2022年医学专题—急性腹痛普外科-精选文档(1).ppt

（一）概述(i sh),（二）分类与临床(ln chun)特点,（三）诊断思路(sl)及处理原则,（四）常见腹痛临床特点与急诊处置,主要急腹急性腹痛教学内容,第一页，共六十页。,（一）概述(i sh),急性腹痛：各种原因所引起的以腹部剧烈疼痛为主要特征，具有起病急骤、变化(binhu)迅速的特点的一种急性症状。内外妇儿临床各科均可发生；临床实际工作中容易出现误诊、漏诊、错误治疗，尤其是小孩和老年病人。,第二页，共六十页。,按学科分类,按学科分类（四类(s li)）：内科急性腹痛 外科急性腹痛 妇产科急性腹痛 儿科急性腹痛,第三页，共六十页。,按引起的病变(bngbin)部位不同分为：真性腹痛（腹部本身脏器病变(bngbin)引起）非真性腹痛（腹部以外脏器病变(bngbin)引起）,第四页，共六十页。,2.脏器(zn q)穿孔性腹痛,3.梗阻性腹痛(f tn),4.出血性腹痛(f tn),6.损伤性腹痛,按病因和病变性质分类,7.功能紊乱性或其他疾病所致腹痛,1.炎症性腹痛,5.缺血性腹痛,二 急性腹痛分类与临床特点,第五页，共六十页。,1.炎症性腹痛(f tn),临床基本特点 腹痛+发热(f r)+压痛 或腹肌紧张,急性(jxng)胆囊炎,急性胰腺炎,急性盆腔炎,急性坏死性肠炎,急性阑尾炎,第六页，共六十页。,2.脏器穿孔(chunkng)性腹痛,第七页，共六十页。,3.梗阻性腹痛(f tn),基本(jbn)特点阵发性腹痛呕吐腹胀排泄障碍,肠梗阻,肾、输尿管结石(jish),胆道系统的梗阻,第八页，共六十页。,4.出血性腹痛(f tn),腹痛(f tn)隐性出血或显性出血失血性休克,（1）胆道出血(ch xi)（2）肝癌破裂出血（3）腹主动脉瘤破 裂出血（4）异位妊娠破裂,临床特点,常见病种,第九页，共六十页。,第十页，共六十页。,6.损伤(snshng)性腹痛,临床基本特点：外伤腹痛腹膜炎或内出血症候群注意事项：1、诊断一般无困难，但腹部损伤强调动态观察2、确定是实质性还是空腔脏器受损，并进一步确定损 伤的具体脏器3、注意腹内多发(du f)损伤及腹部以外的合并损伤,第十一页，共六十页。,7.功能紊乱性或其他疾病(jbng)所致腹痛,常见疾病：肠易激综合征 结肠肝（脾）曲综合征 胆道运行功能障碍 慢性铅中毒 腹型癫痫(dinxin)急性溶血 糖尿病酮症酸中毒 腹型紫癜 带状疱疹 胸部疾病,腹痛(f tn)无明确定位,精神因素,第十二页，共六十页。,不同(b tn)急性腹痛的临床特点,第十三页，共六十页。,三、急性腹痛(f tn)的诊断方法,急性腹痛的诊断原则和要求：“稳、准、快”贯穿(gunchun)整个诊断过程“三定”（定位、定性、定因诊断）,（一）、收集病史（二）、体格检查（三）、辅助(fzh)检查,第十四页，共六十页。,稳：指不要在弄清诊断之前即贸然决定治疗方针，盲目的剖腹探查，只会使治疗陷于被动。准：指在选择治疗方法时，一定要掌握好适应证，根据病情和病人条件，全面地进行分析，使治疗方法切合病人实际，治疗效果比较理想、满意。快：指诊断一旦确立和治疗方针一旦决定之后(zhhu)，一切处理和治疗措施均应迅速进行，争分夺秒，任何无意义的拖拉和浪费时间均会影响病人的最后治疗效果。,第十五页，共六十页。,（一）、收集(shuj)病史,收集病史是打开诊断(zhndun)门户的钥匙！,内容包括：1、现病史 2、月经史(女性(nxng)3、既往史,第十六页，共六十页。,现病史(bn sh),1、腹痛情况：主要包括腹痛的诱因、部位、缓急、性质和疼痛程度、放射 及转移。2、消化道症状：有无恶心(xn)呕吐、腹胀及排便 情况。3、伴随症状：有无寒战发热、休克、黄疸、尿频、尿急等症状。,第十七页，共六十页。,腹痛(f tn)发生的诱因,外伤腹腔脏器损伤 油腻饮食急性胆囊炎、胆石症 饮食后胃十二指肠溃疡(kuyng)穿孔 暴食或过量饮酒急性胰腺炎 饮食后剧烈运动肠扭转 不洁饮食急性胃肠炎 驱虫不当胆道蛔虫病,第十八页，共六十页。