2022年医学专题—房颤的诊疗进展(1).ppt

心房颤动 的研究进展,1,第一页，共四十四页。,概况(gikung),2010年欧洲心脏病学会(xuhu)（ESC）公布了最新心房颤动治疗指南.心房颤动（aurial fibrillation），简称房颤（AF），是一种心律失常。,2,第二页，共四十四页。,发病率,30岁以上，20年内发生Af总机会为2%。发病率随年龄(ninlng)增加而增加。70%发生在6585岁之间。,3,第三页，共四十四页。,房颤的危害(wihi),房颤患者死亡率翻倍 房颤者脑卒中发生(fshng)增加5-6倍，2/3是脑栓塞 房颤患者心功能恶化，心衰发生增加5-6倍 房颤患者心肌梗死的死亡率翻倍,4,第四页，共四十四页。,房颤的心电图表现(bioxin),P波消失，代之以小而不规则的基线(jxin)波动，形态振幅变化不定，称f波；f波频率350-600次/分。心室率极不规则，未接受治疗者，频率通常在100-160次/分；QRS波形多正常；当心室率过快，发生室内差异性传导时，QRS波群增宽变形。,5,第五页，共四十四页。,心房颤动的心电图表现(bioxin),6,第六页，共四十四页。,房颤就诊(ji zhn)主诉,主诉有：心慌、胸痛、劳力(lol)性呼吸困难、疲劳、头晕、很少有晕厥。栓塞并发症或充血性心力衰竭恶化可能是AF的第一临床表现。,7,第七页，共四十四页。,房颤的症状(zhngzhung),房颤的症状：变异很大，影响因素多。心室(xnsh)率心功能伴用药物个体感觉差异,8,第八页，共四十四页。,房颤的体征,体征有：第一心音强弱不等，心律(xn l)极不规则；心室率快时可发生脉搏短绌。颈静脉搏动波消失。,9,第九页，共四十四页。,房颤的分型,初次发作的房颤，且在24-48小时以内，称为急性房颤（初发性房颤）；其他为慢性(mn xng)房颤。慢性房颤根据发生的持续情况，分为阵发性、持续性（或稳定性）、永久性三类。阵发性：可以自行终止，通常在48小时内，可以反复发作。稳定性：通过化学或电转复可以恢复窦性心律。永久性：转复失败或医生认为成功率很低。,10,第十页，共四十四页。,新分类(fn li)方法,新指南将房颤分为五类：首次诊断的房颤、阵发性房颤、持续性房颤、长程持续性（long-standing persistent）房颤、永久性房颤。增加(zngji)了长程持续性房颤的概念，定义为房颤持续时间超过1年，拟采用节律控制策略，即导管消融治疗。,11,第十一页，共四十四页。,房颤的治疗(zhlio),急性处理：控制心室率常规处理：恢复及维持(wich)窦律常规处理：预防栓塞并发症上游治疗：治疗房颤的危险因素及病因。,12,第十二页，共四十四页。,急性(jxng)处理-心室率控制,大多数患者需要控制心室率以改善血流动力学状态和症状。治疗的目标：静脉或口服(kuf)房室结阻滞剂（维拉帕米、地尔硫卓、受体阻断剂和地高辛），使休息时心室率控制在8090次/分以下。有心衰时，应用利尿剂和血管扩张可以减轻肺充血，有助于降低心室率。,13,第十三页，共四十四页。,常规处理(chl)-急性心室率控制,地高辛（Digoxin）同时具有负性变时和正性肌力作用，故在心衰时为首选药物。地高辛通过提高迷走神经张力作用于房室结，需要几个(j)小时才起效；当副交感神经张力较低或交感神经张力较高时，往往无效。,14,第十四页，共四十四页。,常规处理-急性(jxng)心室率控制,许多情况下，尤其(yuq)在开胸手术后，选择受体阻断剂或钙通道阻滞剂来降低心室率更好。这类制剂共同的问题是在心力衰竭和低血压时要小心。心衰及低血压,15,第十五页，共四十四页。,控制(kngzh)心室率的药物-钙通道阻滞剂,地尔硫卓（Diltiazem）静脉注射，首剂20mg或0.25mg/kg，2分钟内，如有必要，15分钟后再次静注25mg或0.35mg/kg。静滴维持量为510mg/h。长期口服治疗：90360mg/天。