2022年医学专题—术中室颤的发生与处理(1).ppt

术中室颤的发生与处理(chl)病例报告2例,山东大学齐鲁医院(yyun)于金贵,第一页，共四十七页。,病例(bngl)1术前一般情况,诊断(zhndun)和病史：男性，41岁，诊断(zhndun)为肝硬化、门脉高压。无高血压、冠心病、糖尿病等病史，饮酒十年（约500ml/d）。体格检查：BP:121/61mmHg,HR:80bpm,体重:81kg。全身皮肤及粘膜轻度黄染，肝脾肋下分别为2cm和6cm。心肺体检及胸透无异常发现。拟行手术：门脉断流及脾切除。,第二页，共四十七页。,病例(bngl)1术前肝功能检查,谷丙转氨酶（ALT）21(0-40)g-谷丙酰基转肽酶（GGT）39（3-50）碱性磷酸酶（AKP）97（15-112）总胆红素(TBIL)32(5.0-21.0)直接胆红素(DBIL)10.5(0-6)间接(jin ji)胆红素(IBIL)21.5(2-15)总胆汁酸（TBA)34(0-15)谷草转氨酶（ASJ）28(0-40)谷氨酸脱氢酶（GLDH）3.2(0.0-7.4),第三页，共四十七页。,总蛋白(dnbi)（TP）61.0（60-85）白蛋白（ALB）37.7（35-55）球蛋白（GLB）23.3(21-33)白/球蛋白比例（A/G）1.62（1.3-2.5）总胆固醇（Cho）5.88（2.8-6）甘油三酯(TG)0.91(0.3-1.7)高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）1.78(0.8-2)低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）3.25(1-3.37),病例(bngl)1术前肾功能等检查,第四页，共四十七页。,葡萄糖(GLU)4.79(3.9-6.1)尿素氮(BUN)5.18(2.3-7.8）肌酐(Cr)76(44-133)胱抑素C(Cys-C)0.99(0.51-1.09)尿酸(UA)400(208-420)乳酸(r sun)脱氢酶(LDH)232(120-230),病例(bngl)1术前肾功能等检查,第五页，共四十七页。,钾(K+)4.28(3.5-5.5)钠(Na+)139(135-155)氯(Cl-)112(96-113)CO2结合力 19.9(18-28)钙(Ca2+)2.13(2.0-2.6)磷(P3-)1.32(0.6-1.6)镁(Mg2+)0.89(0.65-1.10),病例(bngl)1术前血生化检查,第六页，共四十七页。,RBC 2.95 1012/L(4.09-5.74)HGB 110.0g/L(131-172)HCT 31.5%(38.0-50.8)PLT 28.0 109/L(100-300)WBC 1.85 109/L(4-10)NEU 0.96 109/L(2-7)LYM 0.8 109/L(0.8-4),病例(bngl)1术前血常规检查,第七页，共四十七页。,病例(bngl)1术前血常规检查,凝血酶原时间（PT）14.30s(8.8-13.8)凝血酶原标准化比率（PT-INR）1.24(0.8-1.2)活化部分(b fen)凝血活酶时间(APTT)33.70s(26-42)APTT比率(APTT-R)1.16(0.8-1.2)纤维蛋白原（FIB）1.88g/L(2-4)凝血酶时间（TT）18.6s(11-17)凝血酶时间比率（TT-R）1.24(0.8-1.2)D-二聚体（DD-i）0.13mg/ml,第八页，共四十七页。,病例(bngl)1麻醉诱导和维持,体征监护：NBP、ECG、SPO2静脉输液：复方(ffng)林格式液、羟乙基淀粉麻醉诱导：芬太尼0.2mg、咪达唑仑10mg、阿曲库铵50mg麻醉维持：七氟醚吸入生命体征：NBP、HR、SPO2均无剧烈波动手术进程：开腹切脾断胃周围血管断食管下端血管,第九页，共四十七页。,病例(bngl)1术中室颤发生,发生时刻：游离切断食管下端血管时。