2022年医学专题—新生儿静脉营养(1).ppt

新生儿静脉(jngmi)营养陈大鹏四川大学华西第二医院,第一页，共四十五页。,静脉营养也叫胃肠道外营养，对长期(chngq)不能经口喂养的患病新生儿和早产儿是提供营养的重要方法，当婴儿患严重先天性胃肠道畸型形成慢性腹泻时应用静脉营养，其死亡率可由40-80%，降至010%，对低出生体重儿经口喂养并同时应用静脉营养可以较快恢复初生体重，而且体重增长曲线与宫内生长曲线相似。,第二页，共四十五页。,一、适应症：1、先天性消化道畸形外科手术治疗前后；2、短肠综合征；3、NEC内科保守治疗患者；4、严重RDS、呼吸机辅助通气而不能鼻饲者；5、顽固性腹泻(fxi)；6、无法从胃肠道喂养的极低出生体重儿及早产儿；7、严重营养不良者。,第三页，共四十五页。,二、禁忌症：1、患严重败血症、NEC等症新生儿在应用抗生素使病情稳定(wndng)之前不用；2、代谢性酸中毒必须在纠正后才能用；3、循环衰竭、肝肾功能不全、BUN在36mg/dl以上；4、严重缺氧，血胆红素在170200mol/L(1012mg/dl)以上者，不用中性脂肪。5高脂血症，血小板减少,不用中性脂肪。,第四页，共四十五页。,三、方法：（一）根据输液途径(tjng)1、中心静脉：从头皮或颈部静脉穿刺,经颈内外或锁骨下静脉送入上腔静脉。操作复杂，并发症多，用于高浓度葡萄糖输入。PICC的全称:(peripherally Inserted Central Catheter)外周静脉置入中心静脉导管 2、周围静脉：操作简单，并发症少，可维持较长时间静脉营养，适于低渗负荷的营养液。,第五页，共四十五页。,第六页，共四十五页。,第七页，共四十五页。,第八页，共四十五页。,第九页，共四十五页。,第十页，共四十五页。,第十一页，共四十五页。,第十二页，共四十五页。,第十三页，共四十五页。,(二)根据营养量可分为1、全静脉营养（TPN Total parenteral nutrition）：所有营养物质均从静脉输入。适用(shyng)于严重胃肠道畸形、NEC、顽固腹泻等，VLBW儿，胃肠功能不成熟，特别是有RDS者，不能耐受肠道内喂养，开始需全胃肠道外喂养。2、部分静脉营养（PPN）：部分经口喂养，不足部分从静脉给入。生后能口服者尽量口服喂养，因可刺激胃肠激素释放，促进早产儿胃肠功能的成熟。,第十四页，共四十五页。,四、静脉营养液的成份1、液体的需要量：依胎龄、日龄、体重而异。新生儿正常情况下消耗的体液包括不显性失水和从尿液及粪便中排泄的液体。不显性失水受新生儿成熟程度、呼吸次数、环境湿度、啼哭(tk)和活动度（增加30%）、光疗或在辐射保温台（增加80%-100%）等因素影响。,第十五页，共四十五页。,新生儿和早产儿基础代谢时水维持量（ml/kg.d）出生时体重(tzhng)2500g不显性失水 2550 1535 2030 尿 4080 50100 2560 粪 05 510 510 总量 60140 70150 50120光疗增加 20 20 20,第十六页，共四十五页。,不同(b tn)体重新生儿液体需要量（ml/kg.d）体重 10001499g 15002499g 2500g1天 6080 5060 40502天 80100 6080 50703-7天 100120 80100 70902-4周 120180 100150 100150,第十七页，共四十五页。,2、热卡：分基础需要及生长两部分。环境温度对能量消耗影响较大,稍低于中性温度即可增加78 cal/kg.d。静脉(jngmi)营养短期应用5060cal/kg.d即可，如需1周以上静脉(jngmi)营养应提供生长发育所需热卡，如需每天增长15g/kg，则需100120 cal/kg.d。,第十八页，共四十五页。,早产儿TPN每日90 cal/kg，相当于经口喂养的120 kcal/kg，接受(jishu)50 kcal/kg.d非蛋白热卡（NPC）及2.5g/kg.d蛋白即可保持正氮平衡。