2022年医学专题—急诊病情评估—评分在急诊中的应用-周荣斌(1).ppt

急诊危重病情评价与预后(yhu)预测,急诊病情(bngqng)评估评分在急诊中的应用北京军区总医院周荣斌,第一页，共六十三页。,病情评分的概念(ginin)和意义常用评分的分类急诊危重症识别急诊常用危重症评分介绍急诊危重症评分的选择,第二页，共六十三页。,危重症评分(png fn)的概念,危重症病情评分是根据疾病的一些重要病症(zhngzhung)、体征和生理参数等进行加权或赋值，从而对其严重程度乃至预后包括面临死亡危险进行量化评价,第三页，共六十三页。,危重症评分(png fn)的临床意义,评价患者病情严重程度和预测患者预后评价治疗效果，调整治疗方案和策略指导临床治疗方案和治疗时机(shj)的选择预测患者住院时间和医疗费用合理配置医疗资源,第四页，共六十三页。,危重症评分(png fn)的临床效能,敏感性特异性准确性预测(yc)阳性率预测阴性率,第五页，共六十三页。,危重症评分(png fn)的分类,以生理状况异常为指标的评分系统 倾向于关注神经系统、循环和呼吸异常以及死亡率的强预测因子(ynz)；大多无法表达损伤部 位致残性的重要性,第六页，共六十三页。,危重症评分(png fn)的分类,以解剖部位为标准的评分系统 通过描述解剖损毁程度的特征，有利于损 伤部位的重要性；只注重解剖部位的划定(hu dn)，忽 略了器官系统的功能障碍,第七页，共六十三页。,危重症评分(png fn)的分类,组合(zh)式评分系统 试图克服单纯生理或解剖指标的缺陷，所以更全面也更繁琐复杂，适用于住院病人,第八页，共六十三页。,危重症评分(png fn)的分类,以病症/综合征/疾病为标准(biozhn)的评分系统 适用范围局限,第九页，共六十三页。,濒死(bn s)患者危重患者 有生命危险 暂无生命危险急症患者非急症患者,急诊(jzhn)危重症识别,病情(bngqng)分类,第十页，共六十三页。,急诊最危重患者 特征：血压(xuy)测不出或降低 脉搏消失或微弱 呼吸慢且不规那么 瞳孔散大，对光反射消失心脏骤停、各种疾病晚期等,急诊(jzhn)危重症识别,濒死(bn s)患者,第十一页，共六十三页。,生命体征不平稳，非濒临死亡严重脓毒症、急性左心衰、急性脑血管病、急性中毒、休克、多发伤合并脏器(zn q)损伤、上消化道大出血、高渗昏迷等需密切监测生命体征变化，明确诊断前，给予适当对症处理，注意对治疗的反响及病情变化,急诊(jzhn)危重症识别,危重(wi zhng)患者,第十二页，共六十三页。,急诊的大多数，生命(shngmng)体征相对平稳，短期内暂无生命(shngmng)危险ACS、AECOPD、糖尿病酮症酸中毒、肠梗阻、宫外孕等具有潜在生命危险，不可掉以轻心,急诊(jzhn)危重症识别,急症(jzhng)患者,第十三页，共六十三页。,生命体征平稳(pngwn)，一般情况好上呼吸道感染、急性胃肠炎、泌尿系统感染等先诊断后治疗，可稍缓处理,急诊(jzhn)危重症识别,非急症(jzhng)患者,第十四页，共六十三页。,疾病的严重程度与预后关系密切客观、动态评估患者病情严重程度有利于对疾病的诊断、治疗进行评判对可预防性死亡的救治十分重要合理发挥抢救(qingji)室的抢救(qingji)功能全面、量化预测患者预后，履行告知义务，最大限度防止医疗纠纷,急诊(jzhn)危重症识别,病情评估(pn)的意义,第十五页，共六十三页。,急诊特点与评分指标(zhbio)要求,急诊的特点接诊时间短检查工程少病因诊断(zhndun)不一定明确病种繁多：创伤、感染、中毒、卒中、心梗、休克,评分指标的要求数据相对(xingdu)容易获得评价客观适用面广方便记忆方便计算,第十六页，共六十三页。,为什么要在急诊应用(yngyng)危重病评分,统一评估标准，客观、准确、快速(kui s)地确定病情，合理安排其流向或初步的处理措施。急诊标准化建设及时化解危机，既可以挽救病人生命，减少病人痛苦和医疗花费。