表现：ECG成室颤波，NBP、SPO2下降。处理：正压纯氧通气，胸外心脏按压，静注肾上腺素1mg、利多卡因100mg后，行电除颤(150J)，未果。继续胸外心脏按压，静注肾上腺素1mg、利多卡因100mg、阿托品1mg、5%碳酸氢钠(tn sun qn n)50ml后，再行电除颤（200J），心律恢复，但维持不住，又室颤。,第十页，共四十七页。,病例(bngl)1术中室颤发生,处理：继续胸外心脏按压，静注肾上腺素1mg、利多卡因100mg、阿托品1mg、多巴胺10mg，再行电除颤（200J），心律恢复并维持(wich)。从室颤发生至心律恢复共约20min。,第十一页，共四十七页。,病例1复跳后表现(bioxin)和处理,后续处理：静滴多巴胺。NBP在140/90mmHg、HR在120bpm左右。继发表现：从气管导管内流出血性液体(yt)，气道压力升高至2527cmHO2。追加处理：气管内吸引；静滴爱倍+多巴胺，静注速尿20mg、地塞米松10mg，静输碳酸氢钠100ml；头部冰帽。桡动脉穿刺置管测血压，查血气。,第十二页，共四十七页。,病例(bngl)1复跳后血气分析,2011年11月18日 11:44:52pH 7.21 HCO3-25.6PCO2 64 HCO3-std 22.1PO2 53 TCO2 27.6Na+144 BEecf-2.3K+5.8 BE(B)-3.1Ca+1.03 SaO2 79Glu 11.0 THbc 109Lac 8.0Hct 35,第十三页，共四十七页。,血压维持不稳，冲击(chngj)输注500ml羟乙基淀粉后血压逐渐平稳（入室后近2个小时输液不到1000ml，尿量约50ml）增加通气量，加5cmH2O PEEP，间断气管内吸引。气管内血性液体量减少，气道阻力降低。查血气示代酸，静输5%碳酸氢钠150ml。快速输注甘露醇250ml。逐渐减低多巴胺的静滴速度以维持血压平稳为准。,病例1复跳后表现(bioxin)和处理,第十四页，共四十七页。,病例(bngl)1复跳后ECG,2011.11.18.12:06:40,第十五页，共四十七页。,2011年11月18日 12:09:49pH 7.21 HCO3-20.8PCO2 52 HCO3-std 19.2PO2 100 TCO2 22.4Na+142 BEecf-7.1K+4.4 BE(B)-7.3Ca+0.99 SaO2 96Glu 10.2 THbc 124Lac 7.2Hct 40,病例1复跳后血气(xuq)分析,第十六页，共四十七页。,2011年11月18日 12:46:21pH 7.25 HCO3-21.5PCO2 49 HCO3-std 20.7PO2 173 TCO2 23.0Na+130 BEecf-5.7K+4.7 BE(B)-5.5Ca+0.91 SaO2 99Glu 9.4 THbc 78Lac 4.7Hct 25,病例(bngl)1复跳后血气分析,第十七页，共四十七页。,病例(bngl)1复跳后处理,进行后续手术操作，完成手术。停用麻醉药物。术后30min病人苏醒，躁动。使用异丙酚、咪达唑仑、吗啡镇静、镇痛、维持机械通气。输血浆(xujing)200ml、红细胞2单位。查血气基本正常，送ICU。,第十八页，共四十七页。,2011年11月18日 15:19:12pH 7.37 HCO3-26.6PCO2 46 HCO3-std 25.8PO2 131 TCO2 28.0Na+141 BEecf 1.3K+4.6 BE(B)1.1Ca+1.17 SaO2 99Glu 7.7 THbc 84Lac 3.1Hct 27,病例1手术(shush)后血气分析,第十九页，共四十七页。,病例1麻醉(mzu)记录,第二十页，共四十七页。,病例1转入(zhun r)ICU后情况,在镇静药维持下继续呼吸支持治疗,静滴小剂量多巴胺维持稳定血压,肺部湿罗音减少,36h后病人各项生命体征稳定，拔除(bch)气管导管，无后遗症。,第二十一页，共四十七页。