2022年医学专题—提高CRT疗效的几种途径宿燕岗(1).ppt

提高(t go)CRT疗效的几种途径,复旦大学附属中山(zhn shn)医院宿燕岗,第一页，共八十三页。,内容(nirng),术前：识别no-responser术中：靶静脉的选择(xunz)和放置术后：装置和患者的管理,第二页，共八十三页。,术前识别(shbi)non-responser,第三页，共八十三页。,我国医保及医疗环境(hunjng)的特殊性昂贵费用。植入后疗效不佳给医、患带来麻烦。,即使严格按照(nzho)指南，20%30%“non-responser”。,术前预测疗效，及时(jsh)与病人充分沟通具有重要意义。,第四页，共八十三页。,无反应(fnyng)者的术前预测,中重度肺动脉高压、右心衰心源性恶病质CRBBB或室内传导阻滞窄QRS波时限或过宽疤痕(b hn)心肌负荷过重肾功能不全持续性房颤其他：NYHA 级、二尖瓣重度返流等,第五页，共八十三页。,指南只对左室的功能给予了限定（LVEF、LVEDD），对右室功能并未述及。长期(chngq)的肺淤血会导致肺血管功能和结构性改变。功能性的轻、中度肺动脉高压待心衰好转后会有所下降。结构性肺小动脉变化导致的中、重度肺动脉高压由于阻力增高的非可逆性，可能症状改善并不明显。,中、重度肺动脉高压(goy),即使左心功能改善，右心衰仍存在(cnzi)；且可通过压迫 室间隔影响CRT疗效。,第六页，共八十三页。,Stern 研究显示，PASP50mmHg组(N=27)CRT术后较PASP50mmHg组（N=41）存活率低。Shalaby 研究显示，PASP（45mmHg）是CRT患者死亡、心衰住院(zh yun)独立预测因素。究竟PASP高到多少可导致CRT无反应尚需研究。,中、重度肺动脉高压(goy),1.Stern j,PACE,2007;30(5):603-7.2.Shalaby A,Am J Cardiol.2008;101(2):238-41.,第七页，共八十三页。,心源性恶病质,长期的外周灌注(gunzh)不足、胃肠道淤血等导致的体重明显下降、肌肉萎缩和淤血性肝硬化等。这类患者通常对CRT反应差，预后亦差。,第八页，共八十三页。,CRBBB（或室内传导(chundo)阻滞）,指南未指明CLBBB抑或CRBBB或室内传导阻滞，只对QRS波宽度进行了规定(gudng)。CRBBB较少见（占心衰QRS增宽者的10%）。大规模研究（MIRACLE、COMPANION）等显示CRBBB占69%。虽然少数研究显示CRBBB患者CRT有效，但大部分研究发现CRBBB患者CRT无反应率高于CLBBB者。,Egoavil CA,Heart Rhythm,2005,2(6):611Rickard J,PACE，2009 epub of print,第九页，共八十三页。,CRBBB植入CRT的理由：CRBBB存在心室间不同步。CRBBB可能合并存在LBBB，只是右侧传导更加延迟。多合并LAH。如存在左室内不同步证据(zhngj)，CRT可能有效。,CRBBB（或室内(sh ni)传导阻滞）,另一方面：如左室内同步性可，LV起搏无益（解决LV内同步性是CRT的最主要机理）。CRBBB往往合并右心功能问题和肺动脉高压(goy)，心肌病变比较广泛。,第十页，共八十三页。,COMPANION研究(ynji)中合并RBBB的患者CRT疗效,Bristow,N Engl J Med 2004;350:2140-2150,第十一页，共八十三页。,LV游离(yul)壁和间隔的延迟时间,伴RBBB的CHF患者(hunzh)CRT疗效,研究结果(ji gu)：在室内延迟较明显（40ms）者，CRT改善室内延迟效果好。在室内延迟不明显（40ms）者，CRT改善室内延迟效果差，多表现为CRT无效。,结论：只有在超声指导下，左室不同步较明显的RBBB患者CRT有效。