2022年医学专题—感染性心内膜炎最新--孙明(1).ppt

感染性心内膜炎,孙 明教授(jioshu)湘雅医院心血管科,第一页，共三十二页。,一、定义 微生物导致心内膜表面的感染(gnrn)，常伴心衰、中风、栓塞、败血症,第二页，共三十二页。,二、分类(fn li)（一）按病程 急性、亚急性、慢性（二）按感染部位 1、风心病 2、主动脉瓣畸形 3、VSD、PDA 4、人工瓣 5、三尖瓣赘生物肺栓塞（吸毒）,第三页，共三十二页。,（三）按感染途径 1、社区获得性 2、医疗相关(xinggun)（介入、血透、起搏器）3、药瘾,*细菌性心内膜炎入侵人体途径(tjng)（附图）,第四页，共三十二页。,第五页，共三十二页。,（四）按病原 1、金黄色葡萄球菌（DM、透析、介入(jir)、药瘾）2、链球菌（口腔、RHD、CHD、AI（畸形）,第六页，共三十二页。,三、临床表现（一）感染(gnrn)-败血症：1、发热 2、贫血 3、WBC，ESR，CRP（二）心脏病基础：RHD、CHD、瓣膜病（先天性、退行性）、药瘾,第七页，共三十二页。,（三）血栓(xushun)栓塞：脑、肢体、脾、肾、口腔黏膜、甲床（四）免疫：肾炎（五）血培养（+），多次不同部位抽血,第八页，共三十二页。,（六）超声：1、赘生物 2、新MI、AI 3、人工(rngng)瓣裂开 4、脓肿,第九页，共三十二页。,感染性心内膜炎指南(zhnn)要点,一、名称 统称(tngchng)感染性心内膜炎（不分急性和亚急性）二、常见细菌 1、草绿色链球菌 2、金黄色葡萄球菌三、诊断 临床：败血症；心脏病基础（杂音）栓塞 确诊：B超赘生物 血培养（+）,第十页，共三十二页。,诊断（一）1.败血症 2.心脏病（杂音）3.栓塞（二）1.血培养（+）2.超声：赘生物(shngw)、食道二维超声（超声70-80%，食道超声90-100%）、三维超声,第十一页，共三十二页。,（三）CT 薄层(bo cn)CT：栓塞 PET-CT：外周血管栓塞 MRI：脑栓塞、脓肿,第十二页，共三十二页。,四、病例 患者向小月，女46岁，因反复发热1年余，左侧肢体活动受限44天入院。外院诊断为“血管炎”并使用激素(j s)、免疫抑制治疗。体查：神清，右侧上下肢肌力5级，左上肢肌力0级，左下肢肌力1级，肺（-），心尖搏动在左侧第五肋间锁骨中线外0.5cm，心率80次/分，律齐，A2P2，心尖区4/6级收缩期吹风样杂音，向左腋下传导，主动脉瓣区可闻及3/6级收缩期吹风样杂音及舒张期叹气样杂音。,第十三页，共三十二页。,辅助检查(jinch)：HB77g/L，尿常规（-），白蛋白22.5g/L。BNP：6147.33pg/ml。血沉59mm/h。头部CT：1、右侧大面积脑梗死，左顶叶脑梗死；2、右侧大脑中动脉起始处闭塞；3、双侧大脑前动脉A1段狭窄。心脏彩超：1.主动脉瓣赘生物并穿孔；2.主动脉瓣狭窄并关闭不全；3.二尖瓣轻度脱垂并重度返流；4.三尖瓣轻-中度返流。血培养：葡萄球菌及角膜假丝酵母菌。诊断：感染性心内膜炎。予以抗菌、抗真菌等治疗病情好转，转外科手术治疗后出院。,第十四页，共三十二页。,第十五页，共三十二页。,五、治疗（一）抗菌 1、诊断后1年，超过三分之一死亡 2、早期诊断、早期治疗是关键（不等血培养(piyng)结果）3、联合优于单药,第十六页，共三十二页。,4、推荐用药 方案：内酰胺类+氨基糖甙类（肾毒性(d xn)2.2倍）万古霉素-金黄色葡糖球菌 达托霉素-金黄色葡萄球菌,第十七页，共三十二页。,具体：羟氨苄青霉素 2gm q4h iv+庆大霉素 1mg/kg 万古霉素+庆大霉素 万古霉素+美罗培南 2gm q8h iv（严 重脓毒血症，严重(ynzhng)感染）人工瓣膜：万古霉素1gm q12h iv+庆 大霉素1mg/kg q12h iv+利福平300-600mg q12h po/iv 庆大霉素+环丙沙星,第十八页，共三十二页。,（二）手术 手术指征放宽（心衰，难控制(kngzh)感染，栓塞）,第十九页，共三十二页。,1、急诊手术(shush)（24小时内）主动脉瓣、二尖瓣严重反流、梗阻 难治性肺水肿、心源性休克 主动脉瓣、二尖瓣严重反流、梗阻 心腔内瘘、心包瘘,第二十页，共三十二页。