2022年医学专题—急诊心律失常的救治(1).ppt

1,急诊(jzhn)心律失常的救治,第一页，共五十五页。,2,需要急诊处理的快速(kui s)心律失常,室上性心律失常窦性心动过速：窦房结本身结构或电活动异常所致(su zh)窦速（不适当窦速、窦房结折返性心动过速）。在急诊情况下重点是找出窦速的原因进行治疗（如心衰，发热，缺氧等），而不是强行减慢心率。,第二页，共五十五页。,3,房性心动过速：主要指持续、无休止发作和某些频繁短阵发作的心动过速。折返性者可以终止发作，自律性增高者（如慢性持续性房速）急诊以减慢(jin mn)心室率为主。阵发性室上性心动过速：一般均可以终止发作。,第三页，共五十五页。,4,需要急诊处理(chl)的快速心律失常,心房颤动或心房扑动伴快速心室率：阵发房颤最好能终止(zhngzh)发作，大多数病例以减慢心室率为急诊处理目标。伴有预激，肥厚梗阻性心肌病和其他可造成血流动力学障碍者，即使是阵发房颤、房扑，也应紧急终止。,第四页，共五十五页。,5,需要急诊处理(chl)的快速心律失常,室性心律失常室性心动过速：不合并器质性心脏病的偶发短阵室速可以观察。持续室速，不论是否合并其他情况，都应该进行急诊处理。心室颤动：必须按照心肺复苏(f s)的原则进行抢救，及早电除颤。,第五页，共五十五页。,6,需要处理的室性早搏：早搏合并有以下情况应该急诊治疗心肌缺血，急性(jxng)或严重心功能不全，再灌注心律失常、心肺复苏后存在的室性早搏、低血钾、洋地黄中毒、QT延长综合征、处理的主要措施是原发病和诱发因素的治疗。,第六页，共五十五页。,7,急诊处理(chl)原则,原发疾病和诱因的治疗终止心律失常：有些心律失常本身可造成非常严重的血流动力学障碍，终止心律失常成了首要和立即的任务。改善血流动力学状态：有些心律失常不容易立刻终止，但快速的心室率会使血流动力学状态恶化(hu)，减慢心室率可使病人情况好转，如快速房颤、房扑。,第七页，共五十五页。,8,第八页，共五十五页。,9,室性心律失常(xn l sh chn)的治疗,血流动力学稳定的宽QRS心动过速：明确(mngqu)诊断：病史、12导联心电图、食道心电图肯定为室速，胺碘酮（a）、普鲁卡因胺（a）或索他洛尔（a），利多卡因（b）虽可应用，放在之后。肯定为室上速并差传，可用腺苷、索他洛尔、普罗帕酮、氟卡胺在无法明确诊断时可电转复或经验性使用普鲁卡因胺、胺碘酮，有心功能损害时只可使用胺碘酮,第九页，共五十五页。,10,室性心律失常(xn l sh chn)的治疗,血流动力学稳定的单形室速：首先进行药物治疗 心功能好:静脉普鲁卡因(p l k yn)胺（a）、索他洛尔（a）、胺碘酮（a）、-阻滞剂（a）、利多卡因（b）.心功能不好:胺碘酮（b）、利多卡因（b）可以使用电转复,第十页，共五十五页。,11,室性心律失常(xn l sh chn)的治疗,多形性室速：血流动力学不稳定(wndng)者-可蜕变为室颤 应按室颤处理血流动力学稳定者-应鉴别有无QT延长,第十一页，共五十五页。,12,多形性室速,伴QT延长的扭转性室速 停止使用可致QT延长的药物()纠正(jizhng)电解质紊乱(K 4.5-5mmol/L)(b)静脉注射镁剂(a)临时起搏()异丙肾上腺素(a)利多卡因(b),第十二页，共五十五页。,13,室性心律失常(xn l sh chn)的治疗,多形性室速：不伴QT延长的多形性室速 病因治疗(zhlio)缺血者:-阻滞剂（）、胺碘酮（）、利多卡因（b）、其他情况可用胺碘酮、利多卡因、普鲁卡因胺、索它洛尔、-阻滞剂。,第十三页，共五十五页。,14,室性心律失常(xn l sh chn)的治疗,室性早搏不伴有器质性心脏病的室性早搏，不支持常规(chnggu)抗心律失常药物治疗。精神紧张和焦虑者：镇静剂或小剂量-阻滞剂。症状明显者：短时间使用b或c类抗心律失常药,第十四页，共五十五页。