提高急救水平和效率急诊医生的一种良好的自我保护措施。减少临床急诊医师的误诊、误治或漏诊、漏治。有利于医患和谐,急诊(jzhn)危重症评分,第十七页，共六十三页。,急诊危重症评分(png fn)要求,高敏感度、高特异性理想(lxing)？有没有？高敏感度、低特异性轻症重判低敏感度、高特异性重症轻判低敏感度、低特异性舍弃！,第十八页，共六十三页。,19,早期预警评分(png fn)和改进早期预警评分(png fn),-3-4分常是一个病情恶化和提高(t go)监护级别的扳机点 5分 需要紧急处理或收入专科病房、ICU监护治疗 的最正确截断点 9分,死亡危险明显增加需住ICU接受治疗,急诊潜在危重症评分(png fn)系统,第十九页，共六十三页。,男性，60岁，胸痛来诊既往高血压史。来诊呼吸30次/分，心率128次/分血压200/110mmHg,体温38.5评估(pn)：呼吸-2分，心率-2分，血压-2分，体温-1 分，总分7分去向：ICU，确诊为主动脉夹层,急诊潜在(qinzi)危重症评分系统,MEWS case,第二十页，共六十三页。,21,快速急性生理评分-RAPS 快速急诊内科评分-REMS 适用范围：16岁以上成人 临床应用：评价院前转运的风险 急诊非创伤病人病情的评价 RAPS包括：血压、呼吸、脉搏、GCS 4个参数(cnsh)每个参数赋值0-4分，总分0-16分 REMS包括：RAPS+年龄和指氧饱和度 6个参数 每参数赋值0-6分，总分0-26分,PAPS与REMS,急诊(jzhn)潜在危重症评分系统,第二十一页，共六十三页。,22,急诊(jzhn)潜在危重病评分系统,PAPS与REMS,急诊(jzhn)潜在危重症评分系统,第二十二页，共六十三页。,23,PAPS与REMS,急诊(jzhn)潜在危重症评分系统,第二十三页，共六十三页。,24,APACHE评分系统经历了 4个开展(fzhn)阶段 即APACHE I-IV APACHE最为常用 由A-急性生理学评分、B-年龄和C-患病前的慢性健康状 况3个局部组成，总分值为 0-71 分 临床应用：非特定性疾病病情程度评价和预后预测 适用于ICU、急诊,综合性的评分(png fn)系统,APACHE评分(png fn),第二十四页，共六十三页。,APACHE急性(jxng)生理学评分标准1,综合性的评分(png fn)系统,第二十五页，共六十三页。,注：如无血气分析，那么以静脉血碳酸氢根HCO3浓度代替动脉血pH；FiO20.5时只记录(jl)A-DO2，FiO20.5时只记录PaO2；急性肾功能衰竭时Cr分值加倍。,APACHE急性(jxng)生理学评分标准2,综合性的评分(png fn)系统,第二十六页，共六十三页。,27,格拉斯哥昏迷(hnm)量表,第二十七页，共六十三页。,28,GCS计分(j fn)与预后有密切相关：8分者预后较好，8分者预后较差，5分者死亡率较高,格拉斯哥昏迷(hnm)量表,第二十八页，共六十三页。,B项：即年龄评分。从44岁以下到75岁以上共分为(fn wi)5个阶段，分别评为06分,综合性的评分(png fn)系统,第二十九页，共六十三页。,以上(yshng)A、B、C三项之和即为APACHE评分,C项：即慢性(mn xng)健康评分,综合性的评分(png fn)系统,第三十页，共六十三页。,31,APACHE 分值与病情严重程度密切相关 分值越高，病情越重，死亡(swng)危险性越大-10分，院内死亡的可能性小-10-20分，病死率约 50%-20分，病死率约 80-100%APACHE对病死率的预测有较好的准确度，对病 情严重程度的评价也有一定的分辨率。但在低分段 时，对患者病死率的预测往往较实际病死率偏高,综合性的评分(png fn)系统,第三十一页，共六十三页。,32,APACHE评分对某一特定病种的病死率及严重(ynzhng)程 度的评价不如其相应的评分系统。