,2、早期手术 主动脉瓣、二尖瓣严重反流、梗阻 持续心衰血液动力学不稳、肺动脉 高压(goy)、二尖瓣提前关闭 不能控制的感染-脓肿、假动脉瘤、瘘管 持续发热7-10天，血培养（+）,第二十一页，共三十二页。,栓塞高风险 A.赘生物10mm，保守(boshu)治疗无效，仍 栓塞，感染持续，伴心衰、脓肿 B.赘生物15mm 真菌、多重感染耐药3、择期手术（数周）主动脉瓣、二尖瓣严重反流、无心衰,第二十二页，共三十二页。,4、手术并发症 休克 出血 心包填塞 急性(jxng)肾功能不全-血透 中风 低心排 肺炎 LBBB-起搏器*手术死亡率5-15%长期存活70%,第二十三页，共三十二页。,（三）预防用药（不再强调）1、牙科手术（只占IE极小部分）*抗菌素问题：耐药、不良反应、过敏*未证明(zhngmng)广泛用药预防有效*预防用药-风险比不合理,第二十四页，共三十二页。,2、高危(o wi)人群牙科手术要预防用药 换瓣 IE病史-复发 先心病-有手术史 心脏移植 3、一般先心病、风心病、侵入性操作不需预防用药，长期血透、长期静脉置管需加强管理,第二十五页，共三十二页。,六、小结 1.临床诊断(zhndun)感染、栓塞、心脏杂音、血培养、超声 2.治疗 尽早、联合抗菌 尽早手术：病情重、难控制,第二十六页，共三十二页。,收缩压每降低(jingd)2mmHg，脑卒中死亡危险降低10,Mancia G,et al.Blood Press Monit.2002;7(2):135-42.Kassler-Taub K,et al.Am J Hypertens.1998;11(4Pt1):445-53.Lancet 2002;360:190313,安博维强效降压(jin y)，显著优于缬沙坦和氯沙坦,安博维（N=211）,安博维（N=134）,缬沙坦（N=215）,氯沙坦（N=131）,6mmHg,5mmHg,与基线(jxin)相比收缩压下降值（mmHg）,与基线相比收缩压下降值（mmHg）,第二十七页，共三十二页。,Parving HH,et al.N Engl J Med.2001;345(12):870-8.,安博维显著(xinzh)降低微量白蛋白尿达38%,IRMA-2研究(ynji),第二十八页，共三十二页。,IDNT研究证实安博维降低(jingd)大量白蛋白尿优于氨氯地平,Lewis EJ,et al.N Engl J Med.2001;345(12):851-860,Ref17,p854,col 2,para1,L22-28,第二十九页，共三十二页。,Lewis EJ,et al.N Engl J Med.2001;345(12):851-860 Tomas Berl,et al.Ann Intern Med.2003;138:542-549,IDNT研究(ynji)证实安博维降低心衰和肾脏终点事件优于CCB,第三十页，共三十二页。,安博维显著延缓(ynhun)CKD5期患者eGFR损害，有效保护残余肾功能,Evans M,et al.Nephrol Dial Transplant.2012;27:22552263.,为期48月的IDNT研究显示(xinsh)，在5期CKD患者，安博维自基线eGFR的变化斜率较安慰剂呈显著正向（eGFR slope=0.11131，P=0.0177），而氨氯地平不能。研究提示，安博维显著减少eGFR的恶化,Ref 22，p2258，col1，para4，L2-12,第三十一页，共三十二页。,内容(nirng)总结,感染性心内膜炎。、食道二维超声（超声70-80%，食道超声90-100%）。予以抗菌、抗真菌等治疗病情好转，转外科手术治疗后出院。1、诊断后1年，超过三分之一死亡。2、早期(zoq)诊断、早期(zoq)治疗是关键（不等血培养结果）。人工瓣膜：万古霉素1gm q12h iv+庆。大霉素1mg/kg q12h iv+利福平300-。主动脉瓣、二尖瓣严重反流、梗阻。不能控制的感染-脓肿、假动脉瘤、,第三十二页，共三十二页。,