2022年医学专题—急诊医生如何应对眩晕患者(程瑞年)剖析(1).ppt

2023/6/20,头痛(tutng),1,急诊医生如何应对眩晕(xunyn)患者,承德市中心医院神经内科承德医学院第二临床(ln chun)学院程瑞年,第一页，共四十八页。,患者(hunzh)：医生，我头晕！,症状特点：主观性和非特异性主观感觉，表达不一。很难获得客观(kgun)、有价值的信息。医生感到无从下手。,头痛(tutng),2,2023/6/20,第二页，共四十八页。,医生(yshng)：我也头晕！,Louis R.Caplan,MD哈佛大学(h f d xu)神经病学教授A Patient Complaint That Can Make the Doctors Head Spin,头痛(tutng),3,2023/6/20,第三页，共四十八页。,头晕(tu yn),眩晕(xunyn),Diagnose?,A Patient Complaint That Can Make the Doctors Head Spin,耳鼻喉科神经内科内科骨伤科骨科(k)精神医学,第四页，共四十八页。,我知道(zh do)!,颈椎病脑供血不足耳性(r xng)眩晕,头痛(tutng),5,2023/6/20,第五页，共四十八页。,你真的(zhn de)知道吗？!,你真的知道(zh do)吗？!眩晕的主要病因为前庭周围性，约占80%。非特异性头晕的病因主要为系统性疾病和精神因素。颈椎病是头晕症状的极少见原因。颈椎-X片不作为头晕患者常规检查。TCD不能诊断脑供血不足。国际上脑供血不足的概念所指为TIA。头晕/眩晕中枢性病因的比例不足10%，其中单纯以头晕/眩晕为症状血管性因素1%。,头痛(tutng),6,2023/6/20,第六页，共四十八页。,概念(ginin)源于1972,1972 年，Drachman 和Hart 将头晕定义为非特异性的一组症状。依据症状性质（quality-of-symptom），它包括了眩晕、晕厥前（presyncope 或near faint）、失衡和（或）不稳（disequilibrium 或imbalance 或unsteadiness）以及非特异的头重脚轻（lightheadness 或giddiness）此后，以美国为主的主流学术界认同了这种分类(fn li)方法。Cecil Textbook of Medicine24版、Adams and victors Principles of Neurology9版等权威的新版工具书都延用此分类方法。,头痛(tutng),7,2023/6/20,第七页，共四十八页。,源于1972,眩晕：天旋地转的感觉，或者本来不动的外界物体或自身出现运动的幻觉，更多与前庭系统损害相关。头昏：多指头昏昏沉沉、脑子不清楚的感觉，没有运动的幻觉，可以是前庭损害后恢复期的表现，但更多的是与精神因素相关。失衡：多指在行走时出现不稳、要摔倒的感觉，此类症状更多的是神经系统变性疾病、深感觉障碍或双侧前庭神经损害相关。晕厥前：多指眼前发黑、快失去意识的感觉，主要与心脑血管相关。必须强调头晕(tu yn)/眩晕是患者的主观感觉，各人感受不一，表达不一，医生亦无法完全分清楚这中间的细微差别，切不可只根据病人的主诉直接判定是哪个类型。,头痛(tutng),8,2023/6/20,第八页，共四十八页。,病因充分的流行病学(li xn bn xu)循证依据,前庭周围性病因约占80%，其中BPPV 50%，VN 15-25%，MD 5-10%，这三种疾病是最主要病因，约占前庭周围性眩晕(xunyn)的绝大部分。前庭中枢性病因较多，但每种病因所占比例较少。其中包括血管性、外伤、肿瘤、脱髓鞘、神经退行性疾病等。除偏头痛眩晕外，前庭中枢性眩晕几乎都伴有其他神经系统症状和体征，很少仅以眩晕或头晕为唯一表现。国外大量的及国内关于头晕/眩晕病因的流行病学研究很早就证实了上述观点。