疗效好，耐受性好，与地高辛有协同作用(zuyng)，但不提高其浓度。,16,第十六页，共四十四页。,控制心室(xnsh)率的药物-钙通道阻滞剂,维拉帕米（Verapamil）静脉注射，23分钟内510mg，必要时30分钟后再用510mg。静脉(jngmi)维持：5g/kg/min。口服：每天120360mg。疗效好，可能发生低血压。与地高辛有协同作用，且增加其血药浓度。,17,第十七页，共四十四页。,控制(kngzh)心室率的药物-受体阻滞剂,美托洛尔（Metoprolol）静脉注射，每5分钟5mg，总量15mg。口服50100mg，Bid。疗效好，术后病人(bngrn)效果好，心衰者慎用。,18,第十八页，共四十四页。,控制心室(xnsh)率的药物-受体阻滞剂,阿替洛尔（Atenolol）静脉注射，5分钟内5mg，10分钟内可重复。口服25100mg，qd。疗效好，术后病人(bngrn)效果好，心衰者慎用。,19,第十九页，共四十四页。,控制(kngzh)心室率的药物-受体阻滞剂,Propranolol（普萘洛尔）:静脉注射，每2分钟1mg，总量15mg。口服(kuf)10120mg，tid。疗效好，术后病人效果好，心衰者慎用。,20,第二十页，共四十四页。,控制心室(xnsh)率的药物-受体阻滞剂,艾司洛尔（Esmolol）静脉注射(jn mi zh sh)，1分钟内0.5mg/kg，必要时可重复。静脉维持：0.05mg/kg/min。超短效，尤其适用于术后患者。注意低血压反应较常见。,21,第二十一页，共四十四页。,控制心室(xnsh)率的药物-强心甙类,地高辛静脉注射，0.250.5mg，24小时总量1mg。口服每天0.1250.5mg。疗效低到中等。心衰时较好。需几小时后才有减慢房室结传导(chundo)的作用。,22,第二十二页，共四十四页。,控制心室(xnsh)率的药物-强心甙类,西地兰（Cedilanid）静脉注射，每次0.20.6mg，不少于5分钟，必要(byo)时26小时再给0.20.4mg，总量11.2mg。注射后1030分钟起效，12小时达最大效应。疗效低到中等。心衰时较好。,23,第二十三页，共四十四页。,常规(chnggu)处理-转复心律,24小时内，7080%的初发AF可以转复为窦性心律。如未能自动转复，应考虑药物或电转复。48小时以内的非瓣膜病房颤，在应用肝素抗凝后转复很安全，发生血栓栓塞的危险很低。但超过(chogu)48小时的AF，或有高度栓塞危险的瓣膜病患者，建议先抗凝3 周。,24,第二十四页，共四十四页。,常规处理(chl)-转复心律,排除心房血栓，可肝素化并即刻转复。如左心耳看不清楚，也要先抗凝3周。无论哪种方法，转复后均应继续(jx)应用华发令34周以防转复后血栓形成。在没有二尖瓣病变及充血性心力衰竭患者，应首先考虑药物转复。,25,第二十五页，共四十四页。,常规处理(chl)-转复心律,48内的AF，口服或静脉应用抗心律失常药转复成功率为6090%。但时间长的AF仅1530%可以转复。如果药物转复失败，仍然可以安全(nqun)地进行电转复。AF伴预激者，也可选择电转复。,26,第二十六页，共四十四页。,药物(yow)选择：,奎尼丁（Quinidine）:口服1.21.6g/天，分次用，转复率为4084%，适合于肾功能衰竭(shuiji)者，但副作用多。普罗帕酮（Propafenone）:静脉注射，2mg/kg。口服，150300mg，q8h。转复率4587%，适合于无心脏病者或Ia类药物无效者。副作用包括致心律失常作用（proarrhythmia），中等度的负性肌力作用，胃肠道反应等。,27,第二十七页，共四十四页。,药物(yow)选择：,索他洛尔（Sotalol）：口服40240mg，bid，转复率854%。适用于冠心病者、Ia类及Ic类药物无效者。注意：窦性心动过缓、房室传导阻滞、负性肌力作用、低血钾时易发生尖端扭转性室速，应避免(bmin)用于心衰。