2022年医学专题—急性脑卒中的急救(1).ppt

脑卒中的急救(jji),第一页，共五十四页。,脑卒中概述(i sh),脑卒中又称中风(zhng fng)、脑血管意外，是在脑血管病变或血流障碍基础上发生的局限性或弥漫性脑功能障碍。,第二页，共五十四页。,脑卒中流行病学(li xn bn xu),脑卒中是美国第3死因每45秒发生1例脑卒中；每3分钟有1例脑卒中患者死亡每年有70万患者发病存活者中有30%to 50%致残15%to 30%丧失大部分生活(shnghu)能力,第三页，共五十四页。,中国每12秒有一人(y rn)发生卒中每21秒有一人死于卒中,第四页，共五十四页。,卒中的病因(bngyn),穿透性的动脉(dngmi)疾病,颈动脉狭窄(xizhi),房颤,瓣膜疾病,左心室血栓,颅内血管粥样病变,主动脉弓斑块,颈动脉斑块,心源性栓子,第五页，共五十四页。,脑卒中的分类(fn li),缺血性：短暂性脑缺血；脑血栓形成(xngchng)；脑栓塞；出血性：脑溢血；蛛网膜下腔出血；,第六页，共五十四页。,缺血(80%),出血(ch xi)(20%),第七页，共五十四页。,脑卒中的鉴别诊断 鉴别点 缺血性卒中 出血性卒中 脑血栓 脑栓塞 脑出血 蛛网膜下腔出血年龄 老年 青壮年 中老年 不定发病 安静休息 不定 活动激动 活动激动缓急 缓（时日(shr)）最急(分秒)急(分时)急(分)头痛呕吐 多无 多无 常有 剧烈意识 多无 多无 常有 无或有谵忘体征 明显 明显 常有 常无脑膜刺激 多无 多无 偶有 明显TIA史 多见 无 少见 无 高血压史 有或无 无 常有 无病因 动脉硬化 心瓣膜病 高血压 动脉瘤或AVMCT 低密度区 低密度区 高密度区 脑室或下腔高密度区 MRI T1低T2高 T1低T2高 T1和T2高 T1高DSA 血管阻塞 血管阻塞 血管破裂 见AVM或动脉瘤,第八页，共五十四页。,卒中的症状(zhngzhung),突发的脸、上下肢麻木或无力，尤其是单侧身体出现症状突发的意识混乱，说话或对语言的理解困难突发的一侧或双侧视物障碍突发的行走(xngzu)困难，头晕，平衡和协调能力缺失突发的不明原因的严重头痛,第九页，共五十四页。,鉴别(jinbi)诊断,Hypoglycemia低血糖症Hypertesive Crisis高血压危象Seizure癫痫(dinxin)发作Subdural Hematoma硬膜下血肿,第十页，共五十四页。,脑卒中急救(jji)四步骤,快速识别脑卒中的症状和体征；立即(lj)呼叫紧急医疗服务，采取优先的处理；通知接受医院，尽快转送；到达医院后，紧急的急诊室分流，临床、实验室、影像学评估，准确的诊断和合适的治疗。,第十一页，共五十四页。,院前,急诊科,急救(jji)治疗,住院治疗,第十二页，共五十四页。,现场(xinchng)评估,边转送边评估ABCs生命体征心律(xn l)血糖目击者随行和携带相关病历资料,第十三页，共五十四页。,院前卒中审核(shnh)量表,第十四页，共五十四页。,院前卒中审核量表1.患者姓名：2.信息 病史来源(liyun)：患者家属 其他3.最后被发现正常或清醒的时间,第十五页，共五十四页。,第十六页，共五十四页。,一侧脸下垂(xi chu),第十七页，共五十四页。,平举的一侧上肢(shngzh)下垂,第十八页，共五十四页。,全部(qunb)是,通知(tngzh)接受医院,第十九页，共五十四页。,可疑脑卒中患者院前处理(chl)指引：,推荐：ABCs心电监护建立静脉通路吸氧（如SPO292%)评估有无低血糖；禁食通知接受医院急诊科就近快速转送至有治疗急性(jxng)脑卒中条件的单位,第二十页，共五十四页。,可疑(ky)脑卒中患者院前处理指引：,不推荐:葡萄糖非低血糖患者应用 过度降血压 过多(u du)静脉输入液体,第二十一页，共五十四页。,第二十二页，共五十四页。