2022年医学专题—新抗心绞痛药春季(1).ppt

抗心绞痛药,Pharmacology,第一页，共六十六页。,心绞痛的概念：是由冠状动脉粥样硬化或痉挛(jn lun)导致局部心脏供血不足，心肌短暂急剧缺血、缺氧所引起的临床综合征。,心绞痛,第二页，共六十六页。,临床表现特征(tzhng)：,突发性胸骨后缩榨性疼痛(tngtng)，常伴有心前区或左上肢放射性疼痛(tngtng)。,手捂胸口(xingku),手捂胸口,心绞痛,第三页，共六十六页。,心绞痛,耗 氧,供 氧,发病(f bng)原因：,心绞痛,第四页，共六十六页。,1劳累性心绞痛 包括(boku)：其特征是，由运动或其他增加心肌需氧的情况所诱发的短暂胸痛发作，休息或舌下含服硝酸甘油后，疼痛常可迅速消失。(1)稳定型心绞痛(2)初发型心绞痛(3)恶化型心绞痛 即不稳定型心绞痛,临床(ln chun)分型：,心绞痛,第五页，共六十六页。,2.自发性心绞痛 其特征是，胸痛发作与心肌(xnj)需氧量的增加无明显关系，与劳力型心绞痛相比，这种疼痛一般持续时间较长，程度较重，且不易为硝酸甘油所缓解。（1）卧位型心绞痛（2）变异型心绞痛（3）急性冠状动脉功能不全（4）梗死后心绞痛,临床(ln chun)分型：,心绞痛,第六页，共六十六页。,3混合性心绞痛混合性心绞痛为劳累(loli)性和自发性心绞痛的混合出现。其特点是在心肌需氧量增加或无明显增加时都可能发生。,临床(ln chun)分型：,心绞痛,第七页，共六十六页。,发病机制(jzh)：心肌供氧与心肌耗氧失衡。,第八页，共六十六页。,影响(yngxing)心肌供氧与耗氧的主要因素：,心肌收缩(shu su)力心率室壁张力射血时间,冠脉血流量主动脉压冠脉血管阻力心肌(xnj)侧支循环,耗氧,供氧,心绞痛,第九页，共六十六页。,心室壁肌张力与左心室收缩压和心室容积(rngj)成正比。临床上常用“心率收缩压左心室射血时间”的值作为心肌耗氧的估计指标。左心室射血时间与心脏的射血阻抗(后负荷)、心脏舒张末期容积(前负荷)和心室收缩压、心室压力曲线最大压力随时间变化率相关。,在影响心肌(xnj)耗氧的因素中：,心绞痛,第十页，共六十六页。,血流在心肌的网状血管区域分布和动脉静脉血氧差是心肌供氧的主要(zhyo)因素。由于在冠脉灌注压作用下，只有在心脏舒张时间血流才能通过垂直穿透心肌的血管输送到心脏内侧的缺血部位；因此，心室内压力降低、舒张期动脉压增加和侧支循环的开放有利于心室腔内侧心肌供氧。,在影响(yngxing)心肌供氧的因素中：,心绞痛,第十一页，共六十六页。,减少(jinsho)心肌耗氧,治疗(zhlio)原则,临床常用的抗心绞痛药物(yow)都是通过,心绞痛,增加心肌供氧,抗血小板聚集,第十二页，共六十六页。,降低室壁张力：舒张静脉血管，减少回心血量，降低室壁张力 降低射血阻力：舒张小动脉，降低射血阻力，减轻(jinqng)心脏负担，降低心肌耗氧量减慢心率：降低心肌耗氧量减弱心肌收缩力：降低心肌耗氧量,降低(jingd)心肌耗氧量,抗心绞痛药的作用(zuyng)机理,第十三页，共六十六页。,抗心绞痛药的作用(zuyng)机理,促进脂代谢转化为糖代谢而改善(gishn)心肌代谢促进氧合Hb解离,增加(zngji)心肌供氧,增加冠脉血流,通过扩张冠脉 促进侧支循环 促进血液重新分布,改善心肌代谢,第十四页，共六十六页。,硝酸(xio sun)酯类：硝酸甘油受体阻断药：普萘洛尔钙通道阻滞药：维拉帕米,常用(chn yn)抗心绞痛药,第十五页，共六十六页。,硝酸甘油戊四硝酯硝酸(xio sun)异山梨酯单硝酸异山梨酯,硝酸(xio sun)酯类,常用(chn yn)抗心绞痛药,第十六页，共六十六页。,硝酸(xio sun)脂类：硝酸(xio sun)甘油,第十七页，共六十六页。,特点(tdin)：起效较快、疗效确实 经济实惠、使用方便硝酸甘油的基本作用松弛平滑肌，对血管平滑肌最敏感。