,15,室性心律失常(xn l sh chn)的治疗,伴有器质性心脏病患者的室性早搏 治疗原发疾病-阻滞剂为起始治疗 类抗心律失常药（胺碘酮、索他洛尔）非心梗及心衰病人(bngrn)，普罗帕酮、美心律和莫雷西嗪可考虑用,第十五页，共五十五页。,16,室性心律失常(xn l sh chn)的治疗,AMI合并室早、短阵室速流行病学资料没有显示短阵室速能明确增加持续VT、VF对无症状的非持续性室性心律失常患者(hunzh),不建议预防性应用抗心律失常药物来降低死亡率c类抗心律失常药物不应该用于有AMI病史的患者,第十六页，共五十五页。,17,2004年ACC/AHA急性心肌梗死指南(zhnn)持续室速,第十七页，共五十五页。,18,2004年ACC/AHA急性(jxng)心肌梗死指南持续室速,第十八页，共五十五页。,19,室性心律失常(xn l sh chn)的治疗,室颤/无脉搏的室速：-最重要的处理是，目击者第一时间开始(kish)CPR和除颤，并尽可能不间断胸外心脏按压。,第十九页，共五十五页。,20,先CPR还是(hi shi)先除颤？,如果有人目击病人倒下，并有除颤器，则应给予2次吹气后摸脉搏，如果施救者在10秒钟内确认无脉，那施救者就应开启除颤器，并放置电极板，检查心律。如果无人看见院外病人倒下，那施救者应先行(xinxng)5周期CPR再除颤。较长时间的心脏骤停经胸外按压后再除颤，成功率更高。,第二十页，共五十五页。,21,除颤的能量(nngling)选择？,如果是双向波除颤器，施救者应选择用该除颤器推存的有效除颤能量（一般选择120-200J）。如果是单向(dn xin)波除颤器，施救者首次选用360J除颤，以后也以此能量除颤。如果首次除颤成功，以后再发VF，那么应选择首次成功除颤的能量。,第二十一页，共五十五页。,22,多少周期(zhuq)CPR和除颤几次再开始用药最理想？,没有(mi yu)充分的研究依据证明，做多少周期CPR和除颤几次再开始用药最理想。,第二十二页，共五十五页。,23,如果1-2次除颤加CPR后仍然VF/无脉VT，给予血管加压药（心脏骤停期间，肾上腺素每3-5分钟一次，在该给第1次或第2次肾上腺素时代之以血管加压素），但给药时不要停止CPR。假如给予2-3次除颤加CPR及血管加压素之后仍然是VF/无脉VT，考虑给予抗心律失常(xn l sh chn)药如胺碘酮（即可达龙）。如果没有胺碘酮，可考虑用利多卡因。如果是长QT间期的尖端扭转形室速（TDP）则考虑用硫酸镁。,第二十三页，共五十五页。,24,如果没有可除颤的心律而且心律规则（QRS看起来规则或是(hu sh)窄的）-则应触诊脉搏-如果没有肯定的脉搏，则应继续CPR,第二十四页，共五十五页。,25,如果几次除颤间心律只是暂时恢复(huf)，而非完全成功维持（复发性VF/VT）-此病人适合抗心律失常药物治疗,第二十五页，共五十五页。,26,在室颤或无脉搏(mib)性室速 的治疗过程中最应该注意的事情是-,从停止按压至除颤的时间越短，除颤成功的可能性越大 哪怕缩短(sudun)暂停按压至除颤间只有几秒 除颤成功的可能性就会增加,第二十六页，共五十五页。,27,静脉胺碘酮在院外难治性室性心律失常中的应用(yngyng)ARREST试验Amiodarone in out of Hospital Resuscitation of Refractory Sustained Ventricular Tachyarrhythmias,N Eng J Med 1999;341:871-878,Peter J.Kudenchuk,etc.,第二十七页，共五十五页。,28,心跳(xn tio)骤停,VF 或无脉搏(mib)VT 除颤x 3肾上腺素再次除颤,持续(chx)的或复发的VT/VF,研究药物,标准的ACLS治疗,安慰剂,胺碘酮,稳定节律,停搏或无 脉搏的电 生理活动,从研究中排除,ARREST流程图,第二十八页，共五十五页。