2022年医学专题—新版颅内压增高1病例(1).ppt

,汕头大学医学院第一(dy)附属医院神经外科 庄明华,第一页，共六十八页。,颅内压增高(znggo),颅内压增高Intracranial HypertentionRaised intracranial pressure神经外科各种疾患所面对的共同问题;需要及时诊断(zhndun)和处理、解除病因治疗；后果：引起脑疝导致患者迅速死亡。,第二页，共六十八页。,颅内压增高(znggo),病例摘要女性24岁，未婚，干部，入院日期：2010,7,11下午时急症入院主诉家属代诉：头部摔伤后一天，伴有神志不清，呕吐。现病史入院前一天上午10点不慎从行驶中的三轮摩托车上摔下，受伤机制不详，当即昏迷(hnm)，未呕，无抽搐。小时后送至本院。体查患者神志浅昏迷，瞳孔等大，光反应好，其他检查无特殊，留急症室观察。,第三页，共六十八页。,颅内压增高(znggo),伤后小时许，患者出现呻吟、烦躁、间呼头痛，且伴有呕吐多次，呕吐物为胃内容物。下午时行头部检查，报告为“弥漫性脑肿胀(zhngzhng)、左枕骨骨折”，于次日下午时收入病房。,第四页，共六十八页。,颅内压增高(znggo),既往史及家族史：无特殊有关病史。一般体查：、均正常。重病容，躁动不安。左后枕部可扪及cm大小的头皮血肿，面部有多处软组织擦伤。心肺与腹部无异常，脊柱与四肢正常。耳、鼻无血液及其他液体流出。神经系统检查：神志朦胧(mn ln)、躁动，检查不合作。格拉斯哥昏迷分级（）：1分（睁眼、语言、运动）。瞳孔等大，:3mm，光反应灵敏，其他神经系统检查无异常。四肢活动对称有力。四肢对痛刺激感觉灵敏，深浅反射存在，未引出病理征。,第五页，共六十八页。,颅内压增高(znggo),特殊检查：X线头颅平片、颈椎平片无异常发现。扫描（平扫）：各层未见明显异常密度区，脑室系统缩小并消失，中线结构无移位，环池、四叠体池缩小并消失。左枕部颅外软组织明显肿胀，左侧枕骨有一条低密度骨折影。实验室检查：周围血象(xuxing)：b 11g,WBC1310/L,血清钾、钠、氯 等电解质测定正常。动脉血气测定：PH 7.44,PO2 10kPa(75.1mmHg),PCO2 5kPa(35.6mmHg),HCO323.4mmol/L。,第六页，共六十八页。,颅内压增高(znggo),治疗经过：经急症室急救处理，保持呼吸道通畅，适当镇静，并做好术前准备工作，密切观察病情变化，曾分次给予20%甘露醇125ml，共次静脉滴注。入院当日（月日）下午时在局麻加冬眠下施行颅内压监护术，以快速手摇颅锥于右前额钻孔，穿刺右侧脑室(nosh)前角，行持续性颅内压监测。发现颅内压很高，初压达到.6kPa(44-65mmHg),随即快速静滴20%甘露醇250ml,半小时后颅内压下降,随后颅内压波动在3-4kPa(22-30mmHg)之间。晚上九点，颅内压又升高至6kPa（44mmHg），再次快速静滴20%甘露醇125ml，颅内压再次下降。,第七页，共六十八页。,颅内压增高(znggo),夜间12点及凌晨4点又出现颅内压高达4.6-6kPa(37-44mmHg),均快速静滴20%甘露醇125ml,使颅内压下降至3.8-4kPa(26-30mmHg)之间,12日上午8时半颅内压又复上升(shngshng)至4-6kPa(3044mmHg)，继续用20甘露醇125m1静脉滴注，维持颅内压在2.8kPa(20mmHg)左右，药物滴速随颅内压水平调节，一般滴速为80滴分钟即可维持颅压在正常范围。晚上9时停药后，颅内压又上升，压力水平一般在3-3.8kPa(22-29mmHg)之间，仍用20甘露醇125m1静滴，每8小时重复一次，共3日。,第八页，共六十八页。,颅内压增高(znggo),伤后的第5日，颅内压基本趋向正常。经继续观察颅内压正常24小时后，即伤后第6日停止颅内压监护。本例入院后伴有明显烦躁不安，曾给予冬眠I号半量肌注，每8小时一次，共4日。