松弛平滑肌机制如下：,硝酸甘油,第十八页，共六十六页。,1、降低心肌耗氧量1.1 扩张静脉血管(xugun)，降低前负荷1.2 舒张动脉血管，降低后负荷1.3 影响心脏区域性耗氧量2、增加心内膜下和缺血区供血、供氧2.1 增加心内膜供血，改善左室顺应性2.2 扩张心外膜血管，增加缺血区血流量2.3 开放侧支循环，增加缺血区血流灌注,抗心绞痛作用(zuyng)机制,硝酸甘油,第十九页，共六十六页。,降低(jingd)心肌耗氧量,减少(jinsho)回心血量,降低(jingd)心脏前负荷,降低心脏后负荷,1.1扩张静脉,降 压心率加快,?,1.改变血流动力学，降低心肌耗氧量,1.2扩张动脉,硝酸甘油,第二十页，共六十六页。,1.3 影响心脏区域性耗氧量：动物实验(shyn)表明，心外膜到心内膜的动脉氧分压(PO2)呈梯度性降低，说明心内膜易发生缺氧。,减缓(jin hun)心内膜的缺氧,NTG静脉注射(jn mi zh sh)后,可选择性地增加心内膜下的PO2,1.改变血流动力学，降低心肌耗氧量,硝酸甘油,第二十一页，共六十六页。,2.1 增加心内膜下供血，改善(gishn)左室顺应性：回心血量减少，心室壁张力降低,2 增加(zngji)心内膜下和缺血区供血、供氧,硝酸甘油,第二十二页，共六十六页。,2.2 扩张(kuzhng)心外膜血管,2.3 开放(kifng)侧支循环,增加(zngji)缺血区血流量,2 增加心内膜下和缺血区供血、供氧,硝酸甘油,第二十三页，共六十六页。,非缺血区,缺氧代谢产物(chnw)堆积血管扩张,病态(bngti),硝酸甘油,第二十四页，共六十六页。,缺血区,非缺血区,2.NTG降低(jingd)大血管阻力,3.扩张(kuzhng)侧支血管,药后,硝酸甘油,阻力(zl)增加,阻力较低,第二十五页，共六十六页。,口服：生物利用度很低，“首关消除”强。舌下含服：药后12分钟起效，持续2030分钟。t 1/2为24分钟。经皮给药：用2硝酸甘油软膏或贴膜剂涂抹。在肝内生成二硝酸代谢物具有弱的舒张(shzhng)血管作用。代谢物与葡萄糖醛酸结合由肾排出。,体内(t ni)过程,硝酸甘油,第二十六页，共六十六页。,各型心绞痛可用于缓解各型心绞痛急性发作，也可作为预防(yfng)用药。如胸前区出现压迫、紧张、烧灼感、情绪激动等，立即舌下含服硝酸甘油片，可防止心绞痛发作。,硝酸甘油,临床(ln chun)应用,第二十七页，共六十六页。,急性心肌梗死急性心肌梗死者早期应用(yngyng)，能降低心肌耗氧量，增加缺血区的供血，缩小梗死范围。血压过低者不宜应用，因冠脉灌注压过低，冠脉流量减少，加重心肌缺血。,硝酸甘油,临床(ln chun)应用,第二十八页，共六十六页。,心功能不全见抗心功能不全药物。注意：选择合适的剂量，以免血压过度降低。对心绞痛发作患者，宜采用坐位含服，因立位易引起体位性低血压，卧位回心血(xnxu)量增多可减弱疗效。,硝酸甘油,临床(ln chun)应用,第二十九页，共六十六页。,扩张血管反应：如面部红、反射性心率(xn l)加快，搏动性头痛，体位性低血压及晕厥。增高眼内压：舒张眼内血管，增高眼内压，故青光眼患者慎用。大剂量还可引起高铁血红蛋白血症。,不良反应,硝酸甘油,第三十页，共六十六页。,两药为长效硝酸酯类，作用较硝酸甘油弱，但较持久。一般用于预防心绞痛发作。舌下含服起效慢，对制止心绞痛发作的疗效不如硝酸甘油可靠(kko)。单硝酸异山梨酯 因无“首过消除”，口服后血药浓度高，t1/2约45 h，持续作用达8 h。,硝酸(xio sun)异山梨酯和戊四硝酯,第三十一页，共六十六页。,阿替洛尔醋丁洛尔纳多洛尔噻吗洛尔艾司洛尔拉贝洛尔,普萘洛尔氧烯洛尔阿普洛尔吲哚(yn du)洛尔索他洛尔美托洛尔,常用(chn yn)药物,第二节 受体阻断(z dun)药,第三十二页，共六十六页。,1降低心肌耗氧量2改善(gishn)心肌缺血区供血3改善心肌代谢4促进氧合血红蛋白解离,抗心绞痛作用(zuyng)机制,第二节 受体阻断(z dun)药,第三十三页，共六十六页。