2022年医学专题—新病案首页重点解读(1).ppt

卫生部修改病案首页第一次卫生部统一(tngy)、执行 1980年第二次卫生部修改、执行 1992年1月1日 第三次卫生部修改、执行 2001年1月1日第四次卫生部修改、执行 2012年1月1日,第一页，共二十八页。,第二页，共二十八页。,新版、旧版病案首页新增和删除内容序号新版病案首页新增内 旧版病案首页删除内容 1医疗机构 就诊卡号和社会保障卡卡号2组织机构代码(di m)入院诊断3健康卡号 入院号 入院后确诊日期4入院途径 入院诊断出院情5出院诊断疾病编码 医院感染名称6出院诊断入院时病情 乙肝、丙肝、艾滋病抗7损伤中毒外部原因疾病编码 诊断符合情况8病理诊断疾病编码 抢救次数与成功9主诊医师 研究生实习医师10责任护士 特殊检查项目*11病案质量 特殊检查号码12质控医师 护理级别13质控护士 新生儿年龄和新生儿缺陷14质控日期 死亡日期15手术级别 死亡原因16是否有出院31天再住院计划 传染病有无情况17肿瘤分期 肿瘤有无情况18日常生活能力评定量表得分 输血品种情况19住院系列费用 随诊情况20 示教病例情况,第三页，共二十八页。,一、基本(jbn)要求,（一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照卫生部关于修订下发住院病案首页的通知（卫医发2001286号）执行。（二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠(kko)的电子签名。（三）凡栏目中有“”的，应当在“”内填写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容的，填写“-”。如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。（四）疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。目前按照全国统一的ICD-10编码执行。,第四页，共二十八页。,二、部分项目填写(tinxi)说明,“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照医疗机构执业(zh y)许可证登记的机构名称填写。组织机构代码目前按照WS218-2002卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。,第五页，共二十八页。,医疗(ylio)付费方式分为：应当根据患者付费方式在“”内填写相应阿拉伯数字。1.城镇职工基本医疗保险；2.城镇居民基本医疗保险；3.新型农村合作医疗；4.贫困救助；5.商业医疗保险；6.全公费；7.全自费；8.其他社会保险；9.其他。（社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等）,第六页，共二十八页。,（三）健康卡号：暂不填写；入院号在电子病历上自动从医院收费管理系统上自动生成。（四）“第N次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数。（五）病案号：指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码(bin m)。原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号，由病案室编码(bin m)。,第七页，共二十八页。,（六）年龄：指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄。年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写；年龄不足(bz)1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足(bz)1个月的天数，如“2 月”代表患儿实足年龄为2个月又15天。,第八页，共二十八页。,（七）从出生到28天为新生儿期。出生日为第0天。产妇病历(bngl)应当填写“新生儿出生体重”；新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿出生体重”、“新生儿入院体重”。新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量，要求精确到10克；新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量，要求精确到10克。,第九页，共二十八页。,（八）出生地：指患者出生时所在地点。（九）籍贯(jgun)：指患者祖居地或原籍。（十）身份证号：除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住院患者入院时要如实填写18位身份证号。,第十页，共二十八页。,（十一）职业：按照国家(guji)标准个人基本信息分类与代码（GB/T2261.4）要求填写，共13种职业：11.国家(guji)公务员、13.专业技术人员、17.职员、21.企业管理人员、24.工人、27.农民、31.学生、37.现役军人、51.自由职业者、54.个体经营者、70.无业人员、80.退（离）休人员、90.其他。根据患者情况，填写职业名称，如：职员。,第十一页，共二十八页。,（十二）婚姻：指患者在住院(zh yun)时的婚姻状态。可分为：1.未婚；2.已婚；3.丧偶；4.离婚；9.其他。应当根据患者婚姻状态在“”内填写相应阿拉伯数字。,第十二页，共二十八页。,（十三）现住址：指患者来院前近期的常住地址(dzh)，必须精确道门牌号码或自然村。（十四）户口地址：指患者户籍登记所在地址，按患者的身份证或户口簿上的地址填写。（十五）工作单位及地址：指患者在就诊前的工作单位；下岗无单位的填无,第十三页，共二十八页。,（十六）联系人“关系”：指联系人与患者之间的关系，参照家庭关系代码国家标准（GB/T4761）填写：1.配偶，2.子，3.女，4.孙子、孙女或外孙子、外孙女，5.父母，6.祖父母或外祖父母，7.兄、弟、姐、妹，8/9.其他。根据联系人与患者实际关系情况填写，如：孙子。对于非家庭关系人员，统一使用“其他”，并可附加(fji)说明，如：同事。,第十四页，共二十八页。,（十七）入院途径：指患者收治入院治疗的来源，经由本院急诊、门诊诊疗后入院，或经由其他医疗机构诊治后转诊入院，或其他途径入院。（十八）转科科别：如果超过一次以上的转科，用“”转接表示。（十九）实际(shj)住院天数：入院日与出院日只计算一天，例如：2011年6月12日入院，2011年6月15日出院，计住院天数为3天。,第十五页，共二十八页。,（二十）门（急）诊诊断：指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断。