2022年医学专题—急性缺血性卒中消化道出血的防治策略-2014指南解读-陈湛愔(1).ppt

,合理使用(shyng)抗血小板药物，预防AIS患者发生消化道出血,1,2,3,AIS患者发生消化道出血(ch xi)后的诊疗策略,消化道出血在中国(zhn u)AIS患者中的现状和疾病特点,AIS：急性缺血性卒中,目录,第一页，共三十页。,目录(ml),合理使用抗血小板药物，预防AIS患者发生(fshng)消化道出血,1,2,3,AIS患者发生(fshng)消化道出血后的诊疗策略,消化道出血在中国AIS患者中的现状和疾病特点,AIS：急性缺血性卒中,2,第二页，共三十页。,消化道出血是中国(zhn u)急性缺血性卒中*患者的主要并发症之一,中国国家卒中登记(dngj)数据（CNSR）：2007.9-2008.8 N=11,560,急性(jxng)缺血性卒中*（AIS）患者住院期间的主要并发症,急性缺血性卒中*：由脑缺血导致的急性神经功能缺失，症状维持24h以上且症状发生时间在14d以内。,Chinese Medical Journal 2012;125(14):2449-2454,第三页，共三十页。,消化道出血的AIS患者(hunzh)以上消化道溃疡为主,胃溃疡 43.5%,胃溃疡 45.4%,食管(shgun)溃疡26.1%,十二指肠(sh rzhchng)球部溃疡26.1%,十二指肠球部溃疡36.4%,食管溃疡18.2%,结肠溃疡 4.3%,轻度消化道出血的AIS患者,重度消化道出血的AIS患者,一项台湾长庚医院的回顾性分析（按内镜检查结果分析）,该项研究共纳入920例急性脑缺血患者，共有72例（7.8%）患者发生消化道出血，发生胃肠道出血的时间平均为卒中发病后8.83 7.54d；在72例消化道出血患者中，共有34例有可靠的内镜检查结果，其中轻度出血组23例，重度出血组11例。,Eur Neurol 2009;62:212218,内镜检查结果提示，消化道出血的AIS患者一般至少有两处不同程度的黏膜损伤，最容易发生在胃的基底部。但这些黏膜损伤通常没有发生穿孔，而是浅表黏膜毛细血管的渗血。,AIS：急性缺血性卒中,4,第四页，共三十页。,中国CNSR研究：发生消化道出血(ch xi)的AIS患者短期或长期死亡风险均显著增加,AIS患者住院期间 发生(fshng)vs.未发生消化道出血的经校正后*的死亡风险比,OR（消化道出血(ch xi)有 vs.无）,*按年龄、性别、NIHSS基线评分、高血压、糖尿病、血脂异常、房颤病史、冠心病病史、卒中病史、卒中家族史、吸烟、嗜酒、抗凝治疗、抗血小板治疗校正后,Chinese Medical Journal 2012;125(14):2449-2454,AIS：急性缺血性卒中,5,第五页，共三十页。,AIS患者消化道出血(ch xi)的原因分析1,2,应激性溃疡(kuyng),抗血小板等药物(yow)的使用,AIS患者消化道出血,1.Am J Gastroenterol 2006;101:16551665；2.Eur Neurol 2009;62:212218,因卒中导致的胃轻瘫,还有其他未知的原因,AIS：急性缺血性卒中,6,第六页，共三十页。,抗血小板药物的使用是AIS患者消化道出血的常见原因(yunyn)之一，合理使用抗血小板药物可显著降低AIS患者消化道出血风险,AIS：急性(jxng)缺血性卒中,7,第七页，共三十页。,目录(ml),合理(hl)使用抗血小板药物，预防AIS患者发生消化道出血,1,2,3,AIS患者发生消化道出血(ch xi)后的诊疗策略,消化道出血在中国AIS患者中的现状和疾病特点,AIS：急性缺血性卒中,选择低消化道损伤风险的抗血小板药物长期使用，应将药物剂量调整至最低有效剂量消化道出血的高危患者，抗血小板药物应与PPI或H2受体拮抗剂的联用,8,第八页，共三十页。,ASA相比其他(qt)抗血小板药物，对消化道损伤更直接,.1.Scand J Gastroenterol 2000;5:464-469;2.