,急诊治疗(zhlio)的目标,接到院前通知，做好相应准备急诊科快速(kui s)评估 脑卒中发作时间 3 hr.Door-to-CT scan（入科到CT检查）25 minsCT-to-Radiologist Reading（CT出结果）20 minsIV TPA administration 15 mins(Door-to-needle入科至用药时间 60 mins.),第二十三页，共五十四页。,Time is BrainF.A.S.T.,F:FACE 突发一侧脸部下垂A:ARM 突发一侧肢体麻木、动作笨拙、无力S:SPEECH 突发说话困难或语言理解(lji)障碍：口齿模糊T:TIME 立即呼救，入院治疗,第二十四页，共五十四页。,急救(jji)处理:重要器官的保护,ABC,Airway-保障?Breathing 氧浓度(nngd),充血性心力衰竭?Circulation 血压过高或过低 房颤?,第二十五页，共五十四页。,急救处理:病史(bn sh)收集,症状发作或后发现正常的时间相关时间(呼救,工作,驾驶，看电视)从目击者处得到证实过去的症状或先兆/短暂性缺血发作鉴别(jinbi)诊断(低血糖症、高血压危象、癫痫发作、硬膜下血肿),第二十六页，共五十四页。,急救(jji)处理:一般处理,吸氧心电监护和12导联心电图抽血化验（血常规、血生化、凝血功能等）联系CT检查，必要时X光检查联系神经科医生会诊(hu zhn)NIHSS评估告知患者及家属谈话联系病房，安全转送,第二十七页，共五十四页。,第二十八页，共五十四页。,“Time is Brain”,卒中的治疗是一个补救程序大脑损伤的程度取决于:局部脑血流量缺血持续的时间实验证据证明神经组织在缺血的首4-6 小时内通过(tnggu)再灌注得到的恢复是有显著价值的。,第二十九页，共五十四页。,卒中是可治之症,发病3h内IV tPA（Tissue Plasminogen Activator组织纤维蛋白溶酶原激活剂）是受到认可的(NINDS)发病6h内动脉内治疗被证实是安全和有效的(PROACT II)动静脉联合治疗效果优于IV t-PA(Interventional Management of Stroke-IMS)机械和激光导管(dogun)技术让我们看到更大的希望。(Angio-Jet),第三十页，共五十四页。,组织纤维蛋白(xin wi dn bi)溶酶原激活剂,组织纤维蛋白溶酶原激活剂是人体固有的物质，重组的TPA将纤维蛋白溶解酶原转换成纤溶酶，后者依次(yc)将纤维蛋白分解为纤维蛋白原，从而溶解血栓。,第三十一页，共五十四页。,静脉(jngmi)TPA溶栓的优点,NINDS国立神经病及中风研究所的研究证明(zhngmng)接受tPA治疗的患者相比于使用安慰剂治疗的患者，其6个月和1年最小或无残疾率高出30%,第三十二页，共五十四页。,卒中治疗(zhlio)：溶栓时代,第三十三页，共五十四页。,是否(sh fu)考虑溶栓,发作时间 6 hrsCT 检查(jinch)无出血凝血功能正常(INR 1.5),保持BP 220/120 阿司匹林325mg 嚼服 预防深静脉(jngmi)血栓-肝素 5000 SQ BID,否,是,保持 BP 185/110 3 hrs-IV tPA 3-6 hrs-Intra-arterial t-PA,第三十四页，共五十四页。,急性缺血性卒中的血压(xuy)管理,非溶栓治疗(zhlio),溶栓治疗(zhlio),BP 220/120 MAP130时拉贝洛尔10-30 mg IV q 10-15min依那普利0.625-1.25 mg IV q 6-8hrs prn硝普钠 0.5-1.0 g/kg/min cont.IV尼卡地平2.5-15 mg/hr continuous IVDBP 140时硝普钠 0.5-1.0 g/kg/min cont.IV尼卡地平 2.5-15 mg/hr continuous IV,BP 185/110长效硝酸甘油1-2 inches 拉贝洛尔10-30 mg IV q 10-15min依那普利0.625-1.25 mg IV q 6-8hrs(留意血管性水肿),第三十五页，共五十四页。