,头痛(tutng),9,2023/6/20,第九页，共四十八页。,12 项来自于全科医生门诊、急诊或专科门诊的研究进行系统评估，共纳入(nr)连续的头晕患者4536 例分析其病因构成,眩晕(xunyn)的常见病因分析,眩晕的病因(bngyn)分析,头晕诊断流程建议，中华内科杂志2009，48(5),第十页，共四十八页。,椎动脉型颈椎病非常(fichng)少见,解剖学椎动脉在横突孔中走行颈椎应力学椎间盘完全向侧方突出DSA不支持(zhch)骨赘易引起动脉侧向移位。（2/203）诊断椎动脉CTA或DSA/MRA动脉受压与临床表现一致,头痛(tutng),11,2023/6/20,第十一页，共四十八页。,第十二页，共四十八页。,交感型颈椎病诊断(zhndun)困难,解剖交感神经位于椎间盘前方，椎间盘向前突出直接压迫的可能性较小。交感神经广泛分布于内脏、腺体、血管。诊断困难少见症状多，缺乏特异性体征少，很少有异常体征无法证实(zhngsh)交感链损害,解剖在颈椎的周围组织（包括小关节(gunji)囊和椎间组织）中含有大量交感末梢。椎体不稳易累及交感末梢。诊断依据需结合：椎体不稳的影像学证据，常规行过屈过伸位颈椎x线检查。排除其他相关的疾患。诊断性治疗，如高位硬膜外封闭、颈前交感神经节封闭。,头痛,13,2023/6/20,第十三页，共四十八页。,单纯的头晕(tu yn)/眩晕在PCI中非常少见,非常关键(gunjin)的问题：PCI常见症状除了头晕/眩晕，还包括脑干或小脑损害的症状，如头面麻木、肢体的麻木或无力、复视、短暂意识丧失、行走不稳或跌倒等。查体的时候可发现脑干或小脑损害的相应体征。PCI症状往往伴随以下5个D中的数个：Dizziness（头晕），Diplopia（复视），Dysphasia（构音障碍），Drop attack（跌倒发作），Dystaxia（共济失调）。NEMC研究中，单纯头晕/眩晕症状的PCI仅占不到1%。,第十四页，共四十八页。,Joseph Furman,In 70%of dizzy patients,diagnosis can be established based on a careful history inquiry and physical examination.70%的眩晕病人可以通过细致的病史询问和体格检查得到确诊。持续时间、发作频度、诱发(yuf)因素的问诊最重要。诊断原则：仔细问诊；针对性检查；拥有清晰的思路和流程。,头痛(tutng),15,2023/6/20,第十五页，共四十八页。,2009头晕的诊断流程建议(jiny)（眩晕部分）,第十六页，共四十八页。,2009头晕的诊断流程建议(jiny)（非眩晕部分）,第十七页，共四十八页。,传统的病因分类(fn li)并不实用,眩晕,习惯于按照病因将眩晕分为前庭周围性和前庭中枢性，再按类别(libi)予以描述,传统上的病因(bngyn)分类,按照病因分类、逻辑性强，但患者和普通医师并不知道所患疾病是前庭周围性或中枢性。分类流程本身不能指导如何来区别或诊断，故临床上并不实用。,头晕诊断流程建议，中华内科杂志2009，48(5),第十八页，共四十八页。,history is king如何询问主诉(zh s)症状,症状界定：结构性问询“你觉得好像就要晕倒吗?”晕厥前“你觉得行走或坐时有不稳吗?”失衡“你觉得紧张(jnzhng)或有不好的事情要发生吗?”精神性“你觉得周围在转吗?”眩晕,第十九页，共四十八页。,history is king眩晕(xunyn)的持续时间,数秒(sh mio),BPPV,头晕诊断流程建议，中华内科(nik)杂志2009，48(5),梅尼埃病、TIA、偏头痛相关眩晕,前庭神经元炎、中枢性病变,数分数小时,数小时数天,精神心理性,数周数月,使用该流程的医生必须对各种疾病有比较好的认识，因为不同疾病导致的眩晕持续时间绝非固定亦非诊断的重要依据，其他的表现甚至更为重要。,临床表现,建议诊断,第二十页，共四十八页。