中华(Zhnghu)内科杂志.2013:52(3):264-70；3.Circulation 2008;118:1894-1909,对已存在(cnzi)溃疡的患者,其他：,对既往无溃疡的患者,阿司匹林（ASA）,如 氯吡格雷普拉格雷替格瑞洛,目前尚无泡腾片或肠溶片较平片明显降低阿司匹林消化道损伤危险的临床证据2,9,第九页，共三十页。,而且，高剂量阿司匹林会显著(xinzh)增加出血风险,P=0.009,105%,低剂量阿司匹林(s p ln)(100mg/d),高剂量(jling)阿司匹林(200mg/d),PCI-CURE研究：高剂量vs.低剂量阿司匹林大出血风险显著增加105%,大出血发生率,一项随机、对照、双盲试验，共纳入2658例急性冠脉综合征行PCI手术的患者，旨在比较不同剂量阿司匹林治疗的疗效和安全性。其中低剂量组1056例，高剂量组1064例。,Eur Heart J 2009;30(8):900-7.,10,第十页，共三十页。,负荷剂量的氯吡格雷却未增加出血(ch xi)风险,中国神经(shnjng)精神疾病杂志 2008，34（11):658-662.,AIS：缺血性卒中急性期,CLASS预研究：AIS患者服用(f yn)负荷剂量氯吡格雷 vs.常规剂量的不良反应发生率,一项前瞻性、多中心、随机对照、平行开放研究起病48 h内入院的71例非心源性急性脑梗死/TIA 患者,随机分为负荷剂量氯吡格雷组(首剂300 mg,之后75 m g/d)、标准剂量氯吡格雷组(75 m g/d),连用28 d，研究发现使用负荷剂量氯吡格雷者7 d内卒中进展或复发情况有降低的趋势，但出血风险并未显著增加。,11,第十一页，共三十页。,CAPRIE研究：平均随访1.9年，氯吡格雷较阿司匹林消化道出血及胃肠道不适(bsh)发生率显著降低,Lancet.1996;348:1329-39,P=NS,P0.05,事件(shjin)发生率,来自CAPRIE研究，采用前瞻性、随机、双盲设计，共纳入19185例近期(jn q)缺血性卒中、心梗或外周动脉病患者，随机接受氯吡格雷75mg/d和阿司匹林325mg/d，平均随访1.9年。,P0.05,事件发生率,12%,25%,15%,12,第十二页，共三十页。,FDA Medical Review：氯吡格雷消化道出血(ch xi)风险低于替格瑞洛,Int J Cardiol.2013;168(3):1739-44.,研究者为比较PLATO研究中氯吡格雷与替格瑞洛出血风险(fngxin)差异，对其FDA medical review进行了深入分析，并得出结论：在出血问题上，氯吡格雷优于替格瑞洛。PLATO研究是一项随机对照、双盲、多中心的临床研究。,消化道/肛门(gngmn)出血发生率,RR：1.23（95%CI：0.93,1.64）,N=9,235,N=9,186,13,第十三页，共三十页。,共识推荐：长期联合使用抗栓药物(yow)，应将药物(yow)剂量调整至最低有效剂量,中华内科(nik)杂志.2013:52(3):264-70,抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家(zhunji)共识（2012更新版）,长期联合应用口服抗凝药物华法林及抗血小板药物时，应将药物剂量调整至最低有效剂量，即阿司匹林为75-100mg/d，氯吡格雷 75mg/d，华法林剂量将国际标准化比值（INR）目标定在2.0-2.5，但对于机械瓣膜置换术后的患者可能需要更高强度的抗凝治疗。,14,第十四页，共三十页。,缺血性卒中患者服用氯吡格雷50mg/d vs.75mg/d，出血(ch xi)风险并未降低,Cerebrovasc Dis 2012;34；229-39.,P=0.2274,P=0.5035,P=0.6496,P=NS,118个日本机构的1100例非心源性缺血性卒中（随机入组前发作至少8天）患者(hunzh)，随机接受50mg/天（n=558）或75mg/天氯吡格雷（n=552）治疗52周。