联合应用，能提 高预测的准确性 APACHE参数常取24小时内最差值。这种选择方 法是否最正确，目前尚无大规模多中心临床验证 急诊病人应用受限-因 APACHE评分要求取24小时内最差值，但急 诊病人在急诊停留的时间不一定有这么长,综合性的评分(png fn)系统,第三十二页，共六十三页。,可对个体individual和群体group死亡风 险R进行预测Ln(1/RR)=3.517+(APACHE总分0.146)+病种风险系数+0.603仅用于急诊(jzhn)手术者 其中Ln表示自然对数，病种风险系数,综合性的评分(png fn)系统,APACHE的病死危险度计算(j sun),第三十三页，共六十三页。,病例1例52岁多发伤急诊手术后病人，其APS为15分，无慢性疾病史，CHS为0分，年龄为2分，故APS总分为17分，病种风险系数为1.684。代入公式(gngsh)得：Ln(1/RR)=3.517+(170.146)1.684+0.603=2.1161/RR=0.1205R=0.108，即该病人的死亡风险率为10.8%如将个体死亡风险率相加(R)，再除以病人数(N)即可获得群体死亡风险率。,综合性的评分(png fn)系统,第三十四页，共六十三页。,35,与ICU病人的病死率有显著正相关关系-20分，死亡率100%与存活患者住ICU时间(shjin)呈正相关关系 各个变量对预后的预测价值 GCS影响最大，肝功能变量的影响无统计学意义 缺乏-缺乏对胃肠功能的评价-心血管评价需中心静脉压的测量而使应用受到限制,MODS评分(png fn),综合性的评分(png fn)系统,第三十五页，共六十三页。,36,综合性的评分(png fn)系统,MODS评分(png fn),第三十六页，共六十三页。,37,适用于急诊非手术感染患者 优点：参数少、分值固定、容易计算，较传统危重症 评分系统应用更方便(fngbin)MEDS评分对于符合全身性炎症反响综合征(SIRS)、脓毒症及严重脓毒症的急诊患者28 天死亡都有很好 的预测能力，并且可预测急诊感染患者1年的远期病 死率,MEDS评分(png fn),针对性的评分(png fn)系统,第三十七页，共六十三页。,38,MEDS评分(png fn),针对性的评分(png fn)系统,第三十八页，共六十三页。,39,评分项中“合并(hbng)快速进展的晚期疾病分值最高，对 评分结果影响最大，但缺少客观评定的指标。对“预 计30 d内有50可能死亡的疾病的判定易受人为主 观因素影响 评分中的另一项“住在养老院，国外此项14的比 例与我国国情不符 人群不同，也影响评分的总体结果,针对性的评分(png fn)系统,针对性的评分(png fn)系统,MEDS评分,第三十九页，共六十三页。,SOFA评分(png fn),针对性的评分(png fn)系统,第四十页，共六十三页。,41,器官(qgun)功能失常或衰竭评价系统所包含的脏器数 量限定为6个每一个脏器的分值均为0分(正常)4分(最差)每天记录一次最差值,SOFA评分(png fn),针对性的评分(png fn)系统,第四十一页，共六十三页。,42,PSI分级 I 和II级 门诊(mnzhn)治疗 III级 入住观察病房或短期住院治疗 IV 和 V 必须住院治疗,1.Fine MJ et al.N Engl J Med.1997;336:243-2502.Lim WS et al.Thorax.2003;58:377-382,针对性的评分(png fn)系统,CAP常用(chn yn)评分,第四十二页，共六十三页。,患者评分(png fn)0-1分，死亡率19%)作为重症CAP患者接受入院治疗或ICU治疗,0 或 1,2,3+,符合以下任一因素:C-意识障碍*U-尿素氮 7 mmol/lR-呼吸频率30/minB-血压(SBP 90 mmHg or DBP 60 mm Hg)年龄 65 岁,组 1死亡率低(1.5%),组2死亡率居中(9.