,腹痛发生(fshng)的缓急,开始较轻，逐渐(zhjin)加重：炎症性病变突然发生，迅速恶化：实质脏器破 裂、空腔脏 器穿孔或梗 阻、绞窄,第十九页，共六十页。,腹痛(f tn)的性质,持续性疼痛炎症性或出血性病变阵发性疼痛空腔脏器痉挛或梗阻性病变持续性痛阵发性加剧炎症(ynzhng)和梗阻并存,第二十页，共六十页。,疼痛(tngtng)的程度,疼痛较轻不伴梗阻(gngz)的炎症性病变疼痛较重或难以忍受空腔脏器痉挛、梗阻、嵌顿、绞窄、化学性刺激,疼痛的程度与刺激物的强度、病理性质及病人对疼痛的敏感性有关(yugun)！老年人有时病变虽重，腹痛症状却不明显。,第二十一页，共六十页。,疼痛的放射(fngsh)与转移,右肩或肩胛下疼痛(tngtng)胆道或膈下的疾患 后腰背疼痛胰腺炎 疼痛向腹股沟放射 肾盂、输尿管病变 转移性腹痛阑尾炎,第二十二页，共六十页。,呕吐物的性质(xngzh),宿食不含胆汁幽门梗阻混有胆汁梗阻在十二指肠乳头远端褐色混浊含有渣滓(zh z)小肠梗阻咖啡样物上消化道出血粪水样低位肠梗阻,第二十三页，共六十页。,腹胀,机械性肠梗阻低位小肠或结肠梗阻麻痹(mb)性肠梗阻化脓性腹膜炎、急性胰腺炎,第二十四页，共六十页。,排便情况(qngkung),停止排气排便肠梗阻排便次数增多，以粘液为主，里急后重盆腔 脓肿、急性盆腔炎水样泻伴痉挛性腹痛急性胃肠炎果酱(gujing)样便肠套叠血样腹泻急性坏死性肠炎、肠系膜动脉栓塞或血栓形成、肠坏死,第二十五页，共六十页。,其它伴随(bn su)情况,发热腹腔炎症 寒战(hnzhn)高热急性胆管炎、肝脓肿 血、休克腹腔或消化道出血 梗阻性黄疸胆道疾病 尿频、尿急、尿痛、血尿泌尿系疾病,第二十六页，共六十页。,月经(yujng)史,停经史宫外孕破裂 月经(yujng)中期卵巢滤泡破裂 月经后期行经前卵巢黄体破裂 月经不规则卵巢囊肿扭转,第二十七页，共六十页。,既往(j wn)史,过去有无类似发作(fzu)，频度及规律；以往的患病和手术史以及长期接触某种有害物质的职业史等，可能都与现疾病有一定的关系。,过去的病史可能有助于急性腹痛(f tn)的诊断！,第二十八页，共六十页。,体格检查,体格检查是诊断、思维(swi)的客观依据！,全身情况：体温、脉搏、呼吸、血压(xuy)神志、体位、结膜苍白或巩膜 黄染。腹部检查：上至乳头连线，下至两侧腹 股沟。包括望、触、叩、听 诊。,第二十九页，共六十页。,腹部(f b)检查,（1）、视诊 呼吸运动：腹壁、皮肤：手术疤痕、静脉曲张 腹部外形(wi xn)：腹部隆起、腹部凹陷 蠕动波及肠型：腹股沟、外生殖器、会阴：,第三十页，共六十页。,（2）、触诊 是最重要的检查(jinch)方法，主要包括压痛、反跳痛、肌紧张、腹部肿块和脾肿大情况。,记住：压痛多以病变(bngbin)部位为重，压痛最明显处往往是病变(bngbin)所在之处！,第三十一页，共六十页。,（2）、触诊(ch zhn)轻度肌紧张腹腔内早期炎症或腹腔 内出血 明显肌紧张较重的感染性炎症 高度肌紧张“板状腹”，化学性刺 激 揉面感或柔韧感结核性腹膜炎或腹 膜转移癌,第三十二页，共六十页。,（3）叩诊(ku zhn)（内容）：肝浊音界 移动性浊音 肝肾叩击痛,第三十三页，共六十页。,（4）听诊：肠鸣音活跃、亢进、音调高或气过水音、金属音机械性肠梗阻肠鸣音减弱(jinru)或消失肠麻痹,第三十四页，共六十页。,辅助(fzh)检查,首诊医生不应依赖太多的辅助检查，而应立足于病史和体格检查。适量的有选择性的可出急诊报告(bogo)的辅助检查是诊断的重要依据。,辅助(fzh)检查是诊断思维的重要依据!,第三十五页，共六十页。,Hb和HCT降低腹腔内出血 血RT WBC升高腹腔炎症 血、尿AMS升高胰腺炎 心肌(xnj)酶谱升高心肌梗死 肝功能异常胆系疾病 尿大量红细胞泌尿系结石 HCG阳性宫外孕 粪红细胞、白细胞胃肠道炎症,第三十六页，共六十页。