,事件(shjin)率,COMPASS研究：氯吡格雷50mg/d vs.75mg/d服用1年 出血风险无差异,15,第十五页，共三十页。,而且，氯吡格雷50mg/d vs.75mg/d，缺血性卒中患者(hunzh)的缺血性事件累积发生率呈上升趋势,118个日本机构的1100例非心源性缺血性卒中（随机入组前发作至少8天）患者，随机接受50mg/天（n=558）或75mg/天氯吡格雷（n=552）治疗52周；主要(zhyo)终点：出血不良事件发生率；次要疗效终点：血管事件发生率，包括缺血性卒中/MI/外周动脉疾病；次要安全性终点：严重不良事件、严重出血不良事件及其他预设的不良事件。,Cerebrovasc Dis 2012;34;229-39.,16,第十六页，共三十页。,各国指南均推荐(tujin)氯吡格雷75mg用于卒中二级预防,Stroke.2014;45:00-00.DOI:10.1161/STR.0000000000000024；2.中国(zhn u)医学前沿杂志（电子版）.2011;3(3):84-93,对于非心源性缺血性卒中或TIA患者，建议给予抗血小板药物预防缺血性脑卒中和TIA复发（级推荐，A级证据(zhngj)），抗血小板药物推荐阿司匹林单药（50325mg/d）（级推荐，A级证据）、阿司匹林/缓释双嘧达莫（25/200mg/d bid）（级推荐，B级证据）、氯吡格雷单药（75mg/d）（IIa级推荐，B级证据）1,对于非心源性栓塞性缺血性脑卒中或TIA患者，建议给予抗血小板药物预防缺血性脑卒中和TIA复发（级推荐，A级证据），抗血小板药物的选择以单药治疗为主，氯吡格雷（75mg/d）、阿司匹林（50-325mg）都可以作为首选药物（级推荐，A级证据）2,2014年AHA/ASA 卒中/TIA 二级预防指南,2010年中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血二级预防指南,17,第十七页，共三十页。,长期联合使用抗血小板药物(yow)会增加出血风险,Stroke.2014;45:00-00.DOI:10.1161/STR.0000000000000024,AHA/ASA卒中/TIA二级预防(yfng)指南（2014）,对于轻型卒中/TIA患者，建议在发病(f bng)后24小时内联合使用阿司匹林和氯吡格雷，持续服用90天。（b，B）对于轻型卒中/TIA患者，联合服用阿司匹林和氯吡格雷2-3年，较单药服用，会显著增加出血风险；因此，不推荐缺血性卒中/TIA患者常规长期使用联合抗血小板药物进行二级预防。（，A）,AIS：急性缺血性卒中,18,第十八页，共三十页。,AIS患者发生(fshng)消化道出血的危险因素,据加拿大卒中登记数据1（RCSN，N=6,853，2003.7-2006.6），卒中严重程度(chngd)、肿瘤和消化性溃疡病史是AIS患者消化道出血的独立影响因素；据台湾长庚医院的回顾性分析2（N=920，2001.1-2005.10），败血症，消化道出血史，因卒中导致的意识障碍，肝/肾功能不足是AIS患者消化道出血的独立危险因素；据Mayo Clinic医院研究中心（N=16,612，1976-1994）报道3：急性卒中患者患者消化道出血还与长时间使用NSAIDs药物，长期大量使用抗凝药，HP（幽门螺杆菌）感染及使用激素有关据FOOD研究（N=3,012，1996.11-2001.11）报道4，营养不良也是急性卒中患者消化道出血的危险因素,1.Neurology 2008;71:650-655;2.Eur Neurol 2009;62:212218;3.stroke 1994;25:2146-2148；4.Stroke 2003;34:1450-1456,AIS：急性(jxng)缺血性卒中,19,第十九页，共三十页。,发生(fshng)消化道出血的AIS患者常合并多个危险因素,占胃肠道出血AIS患者(hunzh)的比例,台