胺碘酮（Amiodarone）:静注，57mg/kg，直到24小时总剂量12001500mg。口服，负荷量每天12001600mg，维持量100400mg,qd。转复率3773%，适合于慢性充血性心力衰竭、其他药物无效、肾衰。,28,第二十八页，共四十四页。,稳定性AF,两大策略(cl)：恢复并维持窦律/控制心室率。防止血栓栓塞。,29,第二十九页，共四十四页。,稳定性AF,长期控制心室率受体阻断剂和 calcium channel blockers单独应用其中一种；或与地高辛合用更有利于控制运动时心率。AF时最理想的心室率并不清楚。休息时6080bpm，活动时90115bpm。Holter帮助(bngzh)判断心率控制效果。,30,第三十页，共四十四页。,稳定性 AF,恢复及维持窦律如果AF持续超过48小时，则药物(yow)复律效果差，通常需要电转复。有些病人也许一次转复后不再发作。但多数患者转复后，如果不应用抗心律失常药维持治疗，复发率很高。不同的抗心律失常药效果相似，仅约50%的患者可以维持窦律（amiodarone可能例外）。,31,第三十一页，共四十四页。,稳定性 AF,恢复及维持窦律应根据不同的临床情况，选择药物。对于反复发作的持续性AF，并不清楚究竟什么样的患者适合反复进行转复。对于心室率虽然较好控制，仍然有症状者，或者(huzh)上一次转复后维持窦律时间较长者应该进行再次转复。,32,第三十二页，共四十四页。,防止血栓(xushun)栓塞,抗血栓治疗：所有慢性AF患者、有高度危险复发AF的窦律者。研究提示，用华法令抗凝，可以使中风(zhng fng)危险性降低4481%。血栓栓塞事件的危险因子包括：年龄65岁中风或栓塞病史/一过性脑缺血显著的瓣膜性心脏病高血压或糖尿病史左房5cm、左室功能不全CHD及CHF,33,第三十三页，共四十四页。,防止(fngzh)血栓栓塞,对“高危”患者，使INR（international normal ratio）保持在23的情况下，华发令是安全的。单用阿司匹林（Aspirin）治疗作用不如华发令好（2025%v.s 6570%）。如果没有危险(wixin)因素，或应用华发令抗凝不安全，则应选用阿司匹林(75mg/d无效)。,34,第三十四页，共四十四页。,5个随机(su j)试验,AFASAK：阿司匹林75mg无效(wxio)。SPAF：阿司匹林375mg，RR降低42%。,35,第三十五页，共四十四页。,发作(fzu)性AF-如何处理？,对于可自行终止的反复发作的AF，抗心律失常药虽然可以明显减少发作，但仍有不少患者持续存在症状性心律失常。抑制症状性AF并不能消灭心律失常。很多患者仍然有无症状的AF发作，增加(zngji)了栓塞的危险。,36,第三十六页，共四十四页。,发作性AF-如何(rh)处理？,由迷走神经触发的AF亚组：地高辛或受体阻断剂反而可加重心律失常，此时，选用disopyramide（丙吡胺）或flecainide（氟卡胺）也许部分有效。由交感神经触发的AF亚组：受体阻断剂、普罗(p lu)帕酮或索他洛尔可能有效。,37,第三十七页，共四十四页。,发作(fzu)性AF-如何处理？,Ia和Ic类药物可用于无明确分型的AF或无明确器质性心脏病者。胺碘酮一般用于有明显(mngxin)心脏病者；或用于其他药物无效者。,38,第三十八页，共四十四页。,处理(chl)AF的新方法,手术(shush)走廊术（corridor operation）左房分离术（left atrial isolation technique）迷宫术（maze operation）,39,第三十九页，共四十四页。,处理(chl)AF的新方法,心房(xnfng)起搏心房按需右房双部位起搏双心房起搏,40,第四十页，共四十四页。,处理(chl)AF的新方法,经静脉心房除颤（TADF）植入心房除颤器（IAD）导管(dogun)消融（Catheter A