,Garrigue,Am J Cardiol 2001;88:1436-1441,第十二页，共八十三页。,结论：RBBB患者(hunzh)，如果左室不同步不显著或存在右心衰，则CRT无反应率高。,RBBB者行CRT前，最好(zu ho)明确存在左室内不同步。,第十三页，共八十三页。,QRS波时限(shxin),研究发现(fxin)QRS波不宽心衰患者约有1/3患者存在心脏机械不同步。,指南(zhnn)规定QRS波时限120ms。,窄QRS波时限,第十四页，共八十三页。,窄QRS波时限(shxin),一些的小型(xioxng)的非随机研究显示，QRS波不宽但心超提示心室不同步的患者，CRT治疗有效率与宽QRS波群患者相当。但是RethinQ 研究显示，QRS波不宽、即使心超提示有心室不同步的患者，CRT的效果与药物治疗相当，即这些患者并不能从CRT中获益。,宿燕岗等.中华心律失常(xn l sh chn)学杂志.2009；13（6）：427-430.,我们的研究发现窄QRS波组CRT治疗的有效率仅为28.57，与宽QRS波组比有效率(68%)有降低的趋势。,Beshai JF,N Engl J Med.2007,357(24):2461,Bleeker GB,J Am Coll Cardiol,2006,48(11):2243-50.,第十五页，共八十三页。,目前(mqin)欧美及我国指南均未推荐窄QRS波时限行CRT。,如超声证实存在不同步，患者(hunzh)经济情况允许，可作，但应向患者(hunzh)充分解释疗效的局限性。,PROSPECT研究证实目前常用的心超指标评估心室机械同步性的并不可靠，因此，窄QRS波群时限是否伴机械不同步、程度如何(rh)还不清楚。,Chung ES,et al.Circulation,2008,117(20):2608,第十六页，共八十三页。,QRS波的宽度与CRT疗效(lioxio)有何关系？,第十七页，共八十三页。,关于术前的QRSd与CRT疗效有无关系、能否(nn fu)预测CRT疗效的研究结果不完全一致。早期一个荟萃分析的研究显示，在34个CRT研究中，33个显示CRT有无疗效与术前的QRSd无关。,Penicka M.Circulation,2004,109:978 983,但后来的COMPANION及CARE-HF研究(ynji)显示CRT疗效与术前的QRSd相关。,第十八页，共八十三页。,Bristow,N Engl J Med 2004;350:2140-2150,COMPANION,第十九页，共八十三页。,CARE-HF,Hazard Rate,QRS越宽，室间延迟(ynch)越大，CRT获益越大。,Cleland et al.NEJM 2005;352:1539-1549,第二十页，共八十三页。,而新近一个大型研究又显示，术前的QRSd不影响(yngxing)CRT疗效。,Mollema SA,et al.Am J Cardiol,2007,100(11):1665-70.,我们的研究(ynji)：QRS波时限不能预测宽QRS波者CRT的疗效。,宿燕岗等.中华(Zhnghu)心律失常学杂志.2009；13（6）：427-430.,第二十一页，共八十三页。,是否QRS波时限(shxin)越宽，CRT疗效越好？,理论上讲，QRS波越宽，心室不同步应越明显，这些患者CRT疗效应该(ynggi)越好。事实上不一定：,1.QRSd与心室不同步的相关性并非起初人们想象的那么密切1。2.QRSd与心室大小正呈相关(xinggun)，而LVEF值负相关(xinggun)。QRS波越宽，心室越大、心功能越差，CRT效果及预后也越差2-3。,1.Uchiyama T.Journal of Artificial Organs,2005,8(2):100.2.Diaz-Infamte E,Am J Cardiol,2005,95(12):1436-40.3.Mollema SA,Am J Cardiol,2007,100(11):1665-70.,第二十二页，共八十三页。