,1降低(jingd)心肌耗氧量,阻断(z dun)心脏 1受体,负性肌力(j l),减慢心率,明显降低心肌的耗氧量,缺点：由于抑制心肌收缩力，可使心室舒张期延长，心室容积增加，室壁张力增加，加之心室射血时间延长，增加心肌耗氧。,第二节 受体阻断药,第三十四页，共六十六页。,2改善(gishn)心肌缺血区供血,该药阻断受体后，心肌耗氧量降低，通过冠脉血管的自身调节机制，非缺血区血管阻力增高，而缺血区的血管因缺氧呈代偿性扩张状态，促使血液流向缺血区，从而增加(zngji)缺血区血流量。同时，由于减慢心率，心室舒张期相对延长，有利于血液从心外膜区流向易缺血的心内膜区。此外，也可通过缺血区侧支循环的开放，增加缺血区血液灌注量。,第二节 受体阻断(z dun)药,第三十五页，共六十六页。,3改善心肌(xnj)代谢,通过阻断受体，抑制脂肪(zhfng)分解酶的活性，减少心肌游离脂肪(zhfng)酸的含量，并能改善缺血区心肌对葡萄糖的摄取和利用，改善糖代谢，使心肌耗氧量降低。,第二节 受体阻断(z dun)药,第三十六页，共六十六页。,4促进氧合血红蛋白(xuhng dnbi)解离,RBs可以促进氧合血红蛋白(xuhng dnbi)的解离，增加全身组织和心脏的供氧。此外，还能抑制缺血时由ADP、胶原和凝血酶等诱导的血小板聚集，改善心肌的血液循环。,第二节 受体阻断(z dun)药,第三十七页，共六十六页。,稳定型心绞痛：主要用于对硝酸酯类不敏感或疗效差的稳定型心绞痛，可使发作次数减少(jinsho)，程度减轻，提高运动耐量，改善生活质量。对伴有心率快及高血压者尤为适用。,临床(ln chun)应用,第二节 受体阻断(z dun)药,第三十八页，共六十六页。,不稳定型心绞痛对不稳定型心绞痛，在没有禁忌症时效果较好，因其发病机制(jzh)为冠脉的器质性狭窄和痉挛，应用该药可降低心肌耗氧量，改善冠脉血流量，增加缺血心肌供血。联合用药可提高疗效。,临床(ln chun)应用,第二节 受体阻断(z dun)药,第三十九页，共六十六页。,变异型心绞痛不宜应用(yngyng)于冠脉痉挛诱发的变异型心绞痛，因为受体被阻断，受体相对占优势，易导致冠状动脉收缩。急性心肌梗死对心肌梗死也有效，能缩小梗死区，但因抑制心肌收缩力，故不宜常用。,临床(ln chun)应用,第二节 受体阻断(z dun)药,第四十页，共六十六页。,1一般反应 恶心、呕吐、头痛、失眠及抑郁等，偶见过敏反应。2抑制心脏(xnzng)功能3外周血管痉挛 4诱发或加重哮喘 5反跳现象,不良反应,详见：作用(zuyng)于传出神经系统药物受体阻断药有关章节,第二节 受体阻断(z dun)药,第四十一页，共六十六页。,钙通道阻滞药是70年代以来防治心绞痛的主要药物。可单独使用，也可与硝酸酯类或受体阻断药（RBs）合用(hyng)。钙通道阻滞药的种类很多，作用和应用广泛。常用药物如下：,第三节 钙通道阻滞(z zh)药,第四十二页，共六十六页。,常用药：硝苯地平(nifedipine，心痛定)维拉帕米(verapamil，异博定)地尔硫卓(diltiazem)普尼拉明(prenylamine，心可定)哌克昔林(perhexiline，双环(shun hun)己哌啶),第三节 钙通道阻滞(z zh)药,第四十三页，共六十六页。,Ca2通道开放引起Ca2内流在心肌和血管平滑肌的兴奋(xngfn)收缩偶联中具有重要作用。CCBs通过阻滞Ca2内流，减轻细胞内“钙超载”，保护线粒体功能而发挥抗心绞痛作用，其机制如下：,【药理作用与机理(j l)】,第三节 钙通道阻滞(z zh)药,第四十四页，共六十六页。,（1）扩张血管，减轻(jinqng)心脏负荷（2）抑制心肌收缩力（3）减慢心率阻滞Ca2+内流抑制肾上腺素能神经末梢递质的释放，拮抗交感神经活性增高所致心肌耗氧量增加。,1降低(jingd)心