在治疗期间，每日补液约2000-2500ml。每日静脉给予地塞米松10-20mg，共一周(y zhu)。其他处理包括抗感染、止血药物及促神经细胞代谢药物等的应用,第九页，共六十八页。,颅内压增高(znggo),本例于伤后第10天再次CT扫描，发现脑室系统恢复正常，但在右侧(yu c)颞叶与额叶可见低密度区，CT值23-26Hu，边界不清。经上述综合处理后，患者逐渐恢复。伤后第一周时，意识恢复，但伴有精神症状，经给予氯丙嗪等药物后，精神症状消失，于2010年7月29日痊愈出院。,第十页，共六十八页。,颅内压增高(znggo),剖析分析判断一、诊断方面 本例有明确的头部外伤史，从行驶的摩托车上摔下，伤后有昏迷并伴有呕吐。体查发现左侧枕部有头皮血肿。根据伤后立即发生昏迷并已持续数小时不醒，伴有躁动，头痛，呕吐。因此初诊为脑挫伤，但应警惕颅内血肿的可能。经CT扫描(somio)未发现颅内血肿，但脑室系统、环池、四叠体池均变小，中线结构无移位等弥漫性脑肿胀的征象。入院后给予颅内压监护。发现颅内压增高。因此确诊患者在脑挫伤的基础上伴有弥漫性脑肿胀，又根据第一次CT扫描检查(伤后7小时)发现脑室脑池系统受压且各层均未见异常密度区，推测当时出现脑肿胀的原因，以脑血管扩张的可,第十一页，共六十八页。,颅内压增高(znggo),能性大。一般认为脑血管扩张CT值多为等密度或高密度，而脑水肿则低密度。本例在伤后第10天CT复查，结果发现仅在右侧额叶与颞叶有边界不清的低密度区，揭示尚有残余的脑水肿，这可能是因为患者(hunzh)受伤当时左枕部着地而发生右侧额叶与颞叶更为严重的对冲性脑挫伤与水肿，以致伤后10日该区仍有水肿的征象。此外，颅骨平片未发现骨折可能因骨折线斜行，由于骨片相重叠而未被发现。,第十二页，共六十八页。,颅内压增高(znggo),二、治疗(zhlio)方面 本例确诊为脑挫伤伴有弥漫性脑肿胀，采用非手术治疗与颅内压监护。其治疗措施主要有：一般处理：包括常规急救处理，如确保呼吸道通畅等，在护理过程中避免引起颅内压进一步增高的各种原因，如保持适当的体位，控制躁动，防止体温升高等。通过颅内压监护，了解颅内压变化，与及时采用抗颅内高压的治疗(适当控制入水量与药物治疗)。,第十三页，共六十八页。,颅内压增高(znggo),对症与支持疗法，应用止血剂与预防感染等综合措施 在治疗过程中密切观察病情，定时记录意识(y sh)、瞳孔、脉搏、呼吸、血压和体温的变化，并作好随时开颅手术的准备；以便对可能发生的迟发性颅内血肿，及时进行手术治疗。,第十四页，共六十八页。,颅内压增高(znggo),第十五页，共六十八页。,颅内压增高(znggo),监测颅内压的意义1.术前为临床治疗提供依据持续监测，病理分析价值高，判定手术时机;正确的指导脱水剂的应用甘露醇。2.术中使用颅内压监护,利于颅脑创伤病早期鉴别,指导临床正确采取治疗方法,20mmHg时,应给与高度重视,及时采取更加积极、综合、广泛的治疗方法。3.术后使用可以预防出血以及(yj)脑水肿的大面积发生,第十六页，共六十八页。,颅内压增高(znggo),4.评价预后 ICP 25mmHg（3.3KPa）重残率增高 ICP 40mmHg(5.3KPa)重残率及病死率增高 ICP 60mmHg(7.9KPa)等于死亡5.ICP监测并发症的预防 出血(ch xi)感染,第十七页，共六十八页。,颅内压增高(znggo),系统讨论 一、临床问题 脑外伤后弥漫性肿胀的定义至今无统一意见(y jin)。yoshino等提出脑肿胀可包括脑血管扩张或脑水肿或二者并存。由于二者均可导致脑组织广泛性肿大与容积增加。如果说弥漫性脑肿胀仅指广泛性脑血管扩张或只是指弥漫性脑水肿，则更易导致混淆。这可能正是文献在诊断方面出现混乱而未能统一的原因。,第十八页，共六十八页。,颅内压增高(znggo),(一)颅内压定义 颅腔容纳着脑组织、脑脊液、血液三种内容物，当儿童颅缝闭合后或成人，颅腔容积是固定(gdng)不变的，约1400-1500ml，颅腔内容物使颅内保持一定压力，就是颅内压。