如NPC70 cal/kg.d，蛋白2.73.5 g/kg.d，早产儿生长可达宫内生长速度。,第十九页，共四十五页。,早产儿热卡需要 项 目 cal/kg.d基础代谢 47活动(hu dng)4寒冷刺激 10 粪便丢失(摄入的10%)15生长 50 总计 126,第二十页，共四十五页。,3、氨基酸的需要：目的是达到正氮平衡。早产儿由于缺乏(quf)几种蛋白质水解酶故除成人的8种必需氨基酸外，组氨酸、胱氨酸、酪氨酸、牛磺酸也为早产儿所必需。,第二十一页，共四十五页。,氨基酸的应用开始：0.51g/kg.d增加：0.5-1g/kg.d最大量：2.53g/kg.d终浓度2%2.5%氨基酸液，1%氨基酸溶液(rngy)的渗透压为100mosm/L,每克氨基酸提供4cal热量。蛋白量高于3g/kg.d可致氮质血症、高氨基酸血症、增加胆汁淤积性黄疸的发生率和降低智商。,第二十二页，共四十五页。,4、碳水化合物的需要量：葡萄糖最理想，主要提供热能，节省(jishng)氮消耗，周围静脉营养常用512%葡萄糖液，13%刺激血管可发生静脉炎。足月儿输糖速度7-8mg/kg.min 1214mg/kg.min。早产儿从6mg/kg.min12mg/kg.min，维持血糖150mg/dl时可导致糖尿，渗透性利尿，及血渗透压过高。1000克早产儿头三天用5%葡萄糖，渐增至10%。,第二十三页，共四十五页。,对孕周27周，体重低于1000克者，第一天仅补葡萄糖，第二天才补氨基酸，可引起高血糖、高血钾等代谢紊乱。因其如不供应小量氨基酸则可发生糖不耐受及钾代谢失衡，所以近期提倡(tchng)早用。对于肺功能较差的早产儿，大量输注葡萄糖由于代谢产生的CO2排出增加会加重肺负担。,第二十四页，共四十五页。,5、脂肪需要：脂肪乳剂：热量高而渗透压不高。即可满足热卡需要又可降低(jingd)所需葡萄糖的浓度，且提供必需脂肪酸，可防止体重不增和生长迟缓，治疗脂肪酸缺乏症。,第二十五页，共四十五页。,常用的脂肪乳剂：脂肪酸均为长链不饱合脂酸。10%和20%Intralipid（英脱利匹特），用甘油配制成等渗液。所含甘油三脂分别为10g及20g/dl，磷脂(ln zh)及甘油量相同。热卡：10%脂肪乳剂1.1cal/1ml 20%脂肪乳剂2kcal/1ml。,第二十六页，共四十五页。,两种制剂的区别：早产儿对20%Intralipid清除率高于10%的Intralipid；两种制剂均含相同类型和数量(shling)的磷脂，而其甘油三脂含量不同，10%Intralipid含磷脂相对高；10%Intralipid中磷脂数量(shling)及物理性质均超过早产儿对循环中多余卵磷脂的清除能力，故早产儿宜选用20%的Intralipid。,第二十七页，共四十五页。,用法：开始时用0.51g/kg，每天增加0.51g/kg，直至3g/kg.d，可单独静滴，也可与糖及氨基酸溶液一起(yq)24小时平均连续输入。,第二十八页，共四十五页。,新型脂肪乳剂的进展：正在研制一种热卡足够，清除较快而不在体内积累和对免疫功能无不良影响的脂肪乳剂。1972年即有人提出含中链甘油三脂（MCT）的脂肪乳剂，传统使用(shyng)的脂肪乳剂含长链甘油三脂（LTC），由于二者各有所长和所短，故近年来临床感兴趣的是MCT/LCT等量混合的脂肪乳剂。,第二十九页，共四十五页。,LCT：含12个以上的碳原子，其代谢要在线粒体外活化为脂肪酰辅酶A，经肉毒碱（Carnitine）的转运，才能通过线粒体膜，然后被氧化，其氧化速率和血浆清除较慢。LCT有45%转化为CO2，在网状内皮系统有LCT的滞留，从而影响(yngxing)其吞噬功能（微生物，异物，炎症介质片段，脂粒）和抗感染能力。,第三十页，共四十五页。