2022年医学专题—恶性心律失常的急诊处理(1).ppt

恶性心律失常(xn l sh chn)的急诊处理,第一页，共三十七页。,一、恶性(xng)心律失常的处理原则,第二页，共三十七页。,（一）、心律失常(xn l sh chn)的概念,心律失常（cardiac arrhythmia）是指心脏冲动的频率、节律、起源部位(bwi)、传导速度或激动顺序的电生理异常，临床主要表现为心悸。严重心律失常或恶性心律失常是指心律失常发作引起明显血流动力学障碍，使心排血量骤减甚至出现循环中断，导致重要脏器缺血缺氧，表现为心源性休克、心绞痛、晕厥甚至猝死的危急状态。,第三页，共三十七页。,1、心动过速,常有心悸、心前区不适、不安、恐惧等症状 常突发突止 发作时间长、心率快时导致低血压、低灌注听诊(tngzhn)：心率100220次/min，节律规则或不规则心电图表现可提供诊断依据,第四页，共三十七页。,房性心动过速,房扑（2:1传导）,房扑伴不等比传导,第五页，共三十七页。,快速(kui s)型房颤,阵发性交界(jioji)性心动过速,第六页，共三十七页。,室性心动过速,心室颤动,第七页，共三十七页。,2、心动(xn dn)过缓,自觉症状与心率缓慢程度、血流动力学状态有关 严重(ynzhng)时黑朦、晕厥、阿-斯综合征、猝死 听诊：心率明显减慢 常见有窦缓、窦性停搏、病态窦房结综合征、高度房室传导阻滞等,第八页，共三十七页。,窦性心动过缓,窦性静止(jngzh),第九页，共三十七页。,交界性逸搏,II度I型房室传导阻滞,III度房室传导阻滞,第十页，共三十七页。,二、需要急诊处理的 恶性(xng)心律失常,宽QRS心动过速、单形性室速、多形性室速、无脉性室速室颤,第十一页，共三十七页。,（一）、严重(ynzhng)快速性心律失常,第十二页，共三十七页。,（1）心室扑动及心室颤动,临床表现：意识丧失(sngsh)，阿斯发作，心音和脉搏消失，瞳孔散大心电图：,心室扑动,心室颤动,处理：立即(lj)实施CPR,第十三页，共三十七页。,（2）室性心动过速,临床表现：轻者心悸，重者发绀、气促、晕厥、甚至衍变(ynbin)为室颤猝死 心电图：,QRS波宽大畸形(jxng)，T波方向与主方向相反，频率100250次/分，心律规则,第十四页，共三十七页。,宽QRS波心电图Vereckei 鉴别法,Vi同一(tngy)QRS波起始40ms的电压Vt同一QRS波终末40ms的电压,第十五页，共三十七页。,室性心动过速的急诊(jzhn)处理,2、血流动力学稳定：也可以首选使用电复律病因诊断及治疗 药物治疗：胺碘酮、普鲁卡因(p l k yn)胺、利多卡因等射频消融术 埋藏式心脏复律除颤起搏器（ICD）,第十六页，共三十七页。,室性心动过速的药物(yow)治疗,伴有心功能不全的室速患者首选。用法：150-300mg+20-30ml NS 10分钟内 iv,无效或复发者，10-15分钟重复用150mg，然后1mg/min维持6小时，后0.5mg/min ivgtt 维持24小时，总量不超过2000mg。注意(zh y)点：低血压、严重心动过缓、高度AVB等患者忌用 无效者尽早电复律，后静脉维持预防复发。,胺碘酮,第十七页，共三十七页。,最适用(shyng)于急性心梗患者用法：20mg/min ivgtt 至心律失常消失，总量可达17mg/kg 注意点：QT间期延长、尖端扭转室速、心功能不全者禁用,普鲁卡因(p l k yn)胺,第十八页，共三十七页。,最佳适应症同普鲁卡因胺 用法：50-100mg iv（1-2min），必要时每隔5-10min给50mg，直至心律转复或总量达300mg为止(wizh)注意点：高度AVB、严重心衰、休克、肝功能严重受损、利多卡因过敏者禁用,利多卡因,第十九页，共三十七页。,适用于ACS、甲亢、梗阻性心肌病等用法：5mg iv，可间隔5分钟连续给3次，然后口服(kuf)。注意点：缓慢性心律失常、传导阻滞、低血压、严重心衰、支气管痉挛者禁用,美托洛尔,第二十页，共三十七页。,不能用于心功能受损的患者(hunzh)用法：维拉帕米2.5-5.0mg，iv。15-30min后重复，最大量20mg,钙拮抗剂,镁剂,适用于低血镁和扭转性室速 用法：1-2g硫酸镁用50-100ml液体(yt)稀释后，5-60分钟内输入，继之0.5-1.0g/h 维持,第二十一页，共三十七页。