,颅 内 压（intracranial pressure，ICP）,侧卧(c w)，腰椎穿刺,正常压力范围：成人为80/180mmH2O(6/13.5mmHg);儿童为50/100mmH2O(3.7/7.4mmHg)。,颅内压增高：200mmH2O(15mmHg)。,第十九页，共六十八页。,颅内压增高(znggo),(二)分类 Ito等根据CT所见脑受压程度的不同将弥漫性脑肿胀分为三度：轻度：脑室脑池变窄；中度：除脑室脑池变窄外，外侧裂和皮层脑回消失；重度：同中度外，中脑周围的脑池消失。(三)临床表现 脑肿胀本身(bnshn)没有特征性的症状及体征。临床表现主要取决于原发性脑损伤与所产生的颅内高压的程度。由于脑肿胀导致脑容积增加故常伴有急性颅内高压症状。主要表现为意识障碍、头痛、呕吐，常伴有烦躁不安。严重者可出现脑疝，危及生命。,第二十页，共六十八页。,颅内压增高(znggo),(三),三联征,头 痛,呕 吐,视乳头(rtu)水肿,代偿(di chn)期,无明显颅压增高的症状；病变性质、部位和发展速度。,早 期,高峰期,衰竭期,颅内容增加超过颅腔代偿；逐渐出现头痛、呕吐症状；如及时解除病因预后良好。,明显的颅内压增高“三联症”；头痛:晚间,晨起,呈喷射状；不及时救治，脑干功能衰竭。,病情晚期，深昏迷；瞳孔散大，去脑强直；生命体征趋于消亡。,第二十一页，共六十八页。,颅内压增高(znggo),(四)诊断要点 1CT扫描是弥漫性脑肿胀的主要诊断手段，它能对活体脑组织的血管扩张或脑水肿进行观察与研究：弥漫性脑肿胀的CT扫描特点主要为脑室脑池变窄或消失，再根据CT值的变化，判断脑肿胀的原因是脑血管扩张或是脑水肿所引起。一般认为脑血管扩张CT表现为等密度或高密度，而脑水肿则为低密度。这对指导(zhdo)治疗方面重点采用收缩血管的措施拟或应用抗脑水肿制剂是有意义的。,第二十二页，共六十八页。,颅内压增高(znggo),2颅内压监护：颅内压监护在脑外伤的应用目前已为国外多数(dush)神经外科中心完全接受。CT主要是提供病理解剖的变化，而颅内压监护及各类诱发电位的应用则可提供颅内病理生理的变化。严重脑外伤后3-5日内病情变化很大，且颅内压的高低与格拉斯哥昏迷分级和生命体征之间缺乏始终一致的相关性，因此对昏迷患者判断颅内压的高低主要依赖于颅内压监护。这对追踪病情变化，随时修订诊疗计划与措施及推断预后均有重要的意义。,第二十三页，共六十八页。,颅内压增高(znggo),定位(dngwi)诊断,腰椎(yozhu)穿刺,颅内压监护,X线平片,病因诊断,三联征,第二十四页，共六十八页。,颅内压增高(znggo),(四)鉴别诊断 弥漫性脑肿胀主要应与颅内血肿与局灶性脑挫裂伤进行鉴别。颅脑外伤后早期的颅内血肿与局灶性的脑挫裂伤以及弥漫性脑肿胀均可伴有颅内压增高。在颅内压监护情况下，若颅内压进行性增高，即应高度警惕颅内血肿的可能。CT扫描无疑能直接地显示病变的性质与位置，从而能在病人出现颅内压增高危象(wi xin)之前作出确切的诊断与进行手术治疗，则将大大地降低病死率与残废率。在无CT设备的条件下，可根据受伤的方式，脑超声波检查或脑血管造影术确定诊断与治疗。此外，尚应警惕迟发性颅内血肿，这种颅内血肿是指第一次CT扫描时未发现，而是在伤后几小时、数日甚或数月再发现者。,第二十五页，共六十八页。,颅内压增高(znggo),Kabayashi的一组格拉斯哥昏迷分级在8分以下的脑外伤患者在连续CT扫描时，发现31的迟发性颅内血肿，其中45为脑内血肿。所以在有条件的情况下，颅脑外伤急性期连续CT扫描有时是需要的。局灶性脑挫裂伤常同时伴有局灶性的脑水肿与小的脑内血肿。若经非手术治疗，颅内压仍逐渐(zhjin)增高，表明水肿与血肿范围在逐渐(zhjin)增大，则应行特殊检查(如CT)后，考虑手术治疗。,第二十六页，共六十八页。,颅内压增高(znggo),(五)治疗(