2022年医学专题—新生儿用药特点(1).ppt

新生儿及儿童(r tng)用药,第一(dy)临床医学院新生儿科 王 莉,第一页，共七十六页。,教学目的 通过学习新生儿药代动力学特点及新生儿对药物(yow)反应特点，熟悉新生儿临床用药的特有反应及常见疾病的合理用药。,第二页，共七十六页。,教学要求 1、掌握新生儿药代动力学特点。2、熟悉新生儿用药的特有反应。3、熟悉新生儿常见疾病的合理用药。4、了解(lioji)新生儿对药物反应特点。,第三页，共七十六页。,复习：小儿(xio r)年龄分期胎儿期新生儿期：从出生28天内婴儿期幼儿期学龄前期学龄期青春期,儿童(r tng)：14周岁的小儿,第四页，共七十六页。,第1节 新生儿及儿童发育不同阶段的用药(yn yo)特点,第五页，共七十六页。,一、新生儿用药特点(tdin)生活环境宫内到宫外 巨大转变 生活方式,呼吸建立，循环改变(gibin)，消化 启动,第六页，共七十六页。,生命(shngmng)有不能承受之重,合理 安全(nqun)用药,第七页，共七十六页。,新生儿-成人的缩影?发育(fy)变化的个体!,第八页，共七十六页。,脏器功能发育(fy)不全，酶系统发育(fy)尚未成熟，药物代谢及排泄速度慢。随出生体重、胎龄及生后日龄的改变，药物代谢及排泄速度变化很大。,第九页，共七十六页。,剂量、给药间隔、途径 成熟程度 病情 只按体重大小给药是不全面的，更不是简单地将新生儿当作成人(chng rn)按比例的缩小物来用药。,第十页，共七十六页。,用药如用兵(yng bng)！新生儿药物毒性反应的发生率为24%；儿童及成人的发生率为6%17%。NICU中，约有30%的新生儿 遭致1种或1种以上的药物不良反应，其中14.7%是致命的。,第十一页，共七十六页。,同一药物体内过程新生儿与年长儿 差异大 吸收能力 组织分布 药物代谢 血脑屏障不完善(wnshn)药物作用的发挥,新生儿药动学特点(tdin),第十二页，共七十六页。,、药物的吸收(xshu)药物经用药部位进入血液循环的转运过程。取决于药物理化性质、机体状况、给药途径。经胃肠道给药新生儿胃酸低，偏碱性出生：pH约为13；生后10天为68；后渐降。,第十三页，共七十六页。,故对不耐酸的口服青霉素类吸收完全，生物利用度高，血药浓度较成人高。胃排空时间延长，可达68h，主要由胃吸收的内酰胺类抗生素吸收良好，但红霉素高峰(gofng)出现晚。,第十四页，共七十六页。,肠管长度约4m，肠壁薄，血运丰富，相对吸收面积增大，药物吸收增加。（安定、地高辛同成人；氯霉素口服因肠蠕动不规律吸收慢）直肠(zhchng)给药简便易行、避免呕吐 给 药 安 全,第十五页，共七十六页。,胃肠道外给药皮下或肌肉注射 新生儿肌肉组织(j ru z zh)和皮下脂肪少，局部血流灌注不足，注射容量极有限，增加容量或浓度均可以损害临近组织，局部滞留形成硬结，故不适用。避免长期肌注给药,第十六页，共七十六页。,静脉给药 危重病儿给药途径 途径：头皮(tup)或四肢静脉，少用脐血管。方法：直接静脉推注，入莫非滴管，稀释后缓慢或快速输入 血栓性静脉炎,首选(shu xun)的给药途径,第十七页，共七十六页。,.其他(qt)途径,鞘内注射：难以透过血脑屏障的药物：脑膜白血病、结脑、化脑、皮肤用药：角质层薄、粘膜娇嫩(jio nen)吸收快、吸收率高 中毒、机体损害。,第十八页，共七十六页。,2、药物分布早期取决于组织、器官血流量 最终分布：组织大小、脂肪含量、体液的pH、药物的脂溶性，与血浆蛋白(dnbi)结合率、生物屏障,第十九页，共七十六页。,(1)体液及细胞(xbo)外液容量大 足月儿75%水 早产儿85%的水；细胞外液占45%,故水溶性内酰胺类、氨基糖苷类药物的分布容积增大，细胞外液浓度下降，降低了水溶性药物的血药峰浓度，减弱了药物最大效应。按体重计算，则需要较大剂量。,第二十页，共七十六页。