6期间28例感染性心内膜炎,第二十五页，共六十一页。,心超表现(bioxin),第二十六页，共六十一页。,2023/6/20,实验室和其他(qt)检查,心脏彩超基础(jch)疾病：瓣膜病、先心病赘生物：经胸壁 50%75%经食道 95%心内并发症：瓣膜关闭不全、穿孔、腱索断裂、瓣周脓肿、心包积液,第二十七页，共六十一页。,超声心动图 心超是诊断IE的主要手段，疑似IE的病人必须尽快行心超检查，未确诊前应每周检查1次心超，经胸心超（TTE）应为首选。最常受累的瓣膜为二尖瓣（39.3%），其次为主动脉瓣（25.0%）。这与ICE-PCS（International Collaboration on Endocarditis-Prospective Cohort Study）的结果(ji gu)相似15。,图1 心超检查(jinch)流程图,第二十八页，共六十一页。,血培养（双侧双瓶）是诊断感染性心内膜炎的最重要方法(fngf)。感染性心内膜炎的菌血症呈持续性，无需在体温升高时采血。每次取静脉血1020ml作需氧和厌氧培养。血培养阳性率为97.5%36%。影响血培养阳性率的因素：真菌或其他微生物致病时；2周内用过抗生素；采血、培养技术不当。,实验室和其他(qt)检查,第二十九页，共六十一页。,第三十页，共六十一页。,第三十一页，共六十一页。,感染性心内膜炎诊断(zhndun)标准,主要标准（2项）血培养阳性 A2次血培养获感染性心内膜炎常见病原菌(1)草绿色链球菌 牛链球菌(2)金黄色葡萄球菌(qijn)、肠球菌(qijn)，且无明 确原发病灶 B持续血培养阳性(1)间隔12小时，2次血培养阳性(2)连续3次，或4次血培养中大多数为阳 性，每次间隔1小时）,第三十二页，共六十一页。,主要(zhyo)标准,累及心内膜的证据A超声心动图提示感染性心内膜炎(1)在瓣膜或支持结构上、移植物上、血流途径 中的漂浮物，而又无其他解剖解释(2)脓肿(3)人工瓣膜出现新的裂痕B新出现的瓣膜返流(原有杂音(zyn)增强或改变不是充 分依据),第三十三页，共六十一页。,次要(cyo)标准（6项）,心脏(xnzng)易患因素，IVDA发热：T38.0血管表现：主要动脉栓塞，化脓性肺梗死，室壁瘤，颅内出血，结膜出血，Janeway现象免疫表现：肾小球肾炎，Osler结节，Roth点，类风湿因子阳性微生物学证据：血培养阳性，但尚不符合主要标准的要求，或心内膜炎病原血清学试验阳性超声心动图发现：与心内膜炎类似，但尚不符合上述主要标准,第三十四页，共六十一页。,感染性心内膜炎诊断(zhndun)标准（Duke诊断(zhndun)标准）,确诊标准病理学标准微生物：赘生物或组织学培养依据病理损害：呈现赘生物或心内脓肿，组织学活动性心内膜炎临床(ln chun)标准2项主要标准或1项主要标准和3项次要标准或5项次要标准拟诊标准持续有感染性心内膜炎的表现，但尚未达确诊标准,第三十五页，共六十一页。,2023/6/20,系统性红斑狼疮(hn bn ln chun),急性(jxng)风湿热,鉴别(jinbi)诊断,第三十六页，共六十一页。,2023/6/20,治 疗,一、抗微生物药物(yow)治疗原则：早期应用充分用药：杀菌性、大剂量、长疗程46周静脉用药为主病原微生物不明时：急性者针对金葡菌、链球菌、革兰氏阴性杆菌均有效广谱抗生素病原微生物已分离时，据药敏结果可能需要外科介入,第三十七页，共六十一页。,感染性心内膜炎经验(jngyn)治疗,自身瓣膜病变 草绿色链球菌首选：青G+庆大或丁卡过敏:头孢唑啉瓣膜修补术后心内膜炎（PVE）：早期(zoq)（术后2月）表葡、金葡、G-菌、真菌去甲万古与万古磷霉素或利福平静脉注射毒品：沙雷菌、绿脓、金葡、真菌哌拉西林+阿米卡星等头孢他啶或头孢哌酮+阿米卡头孢唑啉 氟康唑,第三十八页，共六十一页。,感染性心内膜炎病原(bngyun)治疗,第三十九页，共六十一页。,感染性心内膜炎病原(bngyun)治疗,为何(wih)需要联合庆大霉素？,第四十页，共六十一页。,感染性心内膜炎病原(bngyun)治疗,第四十一页，共六十一页。,感染性心内膜炎病原(bngyun)治疗,血培养阴性(ynxng)如何治疗？,第四十二页，共六十一页。,其他(qt)病原菌感染（1O30）,巴尔通体-脊椎动物红细胞内的革兰染色(rns)阴性杆菌 占IE 117 猫抓病立克次体 O热性IE厌氧菌HACEK族 嗜血菌属、放线杆菌属、人心杆菌属、埃肯菌属及金格杆菌属其它少见布氏杆菌 军团菌 衣原体,第四十三页，共六十一页。,42.9%的患者抗感染疗程达4周以上（n=12），最长的为12周（n=1）抗感染疗程未满4周的原因包括：转院或出院（25.0%，n=7）死亡（3.6%，n=1）接受(jishu)手术（28.6%，n=8）,治疗(zhlio)抗感染药物治疗,研究(ynji)结果,第四十四页，共六十一页。,（二）外科治疗 人工瓣膜置换术的适应证为：严重瓣膜反流致心力衰竭；真菌性心内膜炎；虽经充分抗生素治疗，血培养持续阳性或反复复发；超声证实赘生物10mm，或赘生物活动度大、不稳定，易导致大动脉栓塞；心肌(xnj)或瓣环脓肿；有需要纠正的先天性心脏病。,第四十五页，共六十一页。,治疗(zhlio)手术治疗,64.3%（n=18）的患者有手术指征 46.4%（n=13）接受(jishu)了手术治疗 无手术死亡病例,研究(ynji)结果,第四十六页，共六十一页。,CASE 2,患者，男性，36岁，浙江衢州人，农民主诉：反复发热4月余 既往史：10余年前曾患急性黄疸型肝炎，6岁时曾患“败血症“，10余年前车祸外伤(wishng)致