,*普通的X线检查(jinch)的价值不容忽视*B超普遍应用于临床*CT尤其是螺旋CT以及MRI的价值正日益受到重视*有创的腹腔镜及腹腔动脉造影对诊断亦有较大帮助，但应根据患者及医院的实际情况妥善把握适应症。,第三十七页，共六十页。,诊断(zhndun)性腹穿,清亮透明液体腹水混浊或脓性液体腹腔空腔脏器穿孔或 腹腔炎症稀薄血性液体绞窄性肠梗阻、重症急性 胰腺炎胆汁样液体胆囊(dnnng)穿孔或胃十二指肠溃疡 穿孔不凝血液实质性脏器破裂或宫外孕破裂,第三十八页，共六十页。,急性腹痛(f tn)诊断的思维与程序,*以急性腹痛系统全面的总体认识为主导；*以病史(bn sh)、体格检查和适量的辅助检查为依据；*以分类法和排除法为出发点；*首先警惕排除危重型急性腹痛（如：重症胰腺炎、重症胆管炎、腹腔内大出血、腹主动脉瘤破裂、全小肠扭转等）；*多考虑常见病，再分析其他少见急性腹痛（包括非真性急性腹痛）；*充分认识动态观察和留观随访的重要意义。,第三十九页，共六十页。,腹痛部位的鉴别(jinbi)诊断,第四十页，共六十页。,三 处理(chl)原则 要求及时、正确、有效,危重情况(qngkung)的估计,判断腹部(f b)情况,评估全身情况,有无急诊手术指征,第四十一页，共六十页。,保守(boshu)治疗,对症(du zhng)处理,半卧位,禁食(jn sh)胃肠减压,第四十二页，共六十页。,诊断(zhndun)明确的腹痛治疗,凡诊断明确，非手术治疗不能遏制(zh)病情发展者均应急诊手术。暂时采用非手术治疗，应密切观察病情进展。根据病情变化决定是中转急诊手术、择期手术或无需手术。,第四十三页，共六十页。,诊断不明确的腹痛(f tn)治疗,无明显腹膜炎，可严密观察生命体征变化，反复检查，给予必要的治疗；观察期间(qjin)定时重复检查患者，有可能逐步明确诊断；慎用止痛剂，以免影响病情观察。未能排除肠坏死、肠穿孔等不用灌肠和泻药。诊断不明应嘱随访，病情较重者切不可轻易让患者离院，以免延误治疗；腹痛持续加重，手术探查。,第四十四页，共六十页。,手术(shush)探查指征,弥漫性腹膜炎而病因不明者。腹膜炎刺激征经观察无好转，反而恶化或加重者。腹部症状和体征虽局限，但非手术治疗后，范围不断扩大和加重者。腹腔穿刺抽出不凝固(nngg)血液，伴有失血性休克或休克再度出现者。,第四十五页，共六十页。,5.疑空腔脏器穿孔无局限趋势，且有明显转移性浊音者。6.腹膜(fm)刺激征不典型，观察中腹痛、腹胀加重、体温和白细胞计数上升、脉速、全身反应严重者。7.疑有脏器绞窄者。8.腹内病变明确，伴有感染性休克，尤其难于纠正或逐渐加重者。,第四十六页，共六十页。,治疗过程中的动态(dngti)观察,观察诊断是否正确，当出现新的症状、体征，或经特殊检查有新的发现，应及时补充或修正原来的诊断；观察正在进行的治疗是否有效，如果无效应及时调整，包括从非手术疗法转为手术疗法；观察治疗过程(guchng)中症状、体征及其他化验指标的变化规律，为分析疗效及进而探讨疗效机制提供依据。,第四十七页，共六十页。,常见疾病的临床(ln chun)特点与急诊处置,急性胃炎胃十二指肠溃疡急性穿孔(chunkng)急性阑尾炎 急性肠梗阻急性胆囊炎急性梗阻性化脓性胆管炎急性胰腺炎异位妊娠,第四十八页，共六十页。,上腹不适、隐痛或无症状，突发(t f)呕血和（或）黑粪,急性(jxng)胃炎,第四十九页，共六十页。,胃十二指肠溃疡(kuyng)急性穿孔,第五十页，共六十页。,急性(jxng)阑尾炎,第五十一页，共六十页。,急性(jxng)肠梗阻,肠,梗,阻,腹痛(f tn)呕吐腹胀 停止排气、排便,一般治疗（胃肠减压、纠正电解质紊乱(wnlun)、防治感染和中毒）解除梗阻（手术、针灸、颠簸等）,保守治疗,手术治疗,第五十二页，共六十页。,1.非手术治疗（全身支持，纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱，禁食(jn sh)，解