,tPA使用(shyng)剂量,0.9mg/kg，最大剂量不超过90mg；剂量的10%静脉注射，时间(shjin)超过1分钟；余下的90%静脉滴注，时间超过1小时。r-tPA剂量表,第三十六页，共五十四页。,治疗的时间(shjin)要求,发病3h内IV tPA发病6h内动脉(dngmi)内治疗,第三十七页，共五十四页。,t-PA溶栓前的准备(zhnbi),第三十八页，共五十四页。,溶栓治疗(zhlio)检查表:,选择(xunz)标准(溶栓治疗前所有的方格都应该选择是)是年龄18岁确诊为缺血性脑卒脑卒中发作时间180 minutes,第三十九页，共五十四页。,溶栓治疗(zhlio)检查表:,淘汰标准(溶栓治疗前所有的方格(fn)都应该选择否)否头部 CT检查显示颅内出血仅为轻微的卒中症状或正在快速的恢复尽管CT检查是正常的，但高度可疑为蛛网膜下腔出血活动性内出血（如：3周内有消化道出血或尿道出血)已知有出血倾向，但不限于以下几点 血小板计数100 000 mm3 患者PTT 升高，48小时内接受肝素治疗患者PTT 升高，近期内使用抗凝药物（如：华法林）,第四十页，共五十四页。,溶栓治疗(zhlio)检查表:,淘汰标准(溶栓治疗前所有的方格都应该选择否)否 三个月内做过颅内手术、头部创伤、发生过中风 14 天内做过大手术或严重创伤 7天内做过腰椎穿刺 近期做过无法压迫止血部位的动脉穿刺 颅内出血史，动静脉畸形或动脉瘤脑卒中开始发作时被目击有癫痫发作近期发生过急性心肌梗死SBP 185 mm Hg/DBP 110 mm Hg;（监测数次后确定）血压需经治疗后方可控制(kngzh)在上述范围者,第四十一页，共五十四页。,tPA溶栓并发症,最危险(wixin)的并发症是颅内出血：最早表现为：剧烈头痛和呕吐,第四十二页，共五十四页。,并发症护理(hl),任何生命(shngmng)体征或神经系统症状的显著改变，立即汇报；任何出血征象；立即汇报；如有可疑颅内出血征象，立即汇报；首24小时卧床休息；避免中心静脉穿刺、动脉穿刺；避免插鼻胃管和尿管；禁用抗凝、抗血小板、非类固醇消炎药；,第四十三页，共五十四页。,tPA溶栓护理(hl),溶栓后24小时卧床休息，头部抬高30度;吸氧（维持SPO295%）；持续心电监护，及早发现心脏并发症；持续观察生命体征，SPO2和 神经系统症状，连续(linx)2次监测SBP 180或 120mmHg，DBP 105或 70mmHg，应引起注意；记录出入量，保证足够液体摄入，必要时通过静脉输入液体。,第四十四页，共五十四页。,血管内介入(jir)治疗,MERCI 血栓取出器(Mechanical Embolus Removal in Cerebral Ischemia)螺旋形软塞设备FDA 批准(p zhn)治疗缺血性脑卒中的机械装置,第四十五页，共五十四页。,脑卒中护理(hl),每4小时(xiosh)监测生命体征和评估神经系统体征(NIHSS)，直至患者出院；经鼻吸氧，维持血氧饱和度在95%以上；心电监护；预防深静脉血栓DVT，尤其是卧床患者考虑使用抗凝药物,第四十六页，共五十四页。,脑卒中护理(hl),预防消化道疾病（应激性溃疡、出血(ch xi)等）维持合适的、稳定的血糖浓度；记录液体出入量I&O预防压疮被动活动患者肢体，防止肢体挛缩，促进患者早日活动,第四十七页，共五十四页。,脑卒中护理(hl),疼痛管理：头痛时可给予对乙酰氨基酚，SAH可给予阿片类止痛药,恶心呕吐患者可给予止吐剂；早期活动可促进康复，预防并发症；对患者进行评估(pn)，制定出院计划；,第四十八页，共五十四页。,脑卒中护理(hl),护理目标:防止跌倒，24-48小时内开始活动患者开始饮食前应进行吞咽功能的评估；患者如可疑(ky)合并肺炎或尿路感染，应予积极治疗；早