（二十一）出院诊断：指患者出院时，临床医师根据患者所做的各项检查、治疗(zhlio)、转归以及门急诊诊断、手术情况、病理诊断等综合分析得出的最终诊断。1.主要诊断：指患者出院过程中对身体健康危害最大，花费医疗资源最多，住院时间最长的疾病诊断。外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病；产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病。2.其他诊断：除主要诊断及医院感染名称（诊断）外的其他诊断，包括并发症和合并症。,第十六页，共二十八页。,（二十二）入院病情：指对患者入院时病情评估情况。将“出院诊断”与入院病情进行比较，按照“出院诊断”在患者入院时是否已具有，分为：1.有；2.临床未确定；3.情况不明；4.无。根据患者具体情况，在每一出院诊断后填写相应的阿拉伯数字。1.有：对应本出院诊断在入院时就已明确。例如，患者因“乳腺癌”入院治疗，入院前已经钼靶、针吸细胞学检查明确诊断为“乳腺癌”，术后经病理(bngl)亦诊断为乳腺癌。2.临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未确定，或入院时该诊断为可疑诊断。例如：患者因“乳腺恶性肿瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺肿物”入院治疗，因缺少病理结果，肿物性质未确定，出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤。3.情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺炎的潜伏期，因患者入院时处于窗口期或潜伏期，故入院时未能考虑此诊断或主观上未能明确此诊断。4.无：在住院期间新发生的，入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目。例如：患者出现围术期心肌梗死。,第十七页，共二十八页。,入院时病情：在相应的格内填题号 1、有（明确诊断的）2、临床未确定（可疑(ky)诊断的）3、情况不明（病因不清的诊断）4、无（入院后并发症、院感诊断、入院后发现的疾病诊断）,第十八页，共二十八页。,（二十三）损伤、中毒的外部原因：指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质(wzh)，如：意外触电、房屋着火、公路上汽车翻车、误服农药。不可以笼统填写车祸、外伤等。应当填写损伤、中毒的标准编码。（二十四）病理诊断：指各种活检、细胞学检查及尸检的诊断，包括术中冰冻的病理结果。病理号：填写病理标本编号。（二十五）药物过敏：指患者在本次住院治疗以及既往就诊过程中，明确的药物过敏史，并填写引发过敏反应的具体药物，如：青霉素。（二十六）死亡患者尸检：指对死亡患者的机体进行剖验，以明确死亡原因。非死亡患者应当在“”内填写“-”。,第十九页，共二十八页。,（二十七）血型：指在本次住院(zh yun)期间进行血型检查明确，或既往病历资料能够明确的患者血型。根据患者实际情况填写相应的阿拉伯数字：1.A；2.B；3.O；4.AB；5.不详；6.未查。如果患者无既往血型资料，本次住院也未进行血型检查，则按照“6.未查”填写。“Rh”根据患者血型检查结果填写。1 阴 2 阳 3 不详 4 未查,第二十页，共二十八页。,（二十八）签名。1.医师签名要能体现三级医师负责制。三级医师指住院医师、主治医师和具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师。在三级医院中，病案首页中“科主任”栏签名可以由病区负责医师代签(di qin)，其他级别的医院必须由科主任亲自签名，如有特殊情况，可以指定主管病区的负责医师代签。2.责任护士：指在已开展责任制护理的科室，负责本患者整体护理的责任护士。3.编码员：指负责病案编目的分类人员。4.质控医师：指对病案终末质量进行检查的医师。5.质控护士：指对病案终末质量进行检查的护士。6.质控日期：由质控医师填写。,第二十一页，共二十八页。,（二十九）手术及操作编码：目前按照全国统一的ICD-9-CM-3编码执行。表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作编码。（三十）手术级别：指按照医疗技术临床应用管理办法(bnf)（卫医政发200918号）要求，建立手术分级管理制度。根据风险性和难易程度不同，手术分为四级，填写相应手术级别对应的阿拉伯数字：,第二十二页，共二十八页。,1.一级手术（代码为1）：指风险较低、过程简单、技术难度 低的普通手术；2.二级手术（代码为2）：指有一定(ydng)风险、过程复杂程度一 般、有一定(ydng)技术难度的手术；3.三级手术（代码为3）：指风险较高、过程较复杂、难度较 大的手术；4.四级手术（代码为4）：指风险高、过程复杂、难度大的重大 手术。,第二十三页，共二十八页。,（三十一）手术及操作名称：指手术及非手术操作（包括诊断及治疗性操作，如介入操作）名称。表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作名称。（三十二）切口愈合等级，按以下(yxi)要求填写 1.0类切口：指经人体自然腔道进行的手术以及经皮腔镜手术，如经胃腹腔镜手术、经脐单孔腹腔镜手术等。2.愈合等级“其他”：指出院时切口未达到拆线时间，切口未拆线或无需拆线，愈合情况尚未明确的状态。（三十三）麻醉方式：指为患者进行手术、操作时使用的麻醉方法，如全麻、局麻、硬膜外麻等。,第二十四页，共二十八页。,第二十五页，共二十八页。,（三十四）离院方式：指患者本次住院出院的方式，填写相应的阿拉伯数字。主要包括：1.医嘱离院（代码为1）：指患者本次治疗结束后，按照医嘱要求出院，回到住地进一步康复等情况。2.医嘱转院（代码为2）：指医疗机构根据诊疗需要，将患者转往相应医疗机构进一步诊治，用于统计“双向转诊”开展情况。如果接收患者的医疗机构明确，需要填写转入医疗机构的名称。3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院（代码为3）：指医疗机构根据患者诊疗情况，将患者转往相应社区卫生服务机构进一步诊疗、康复，用于统计“双向转诊”开展情况。如果接收患者的社区卫生服务机构明确，需要填写社区卫生服务机构/乡镇卫生院名称。4.非医嘱离院（代码为4）：指患者未按照医嘱要求而自动离院，如：患者疾病需要住院治疗，但患者出于个人原因要求出院，此种出院并非由医务人员根据患者病情决定，属于非医嘱离院。5.死亡（代码为5）。指患者在住院期间(qjin)死亡。6.其他（代码为9）：指除上述5种出院去向之外的其他情况。,第二十六页，共二十八页。,（三十五）是否有出院31天内再住院计划：指患者本次住院出院后31天内是否有诊疗需