,29,胺碘酮或安慰剂治疗在所有患者(hunzh)及各亚组中对入院存活率的疗效,所有(suyu)患者,室颤 心脏(xnzng)停搏或 PEA转成室颤,ROSC,无ROSC自主循环恢复,患者的入院存活率%,胺碘酮,安慰剂,第二十九页，共五十五页。,30,ARREST试验(shyn)结论,胺碘酮用于难治性室颤显著提高(t go)患者的入院存活率在一些亚组中更为有效恢复自主循环后发生低血压/心动过缓的较多，对出院时的存活率影响尚有待进一步研究,第三十页，共五十五页。,31,在电复律无效(wxio)的心室颤动中胺碘酮与利多卡因的对比研究,ALIVE试验(shyn),Amiodarone as compared with LIocaine for shock-resistant VEtricular fibriliation,Dorian P,et al,N Eng J Med,2002;346(12):884-90,第三十一页，共五十五页。,32,心跳(xn tio)骤停,VF 或无脉搏(mib)VT 除颤x 3肾上腺素再次除颤,持续(chx)的或复发的VT/VF,研究药物,标准的ACLS治疗,利多卡因,胺碘酮,稳定节律,停搏或无 脉搏的电 生理活动,从研究中排除,ALIVE流程图,第三十二页，共五十五页。,33,ALIVE试验(shyn)结果试验药物对入院存活率的影响,入院(r yun)存活率,P=0.009,P=0.04,P=0.04,P=0.03,P=0.08,第三十三页，共五十五页。,34,ALIVE试验(shyn)结论,胺碘酮在心肺复苏的起始阶段中有明确临床疗效对院外顽固的心室颤动，胺碘酮好于利多卡因越早使用(shyng)胺碘酮，短期效益越大,第三十四页，共五十五页。,35,室上性心律失常(xn l sh chn)的急诊治疗,第三十五页，共五十五页。,36,室上性心律失常(xn l sh chn)的治疗,室上性心动过速首先试用迷走神经刺激无心功能受损者：首选钙拮抗剂（维拉帕米、地尔硫卓）（）、腺苷、阻滞剂（）、普罗帕酮（a）、普鲁卡因(p l k yn)胺（a）、氟卡胺（a）、胺碘酮（a）、索他洛尔（a）、地高辛（b）心功能受损时，选用地高辛（b）、胺碘酮（b）、地尔硫卓（b）药物不能终止时可考虑食管心房调搏或电转复,第三十六页，共五十五页。,37,室上性心律失常(xn l sh chn)的治疗,心房颤动/心房扑动评价 血流动力学是否稳定 是否有心功能受损 有否预激综合征 房颤/房扑是否在48小时内治疗(zhlio)目的控制心室率 转复窦律抗凝治疗,第三十七页，共五十五页。,38,室上性心律失常(xn l sh chn)的治疗,心房颤动/心房扑动血流动力学不稳定的快速房颤、房扑，不论持续时间长短，均应立即R波同步电转复（）。控制心室率：血流动力学稳定的快速房颤、房扑，不论持续时间长短，均需用药物控制室率。心功能正常者可用阻滞剂（）、钙拮抗剂（）、地高辛（a）。对常规控制室率措施无效或有禁忌时可考虑(kol)用静脉胺碘酮（a）。心功能受损（LVEF40%）时可考虑地高辛（）、胺碘酮（）,第三十八页，共五十五页。,39,房颤合并(hbng)WPW综合征的治疗,有血流动力学障碍时,及早电转复治疗是必要的。对于血流动力学稳定的患者,可以(ky)静脉应用依布利特（），普鲁卡因胺（），氟卡尼（a），胺碘酮（b）等抗心律失常药物。静脉-受体阻滞剂、洋地黄、腺苷、利多卡因和非二氢吡啶类钙拮抗剂禁用,第三十九页，共五十五页。,40,室上性心律失常(xn l sh chn)的治疗,心房颤动/心房扑动转复窦律 新近发生的房颤（2448h内）有自行转复可能 超过7天很少自行转复 转复方法 电转复效果最确实，成功率高，副作用小（低钾或地高辛中毒的情况下可能出现恶性心律失常(xn l sh chn)如室速和室颤，所以是电转复的禁忌症）也可试用静脉药物转复：发作7天之内者较有效。超过7天效果差,第四十页，共五十五页。,41,药物(yow)转复,第四十一页，共五十五页。,4