,history is king眩晕(xunyn)的发作频度,单次严重(ynzhng)眩晕,前庭(qintng)神经元炎、血管病,头晕诊断流程建议，中华内科杂志2009，48(5),梅尼埃病、偏头痛,后循环缺血,伴神经系统表现反复发作眩晕,BPPV,反复发作性位置眩晕,反复发作性眩晕,临床表现,建议诊断,第二十一页，共四十八页。,history is king眩晕的诱发(yuf)因素,诱发因素：行走加重：双侧前庭神经病、多感觉神经损害、神经系统变性疾病。头位改变(gibin)（重力方向）：BPPV 转头：VP（非颈性眩晕）咳嗽、压力或声音变化：外淋巴瘘、SSCD 特定场合及应激：精神源性 激素改变（女性月经期前后）、失眠、食物等：MV,头痛(tutng),22,2023/6/20,第二十二页，共四十八页。,体格检查,内科查体注意生命体征。神经系统查体注意步态和姿势、有无自发性眼震、共济运动（强化Romber,s）、颅神经、听力。（Rinne、Weber试验）对所有眩晕者常规查Dix-Hallpike，阳性率为33%，阴性率为50%。缺乏更高级别的循证证据。（C级推荐）针对性查体：前庭功能（前庭眼反射 VOR）：甩头试验、Fukuda踏步试验。视动反射，包括凝视、扫视、平滑追踪、反跳性眼震、视动性眼震和VOR抑制试验。立卧位血压(xuy)、过度换气试验、耳屏加压试验和Valsalva试验。,第二十三页，共四十八页。,Head impulse test,头痛(tutng),24,2023/6/20,第二十四页，共四十八页。,针对性辅助(fzh)检查,实验室检查，不作为眩晕的初步筛查。（C级推荐）神经影像学检查必须有针对性。有神经系统的症状体征或者血管病危险因素，进行性单侧耳聋，推荐影像学检查。无选择性的应用，诊断的阳性率低1%，不作为常规推荐。（C级推荐）推荐应当首选MRI而不是CT，CT几乎没有价值。（C级推荐）要了解检查的局限性（CT对后颅窝）和非特异性（腔隙梗死(n s)、颈椎骨质增生），什么是大量错误诊断的源头？!Labuguen RH.Initial evaluation of vertigo.Am Fam Physician,2006,73:244-251.3.Colledge N,Lewis S,Mead G,et al.Magnetic resonance brain imaging in people with dizziness:a comparison with non-dizzy people.J Neurol Neurosurg Psychiatry,2002,72:587-589.Hoffman RM,Einstadter D,Kroenke K.Evaluating dizziness.Am J Med,1999,107:468-478,第二十五页，共四十八页。,非常(fichng)6+1BMMVVP+精神源性,BPPV benign positional paroxysmal vertigoMV migrainus vertigoMD meniere,s diseaseVN vestibular neuritisVP peripheral vestibular paroxysmiaPCI posterior circulation ischemia掌握字母表示的6种疾病再加上精神(jngshn)源性（Psychiatric Origin of Vertigo），可以解决临床约85%的眩晕疾病。,头痛(tutng),26,2023/6/20,第二十六页，共四十八页。,迷路(m l)动脉,前庭(qintng)动脉,耳蜗(r w)动脉,第二十七页，共四十八页。,提示(tsh)中枢,头颅(tul)MRI指征单纯眩晕急性起病（秒）并呈持续性急性眩晕+甩头试验阴性急性眩晕+头痛（尤其是后枕部）急性眩晕+任何中枢阳性体征 急性眩晕+耳聋（无典型MD表现）进行性听力下降,头痛(tutng),2