,MCT：含612个碳原子，活化为脂肪酰辅酶A后，不需肉毒碱的帮助，直接进入线粒体，氧化(ynghu)快，清除彻底，90%转化为CO2，维持机体的正氮平衡，对肝功能亦未见损害，网状内皮系统无MCT滞留，对其吞噬功能无影响，对NK细胞和LAK细胞的活性和IL2的含量有良好的影响，对抗感染能力有较好促进。,第三十一页，共四十五页。,含MCT脂肪酸的碳链短，因竞争白蛋白上胆红素位点的亲和力与碳链长度(chngd)成正比，故MCT与该位点的亲和力较低，为之可以在黄疸的新生儿使用。缺点：不含必需脂肪酸，故必须与含LCT的脂肪剂等量混合应用。剂量偏大或滴注速度偏快时，可出现低血压，呕吐，甚至意识丧失，EEG异常等，化验可有血酮体和乳酸升高，估计此类物质乃中枢毒性之原因。,第三十二页，共四十五页。,三大营养物质的分配：碳水化合物 4045%脂肪 4050%蛋白质 15%蛋白质浓度在营养液中应该3%，难以耐受,可引起血栓性静脉炎。少量肝素：增加脂肪水解,降低血栓形成及减少局部致病感染(gnrn)，用量为1mg肝素/5g脂质。由于Ca和P按推荐量配制会出现沉淀，故PN中所给量不够推荐量，因生后RBC破坏可提供铁1mg/kg.d，故铁不能按胎儿增长速度给予。长期应用静脉营养会出现缺锌、缺铜等。,第三十三页，共四十五页。,6、无机盐及微量元素:由于Ca和P按推荐量配制会出现沉淀，故PN中所给量不够推荐量，因生后RBC破坏可提供铁1mg/kg.d，故铁不能按胎儿增长速度给予。长期应用静脉营养会出现缺锌、缺铜等。微量元素对保持酶和一些激素的生理(shngl)活性是必需的。如不补充约4周后出现微量元素缺乏的症状。目前常用的制剂为派达益儿（Ped-el）,用于新生儿和婴儿，含锰、镁、铁、锌、铜、碘等，用量为4ml/kg.d。安达美：用于儿童和成人，10ml/d，体重10kg者1ml/kg.d。,第三十四页，共四十五页。,7、维生素：是人体代谢重要的辅酶，TPN时2周不供给维生素可出现维生素缺乏的生化改变。根据我国营养学会及美国医学会营养小组建议，TPN时要补充13种维生素，4种脂溶性（A、D、E、K）及9种水溶性维生素（B1、B2、B3、B12、C、烟酸、叶酸、泛酸(fn sun)和生物素）。目前还没有提供所有所需维生素的制剂。维生素在TPN中用量新生儿与儿童相近，常用的为水乐维他（水溶性维生素）和维他利匹特（脂溶性维生素）各为1ml/kg.d。,第三十五页，共四十五页。,静脉营养(yngyng)的组成 成分需要量（kg.d）氨基酸2.5g 葡萄糖15-20g(末稍)20-40g(中心)脂肪乳 0.5-3.0g(末稍)0.5-1g(中心)Na 3-4mEq K 2-3mEq Cl 2-4mEq Mg 0.25mEq P 0.7-3mEq Ca 1-4mEq Zn 100mg(末稍)300(中心)Cu 20g 多种维生素 1ml 水 120-150ml 总容量 160-200,第三十六页，共四十五页。,五、静脉营养液的配制脂肪乳剂与其他营养液成分分开；制成全营养混合液。配制方式：在超净工作台严格无菌操作，将磷制剂加入氨基酸液中，电解质、微量元素、肝素等加入葡萄糖液中，各类维生素加入脂肪乳剂中。上述三组混合液中，先将氨基酸液与葡萄糖液混合，最后将脂肪乳剂参入，操作中边混边摇，使溶液充分混合。混合液24小时(xiosh)内输入无不良反应。,第三十七页，共四十五页。,监护：(1)测身高、体重、头围、皮下脂肪(zhfng)厚度，估计生长发育。(2)血糖、酸碱平衡、电解质、BUN在开始阶段，葡萄糖、氨基酸及中性脂肪(zhfng)未达足量以前每天测一次，达全量代谢稳定后每周查12次，钙、镁、磷、胆红素、肝功、白蛋白、甘油三脂每周查一次。,第三十八页，共四十五页。,七、静脉营养的并发症：以中心静脉营养为甚，分三类。（1）操作技术所致：主要是损伤和栓塞，如气胸、血胸、外渗。用肝素可使栓塞发生率下降。液体(yt)渗出造成皮下钙沉着，局部坏死和溃疡等。（2）感染：主要是用中心静脉导管的病人。合并感染率15%左右。用肝素还可减少导管引起的感染。,第三十九页，共四十五页