,QRS窄：多不好。QRS宽：疗效可能(knng)在一定程度上与宽度呈正相关，超声评价指标可能(knng)有帮助。QRS过宽并非一定疗效好。,第二十三页，共八十三页。,心肌(xnj)瘢痕负荷,虽然(surn)指南中对缺血和非缺血性并无明确规定，但显而易见，存活心肌与CRT疗效明显相关。,PEOSPECT亚组分析(fnx)、CARE-HF及REVERSE研究均发现非IHD患者CRT后左室逆重构较IHD患者显著。,由于心肌细胞是永久性细胞，不能再发生有丝分裂，所以心肌坏死后坏死灶由瘢痕取代，形成心肌瘢痕（myocardial scar）。,国内病例多为DCM。DCM患者的心肌细胞因变性、纤维化甚至坏死等原因造成收缩功能下降，但通常并无大面积的疤痕心肌。,第二十四页，共八十三页。,CRT的反应(fnyng)率与心肌瘢痕组织相关,因陈旧性心梗造成(zo chn)的大面积瘢痕，使左室导线头端附近的心肌无法有效收缩。MRI显示某患者在心肌侧后壁的透壁瘢痕组织图像,第二十五页，共八十三页。,入选患者数为62，29位左室后没有瘢痕，33位左室后壁有瘢痕。平均随访741天研究结果：临床症状改善率（NYHA分级提高1或6分钟步行距离(jl)增加25%）在左室后侧壁没有瘢痕组为83%，但在左室后侧壁有透壁瘢痕组仅为47%（p0.0001）起搏部位在瘢痕上与起搏部位在瘢痕之外相比，患者的死亡率和心衰发病率更高（P 0.05）,PACE 2007;30:12011209,心肌(xnj)瘢痕与CRT无反应率,第二十六页，共八十三页。,随访6个月，CRT无反应(fnyng)组患者心肌瘢痕节段（舒张末心肌壁厚度 0.5 cm）显著多于有反应组（(1.7 1.6 vs 3.5 2.5,P=.001）,Mele研究心肌瘢痕对CRT的影响（超声评价(pngji)瘢痕节段数量）,结论：心肌(xnj)瘢痕节段3预示CRT无反应。,J Am Soc Echocardiogr 2009;22:702-708.,第二十七页，共八十三页。,Bleeker et al.Circulation 2006;113:969-976,Bleeker研究MRI指导左室后外侧壁瘢痕(bn hn)对CRT的影响（MRI评价瘢痕的厚度）,CRT未能改善存在(cnzi)左室后侧壁透壁瘢痕患者的心室不同步，所以使这类患者在临床上和超声上均对CRT无反应；但若不存在(cnzi)左室后侧壁透壁瘢痕，且有机械不同步，则对CRT反应性好。,第二十八页，共八十三页。,结论：当瘢痕(bn hn)负荷1.2时，对CRT无反应。,Ypenburg研究增强(zngqing)MRI评价心肌瘢痕负荷对CRT影响（MRI评价瘢痕的面积）,Ypenburg将MRI评价左室心肌瘢痕负荷分为(fn wi)5分：0分为没有心肌瘢痕1分为瘢痕负荷占左心室壁厚度的1%25%2分为26%50%3分为51%76%4分为77%100%,Am J Cardiol,2007,99(5):657-660.,第二十九页，共八十三页。,但MADIT-CRT研究显示IHD亚组与非IHD亚组比，在减少心衰事件发生方面无明显差异。CARE-HF研究也发现若以死亡率、NYHA心功能改善、生活质量评分、再住院率为评估终点(zhngdin)，IHD和非IHD CRT疗效并无差异。,CRT后，IHD患者左室逆重构程度虽然较非IHD轻，但二者临床预后却相似。可能是因为IHD预后较非IHD差，在逆重构程度相等情况下，IHD患者预后改善(gishn)要比非IHD患者明显。,第三十页，共八十三页。,大面积心肌梗死可能带来的问题：左室电极起搏阈值问题，如存在后壁或侧壁心肌梗死，可能会造成术中寻找合适左室起搏位点的麻烦。即或能起搏坏死周围心肌，电扩布传导(chundo)及电机械耦联问题。,对疤痕(b hn)负荷过重的患者，术前医患双方都应对手术及其疗效有充分的估计。,但我们的临床实践中，