2022
医学
专题
急性
胸痛
诊治
流程
急诊(jzhn)外科,闫昌葆,急性胸痛(xin tn)诊治流程,第一页,共三十二页。,病例(bngl)分析,患者马某某(mu mu),男性,49岁,主因“突发胸痛4小时”由120送入急诊抢救室。,第二页,共三十二页。,病例(bngl)分析,第三页,共三十二页。,病例(bngl)分析,胸片血常规血气分析(fnx)心梗三项D-Dimer生化,第四页,共三十二页。,病例(bngl)分析,补充(bchng)病史 现病史 患者于4小时前干活时出现突发胸痛,位于胸骨下段右侧,范围约拳头大小,呈刀割样痛,向腰背部放射,伴胸闷、出汗,无恶心、无呕吐,无咳嗽、咳痰、咳血,无喘憋,能平卧,症状持续无缓解。,第五页,共三十二页。,病例(bngl)分析,补充病史既往史 高血压病病史2年,最高血压200/100mmHg,未规律用药,血压控制不佳,否认(furn)糖尿病,心脏病病史。否认(furn)肝炎、结核病史,否认(furn)外伤史,否认(furn)药物过敏史。吸烟史20余年,每日20支,偶饮酒,量不多。,第六页,共三十二页。,病例(bngl)分析,补充病史查体 体温35.6摄氏度,脉搏74次/分,呼吸18次/分,血压右 214/126mmHg 左 185/100 mmHg,神志(shnzh)清楚,精神差,平卧位,双肺呼吸音清,未及干湿啰音。心率74次/分,律齐,未闻及杂音,腹软,无压痛,无反跳痛,无肌紧张,肝脾未及,双下肢无水肿。,第七页,共三十二页。,病例(bngl)分析,CTA,第八页,共三十二页。,急性(jxng)胸痛-急诊医师的挑战,引言(ynyn),急诊科是各种危重急症的集散地,胸痛是最具有挑战性及重要意义的症状,包括了多种不同的诊断,包括了胸部及腹部脏器的疾患,包括了最多威胁生命的危急重症。没能在第一时间认识到具有潜在威胁的疾病可能导致(dozh)严重后果包括死亡。,第九页,共三十二页。,对急性胸痛病人给予快速鉴别(jinbi)诊断,对其危险性给予准确的评估,并作出及时正确的处理。首先识别出高危胸痛(especially with those life-threatening),快速纳入“绿色通道”。,第十页,共三十二页。,在临床中,突发急性胸痛很容易让人想到ACS,但实际上,仅15%-25%的急性胸痛是由ACS引起!对急性胸痛的诊断既要首先想到ACS的可能,也应积极寻找引起症状的其他病因,避免造成病人(bngrn)的误诊及漏诊。,第十一页,共三十二页。,高危急性胸痛患者就医等时太长低危胸痛患者入院治疗太多、花费高各种胸痛治疗差异(chy)大胸痛规范诊治的平台少,目前胸痛诊治中存在的主要(zhyo)问题,第十二页,共三十二页。,A 筛选可能危及生命的高危患者 B 剔除低危患者,避免盲目住院,降低(jingd)医疗费用,急性(jxng)胸痛诊治基本思路,第十三页,共三十二页。,急性(jxng)胸痛处理原则,1.快速识别高危患者2.迅速进入快速救治绿色通道3.剔除几乎没有或没有威胁生命(shngmng)疾病的患者4.对不能明确诊断的病人应常规留院观察病情的演变,严防患者院外发生严重危及生命的事件5.建立胸痛中心(CPC)建立一系列胸痛诊疗流程,急性胸痛(xin tn)处理原则,第十四页,共三十二页。,急性(jxng)胸痛诊治流程,急性胸痛的诊治流程对于患者(hunzh)救治来说至关重要,第十五页,共三十二页。,急性胸痛患者就诊的5道关口 1.胸痛患者:患者就医的意识;有胸痛上医院;认识误区 2.社区全科医生:分流胸痛患者;了解当地医 疗技术;节省转运时间;院前溶栓;3.调度中心:了解呼救者情况 决定需要首先处理的问题 调度救援系统 必要时予救治措施(cush)的指导 4.救护车:院前监测急救与转送 5.医院急诊室或胸痛中心,构建胸痛(xin tn)诊治网络系统,第十六页,共三十二页。,急性胸痛诊治(zhnzh)思路,尽早对疾病进行危险评估,诊断思路应从高危到低危;高危者生命体征不稳,稳定生命体征放在首位,先救命,后诊病;立即吸氧、心电监护、生命体征监测、开放静脉通道;动态的严密观察(gunch)病情变化;对生命体征稳定的,首先获取病史和体征;进行有针对性的辅助检查,第十七页,共三十二页。,急性(jxng)胸痛诊治思路,建立重点(zhngdin)排除疾病组逐个排除,必要时增加特殊检查思路广、避免先入为主,掌握全面资料,必要时请相关科室会诊诊断不清时一定要写待查,并留观6小时慎用强镇静剂、镇痛剂高危患者需要下病危,作好解释沟通工作,第十八页,共三十二页。,急性胸痛(xin tn)的病因,皮肤带状疱疹皮下软组织炎症肌肉劳损颈椎病、肩周炎肋骨(lig)骨炎、软骨炎、肋间神经痛胸膜炎、周边性肺炎、肺癌、肺栓塞、气胸心包炎、心肌炎、心绞痛、心肌梗死主动脉瘤、主动脉夹层胃食管病变胆道系统疾病神经官能症,浅,深,第十九页,共三十二页。