,2011年11月18日 15:19:12pH 7.37 HCO3-26.6PCO2 46 HCO3-std 25.8PO2 131 TCO2 28.0Na+141 BEecf 1.3K+4.6 BE(B)1.1Ca+1.17 SO2c 99Glu 7.7 THbc 84Lac 3.1Hct 27,病例(bngl)1转入ICU后情况,第二十二页，共四十七页。,病例(bngl)1手术后ECG,第二十三页，共四十七页。,病例(bngl)1室颤原因分析,病人因素心脏(xnzng)因素（无）全身因素（胆红素升高？）（凝血功能异常？）（贫血？低血容量？）（其它？）,第二十四页，共四十七页。,病例1病因(bngyn)分析,手术因素手术创伤(chungshng)应激？神经牵拉？手术刺激心脏？环境因素低体温？,第二十五页，共四十七页。,病例1病因(bngyn)分析,麻醉因素麻醉深度(shnd)不够？容量不足？应激反应调控不佳？吸入麻醉药对心脏的作用？,第二十六页，共四十七页。,病例(bngl)1室颤处理注意事项,有效心脏按压高浓度氧有效通气三联药物，无效时其它药物除颤输出功率（200J200300J 360J）内环境调整(tiozhng)复跳后循环支持,第二十七页，共四十七页。,病例(bngl)1室颤处理后并发症,心脏按压(ny)并发症心脏复跳后急救药物的分布和效应心血管活性药物副作用心衰肺水肿问题肾衰问题,第二十八页，共四十七页。,病例(bngl)2病情经过,病史：男，3岁11个月。因咳嗽2个月、加重(jizhng)伴发热3天入院。查体：T 36.5，P 100bpm，R 23bpm，BW 19kg。双肺呼吸音粗，左肺呼吸音低，有痰鸣音，口唇无紫绀，三凹征（）。胸透：呼气时纵膈向右摆动。诊断：支气管异物待查手术：支气管镜检查,第二十九页，共四十七页。,病例2麻醉(mzu)经过,体征监护：ECG、NBP、SpO2。麻醉诱导：氯胺酮100mg 肌注，咽喉部1%丁卡因表麻，面罩吸入七氟醚至镜检开始(kish)(共吸入15min)。其它用药：长托宁0.2mg、地塞米松3mg、托烷司琼2mg静注。,第三十页，共四十七页。,病例(bngl)2室颤发生,首先镜检左侧支气管，见有较多分泌物，吸出后未见明显异物。退出后经隆突转向(zhunxing)右侧支气管时（操作后第28min），ECG突示室颤血压下降。停止手术，迅速抢救。,第三十一页，共四十七页。,病例2抢救(qingji)过程,面罩加压通气静注利多卡因30mg、肾上腺素0.5mg胸外心脏按压，复律未果气管内插管，机械(jxi)通气静注肾上腺素0.5mg、1.0mg，5%NaHCO3 50ml、地塞米松10mg200J 心外除颤，窦性心律恢复从室颤发生到窦律恢复历时约5min,第三十二页，共四十七页。,病例(bngl)2抢救经过,心律恢复后：血压69/50mmHg，R180bpm，双侧瞳孔直径6mm，对光反射存在。头置冰帽。桡动脉、股静脉穿刺置管测压。查血气电解质示低钾、低钙。补钾,补钙,甘露醇125ml,5%NaHCO3 100ml。多巴胺8mg/kg/min泵入。静注咪达唑仑2mg、阿曲库铵维持机械(jxi)通气。,第三十三页，共四十七页。,2011年11月26日 13:05:22pH 7.38 HCO3-26.6PCO2 45 HCO3-std 25.9PO2 475 TCO2 28.0Na+131 BEecf 1.5K+2.8 BE(B)1.1Ca+0.93 SO2c 100Hct 27 THbc 10.9,病例2抢救(qingji)经过,第三十四页，共四十七页。,病例(bngl)2抢救经过,间断复查血气，各项指标(zhbio)逐渐恢复正常约1.5h后瞳孔直径恢复正常自主呼吸恢复呼吸循环稳定转小儿内科ICU继续治疗,第三十五页，共四十七页。,2011年11月26日 13:40:20pH 7.47 HCO3-29.1PCO2 40 HCO3-std 28.9PO2 120 TCO2 30.3Na+131 BEecf 5.4K+4