,新生儿脂肪含量低,尤其早产儿仅占体重的1%3%,足月儿占12%15%,因此脂溶性药物分布容积较小，血中游离(yul)药物浓度升高，易中毒。如安定。新生儿脑富含脂质，血脑屏障发育不完善，脂溶性药物易入脑 吗啡，苯巴比妥 发生神经系统不良反应磺胺类、呋塞米、庆大霉素等与胆红素竞争结合白蛋白，使游离胆红素易透过血脑屏障引起胆红素脑病。,第二十一页，共七十六页。,(2)药物(yow)与血浆蛋白结合率低：新生儿血浆蛋白浓度较成人低，蛋白与药物的结合率低，游离药物浓度过高，易引起不良反应。,第二十二页，共七十六页。,如：苯巴比妥蛋白结合率为35%40%，成人(chng rn)为60%苯妥英钠 游离型占11%，成人为6%7%药理作用增强，易中毒，应适当减少剂量胆红素与磺胺，水扬酸，VitK3竞争结合白蛋白，药物的游离型浓度增加，出现毒性；另造成胆红素脑病,第二十三页，共七十六页。,(3)血脑屏障发育差 有利于治疗：药物与血浆蛋白不结合的部分(b fen)进入 引起疾病：胆红素脑病（置换蛋白结合位点上的 胆红素）,第二十四页，共七十六页。,三、药物的代谢(dixi)肝脏，肝大小，酶系统 新生儿肝相对大 约占体重的4%，有利,第二十五页，共七十六页。,酶系统不完善 相反应酶 P450 活性在出生1周后达成(dchng)人水平相反应酶 需较长时间才适应有些药物(磺胺类)代谢靠乙酰化反应，但此反应酶活性需生后4周达成人水平，磺胺类药物游离型浓度较成人高 葡萄糖醛酸转移酶活性仅及成人的12%，2月时达正常,第二十六页，共七十六页。,葡萄糖醛酸化不足，药物增加与硫酸、甘氨酸结合 代谢产物与成人不同Ex 茶碱 早产儿 咖啡因 成人 儿童 3甲基黄嘌呤及其尿酸衍化物葡萄糖醛酸结合力 2月龄始正常 药物代谢清除(qngch)减慢，易蓄积中毒,第二十七页，共七十六页。,新生儿氯霉素与葡萄糖醛酸结合少，成人口服氯霉素后90%在24小时内排出,而新生儿仅50%在24小时内排出 灰婴综合症（厌食、呕吐、腹胀、呼吸困难、肌肉松弛、进而循环衰竭(shuiji)，全身呈灰白色）给药间隔延长,第二十八页，共七十六页。,新生儿硫酸结合(jih)能力好，起补偿作用（eg.对乙酰氨基酚在成人与葡萄糖醛酸结合，在新生儿可与硫酸结合排泄）,第二十九页，共七十六页。,4、药物的排泄肾 新生儿肾结构未发育完全，肾小球数量少，GFR为成人的30%，肾血流量仅为成人的40%，主要经肾以原型(yunxng)排泄的药物清除得慢 如青霉素、氨基糖甙类、氯霉素，血药浓度过高日龄越小，WB越低，T1/2越长,第三十页，共七十六页。,(二)新生儿药效学特点1、对药物有超敏反应 吗啡 呼吸抑制 洋地黄 中毒(zhng d)过量水杨酸 酸中毒 氯霉素 麻痹性肠梗阻 糖皮质激素 胰腺炎,第三十一页，共七十六页。,新生儿呼吸、心率快，耗氧量大，体温不稳定，都会影响(yngxing)药物的作用,第三十二页，共七十六页。,(三)新生儿常见疾病的合理(hl)用药 1、新生儿窒息定义：出生后无自主呼吸或呼吸抑制而导致低氧血症、高 碳酸血症和代谢性酸中毒。正常新生儿出生时，2秒钟叹息，5秒钟后啼哭，10秒钟建立有效的呼吸，皮肤开始转红。本质：缺氧发生率 国外 5-6%，国内4.78.9%,第三十三页，共七十六页。,ABCDE方案(fng n),(Air way)尽量吸净呼吸道粘液(zhn y)(Breathing)建立呼吸，增加通气(Circulation)维持正常循环，保证足够心搏出量(Drug)药物治疗(Evaluation)评价A 是根本，B 是关键,第三十四页，共七十六页。,Drug治疗(zhlio)肾上腺素,指 征100%氧充分正压人工呼吸、同时胸外按压30秒后，心率仍60次分 剂量(jling)及方式0.10.3ml/kg(1:10000)，脐静脉导管内注入 0.51ml/kg,气管导管内注入 5分钟后可重复一次,第三十五页，共七十六页。