,20,急性冠脉综合症(ACS)不稳定心绞痛(UA)急性ST段抬高的心梗(STEMI)非ST段抬高的心梗(NSTEMI)肺栓塞(PE)急性主动脉夹层(jicng)(AAD)张力性气胸,危及生命(shngmng)的胸痛,第二十页,共三十二页。,其他常见(chn jin)胸痛,胸膜炎-疼痛与呼吸(hx)有关,近期上感病史肋软骨炎-肋软骨处明显压痛胃食道反流-胸骨后烧灼样疼痛,躺下来或腹部用力时加重胆囊炎-右上腹压痛,墨菲氏征阳性结合B超带状疱疹-早期局部出现瘙痒、灼热、剧烈疼痛,触痛精神障碍,惊恐发作-既往多次发作,发作突然,意识清晰,历时短暂,一般520min(10min内达到高峰),很少超过1h,即可自行缓解,第二十一页,共三十二页。,急性胸痛(xin tn)病情评估,1.首先立即评估病情严重程度(chngd),识别致命性疾病(1)突发晕厥或呼吸困难(2)血压90/60 mmHg(3)心率100次/min or 60次/min(4)双肺啰音2.立即建立静脉通路、心电血压监测、吸氧,稳定生命体征,心肺复苏。,第二十二页,共三十二页。,胸痛(xin tn)病人的处理流程,3.询问病史,查体,迅速做好相应检查。(1)10min内完成第一份ECG,首先除外心源性(2)体查(重点查双上肢血压、颈静脉、双肺呼吸音、心音和杂音、腹部体征)(3)了解相关病史(此次(c c)胸痛发作时间,既往胸痛、心脏病、高血压、糖尿病史)(4)尽快完善血常规、心肌标志物(TNT、TNI、心肌酶谱)、生化、血气、床旁胸片和床旁超声检查,第二十三页,共三十二页。,询问病史(bn sh)应该注意,1.起病缓急,过去有无类似的胸痛出现(chxin)2.有无外伤,诱发、加重及缓解的因素3.胸痛的部位、性质4.伴随症状:发热、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、吞咽困难、进行性消瘦等,第二十四页,共三十二页。,查体应该(ynggi)注意,1.生命体征:双上肢血压、脉搏、呼吸、体温、心率2.皮肤:湿冷、皮疹、局部红肿3.颈部:颈静脉怒张、异常搏动、气管位置4.胸廓:单侧隆起、皮肤改变、触痛压痛5.肺部:呼吸音改变、胸膜摩擦音6.心脏:心界、心音、杂音、心包摩擦音7.腹部(f b):压痛(剑突下 胆囊区)8.下肢:单侧肿胀,第二十五页,共三十二页。,血、尿常规CK、CK-MB、TnT、TnI、D-dimer其他(qt):血气分析、生化等,化验(huyn)检查,第二十六页,共三十二页。,最可能的疾病 最需要排除的疾病 最能明确诊断的检查 最便捷的检查 如何检查对病人最安全生命体征的检测(jin c)是最基本的,决定(judng)检查的顺序时要考虑,第二十七页,共三十二页。,生命(shngmng)体征,胸片,血常规、生化、血气(xuq)分析、D-二聚体检测,提示PE,进入(jnr)PE流程,提示AD,进入AD流程,疼痛与呼吸有关,近期上感病史-胸膜炎*肋软骨处明显压痛-肋软骨炎胸骨后烧灼样疼痛,躺下来或腹部用力时加重-胃食道反流,右上腹压痛,墨菲氏征阳性结合B超-胆囊炎既往多次发作,发作突然,意识清晰,历时短暂,一般520min(10min内达到高峰),很少超过1h,即可自行缓解-精神障碍,惊恐发作早期局部出现瘙痒、灼热、剧烈疼痛,触痛-带状疱疹,留观至少6小时,对症处理,必要时复查相关检查,胸痛,120或者自行来院,就地抢救,心电图等简便易行检查,不平稳,联系eicu或icu,10min内完成首份心电图,较平稳,提示ACS,进入ACS流程,心电图表现,心肌酶,症状体征,排除ACS,提示气胸,进入气胸流程,症状体征,胸片,D-dimmer异常升高,排除气胸,下肢肿胀/外伤手术史/肿瘤史等,血气异常,高血压,剧烈疼痛,症状与体征不符,均排除,诊断不明确,第二十八页,共三十二页。,多学科联合、协同作战 制定快速的诊断与处理流程 避免高危患者的漏诊及低危患者的误诊 减少或防范不良事件(shjin)发生,胸痛(xin tn)中心(CPC)与快速通道(Fast track)的建立,第二十九页,共三十二页。,首都医科大学附属(fsh)北京潞河医院,对于我们是一个(y)更大的挑战,第三十页,共三十二页。,THANKS!,第三十一页,共三十二页。,内容(nirng)总结,急诊外科。首先识别出高危胸痛(especially with those life-threatening),快速纳入“绿色通道”。A 筛选可能危及生命的高危患者。1.胸痛患者:患者就医的意识。对生命体征稳定(wndng)的,首先获取病史和体征。提示PE,进入PE流程。肋软骨处明显压痛-肋软骨炎。提示ACS,进入ACS流程。提示气胸,进入气胸流程。下肢肿胀/外伤手术史/肿瘤史等。THANKS,第三十二页,共三十二页。,