,（3）室上性心动过速,临床表现：突发(t f)突止，可有头晕、黑朦、心绞痛、心力衰竭等 心电图：,QRS波宽度正常，心律规则(guz)，多无法辨认P波，频率160250次/分,第二十二页，共三十七页。,窄QRS波心电图的鉴别(jinbi),窄QRS波心动过速（QRS120ms）,节律(jil)规整,心电图P波,房率室率,房扑或房速,PR间期,短（RPPR）,长（RPPR）,RP70ms,RP70ms,AVNRT,AVNRTAVRT房速,房速PJRT非典型AVNRT,房颤房速或房扑不规则下传多源房速,否,是,是,否,AVNRT：房室(fn sh)结折返性心动过速AVRT：房室折返性心动过速PJRT：持续性交界性折返性心动过速,第二十三页，共三十七页。,室上性心动过速的急诊(jzhn)处理,2、血流动力学稳定病因诊断及治疗 刺激(cj)迷走神经药物治疗：腺苷、心律平、维拉帕米、胺碘酮、西地兰、受体阻滞剂 经食道心房调搏射频消融术,第二十四页，共三十七页。,室上性心动过速的药物(yow)治疗,室上速的首选(shu xun)药物用法：6-12mg快速iv（5-10s），3-5min后可加倍剂量重复1次注意点：合并心绞痛、支气管哮喘、室性心律失常、SSS、年龄60岁者等禁用。,腺苷,第二十五页，共三十七页。,抗心律失常谱广，疗效好 用法：70mg稀释(xsh)后IV（5min），10-20min后无效可重复1次 注意点：心功能不全者禁用，对器质性心脏病、低血压、休克、心动过缓者等慎用,心律(xn l)平,第二十六页，共三十七页。,室上速伴心功能不全者首选用法：0.4mg稀释(xsh)后缓慢静注，2h后无效可再给0.2-0.4mg 注意点：不能排除预激综合征者禁用,西地兰,第二十七页，共三十七页。,（4）心房颤动,临床表现：部分患者可伴血栓栓塞症状(zhngzhung)，心律绝对不齐，心音强弱不等，脉搏短绌。心电图：,急诊处置(chzh)：治疗心律失常；预防血栓,第二十八页，共三十七页。,严重心动过速急诊(jzhn)处理流程,第二十九页，共三十七页。,（二）、缓慢(hunmn)性心律失常,（1）窦性停搏及病态窦房结综合征（2）高度房室传导阻滞（3）严重缓慢(hunmn)性心律失常的急诊处理流程,第三十页，共三十七页。,（1）窦性停搏及病态(bngti)窦房结综合征,临床表现：黑朦、晕厥(ynju)、阿-斯综合征心电图：,窦性停搏,病窦患者表现为交界(jioji)性逸搏心律,第三十一页，共三十七页。,急诊(jzhn)处理,药物(yow)治疗：阿托品 异丙肾上腺素 舒喘灵 氨茶碱 起搏器治疗：适用于临床症状或不能耐受药物治疗的SSS患者,第三十二页，共三十七页。,（2）高度(god)房室传导阻滞,高度房室传导阻滞是指房室传导比例超过21临床表现：心悸、头晕、乏力、胸闷，严重时晕厥、阿-斯综合征等 心电图：心电图可见(kjin)散在发生的连续2个或数个P波因阻滞未下传心室，传导比例大于21,第三十三页，共三十七页。,急诊(jzhn)处理,处理同III度房室传导阻滞药物(yow)治疗：阿托品 麻黄碱 异丙肾上腺素 起搏器治疗：,临时起搏器,第三十四页，共三十七页。,严重心动过缓急诊(jzhn)处理流程,心动过缓，缓慢性性心律失常(xn l sh chn)适当情况下可予吸氧并建立静脉通路,评估临床状况，识别和治疗基础(jch)病因保持呼吸道通畅，必要时辅助呼吸吸氧（低氧血症）心电、血压、呼吸、氧饱和度监测12导联心电图，不得延误治疗,持续性心动过缓引起：低血氧状态神志急剧改变休克缺血性胸部不适急性心力衰竭,监护观察,阿托品0.5mg静注，3-5分钟 重复，最大量3mg；无效时，静注多巴胺2-10ug/Kg.min或肾上腺素静注210g/min经皮心脏起搏,专科会诊经静脉心脏起搏,第三十五页，共三十七页。,第三十六页，共三十七页。,内容(nirng)总结,恶性心律失常的急诊处理。发作时间(shjin)长、心率快时导致低血压、低灌注。多形性室速、无脉性室速室颤。1、血流动力学不稳定，不应耗时去做鉴别诊断。低血压、严重心动过缓、高度AVB等患者忌用。QT间期延长、尖端扭转室速、心功能不全者禁用。窄QRS波心动过速（QRS120ms）。PJRT：持续性交界性折返性心动过速。6-12mg快速iv（5-10s），3-5min后可加倍剂量重复1次。临床表现：黑朦、晕厥、阿-斯综合征,第三十七页，共三十七页。,