,扩容(ku rn)剂,指 征给药30秒后，HR 100 次/分，血容量(rngling)不足剂 量全血、血浆、5%白蛋白或生理盐水10ml/kg，10分钟以上静脉输注,第三十六页，共七十六页。,碳酸氢钠 稀释 通气(tng q)改善,指 征经处理效果不明显(mngxin)时，确定有代谢性酸中毒剂 量5%碳酸氢钠35ml/kg加等量5%葡糖液，缓慢静脉推注,第三十七页，共七十六页。,必要时预防(yfng)感染 抗生素,第三十八页，共七十六页。,2、新生儿惊厥 新生儿常见危重症状。病因：颅脑病变 代谢障碍(zhng i)感染 遗传性疾病,第三十九页，共七十六页。,止惊药物 首选苯巴比妥，20mg/kg，维持量：3-5mg/kg/d，q12h，负荷量后12-24h给予。不良反应：呼吸抑 制，低血压 其次安定(ndng)：、水合氯醛 其次安定：0.3mg/kg IV 不良反应；呼吸抑制、低 血压、尿潴留 水合氯醛,第四十页，共七十六页。,二、新生儿惊厥(jngju)对因治疗低血钙、低血糖、低血镁、VitB6依赖等10%Ca-GS：2ml/kgMgSO4：0.2ml/kg（25%）VitB6：50-100mg IV,对症(du zhng)处理,第四十一页，共七十六页。,三、新生儿败血症定义：致病菌进入新生儿血液循环内并生长繁殖而造成全身各系统中毒(zhng d)表现。致病菌：细菌学检查1.细菌培养 血培养、胃液及外耳道分泌物培养、涂片革兰染色找多核细胞和胞内细菌、尿培养、脑脊液、感染的脐部、浆膜腔液以及所有拔除的导管头均应送培养。2.病原菌抗原及检测,第四十二页，共七十六页。,非特异性检查(1)白细胞()计数:出生12以后采血结果较为可靠。减少(25109/;3者20109/)。(2)白细胞分类:杆状核细胞/中性粒细胞(/)0.16。(3)反应蛋白():为急相蛋白中较为普遍开展且比较灵敏的项目,炎症(ynzhng)发生68后即可升高,8/(末梢血方法)。(4)血小板100109/。(5)微量血沉15/1。,第四十三页，共七十六页。,(一)抗菌药物应用1.一般原则:(1)临床诊断败血症,在使用抗生素前收集各种标本,不需等待细菌学检查结果,即应及时使用抗生素。(2)根据病原菌可能来源初步判断病原菌种,病原菌未明确(mngqu)前可选择既针对革兰阳性(+)菌又针对革兰阴性(-)菌的抗生素,可先用两种抗生素,但应掌握不同地区、不同时期有不同优势致病菌及耐药谱,经验性地选用抗生素。(3)一旦有药敏结果,应作相应调整,尽量选用一种针对性强的抗生素;如临床疗效好,虽药敏结果不敏感,亦可暂不换药。(4)一般采用静脉注射,疗程1014。合并及-菌所致化脓性脑膜炎(简称化脑)者,疗程1421,第四十四页，共七十六页。,2.主要针对+菌的抗生素:(1)青霉素与青霉素类:如为链球菌属(包括、肺炎链球菌、组链球菌如粪链球菌等)感染,首选青霉素。对葡萄球菌属包括金黄色葡萄球菌和,青霉素普遍耐药,宜用耐酶青霉素如苯唑西林、氯唑西林(邻氯青霉素)等。(2)第一、二代头孢菌素:头孢唑啉为第一代头孢中较好的品种,主要针对+菌,对-菌有部分作用,但不易进入脑脊液;头孢拉定对+和-球菌作用好,对-杆菌作用较弱。第二代中常用(chn yn)头孢呋辛,对+菌比第一代稍弱,但对-及 内酰胺酶稳定性强,故对-菌更有效。(3)万古霉素:作为二线抗+菌抗生素,主要针对耐甲氧西林葡萄球菌()。,第四十五页，共七十六页。,3.主要针对-菌的抗生素:(1)第三代头孢菌素:优点是对肠道杆菌最低抑菌浓度低,极易进入脑脊液,常用于-菌引起的败血症和化脑,但不宜经验性地单用该类抗生素,因为对金葡菌、李斯特杆菌作用较弱,对肠球菌完全耐药。常用:头孢噻肟、头孢哌酮(不易进入脑脊液)、头孢他啶(常用于绿脓杆菌(l nn n jn)败血症并发的化脑)、头孢曲松(可作为化脑的首选抗生素,但新生儿黄疸时慎用)。(2)哌拉西林:对-菌及均敏感,易进入脑脊液。,第四十六页，共七十六页。,(3)氨苄西林:虽为广谱青霉素,但因对大肠埃希菌耐药率太高,建