2022年医学专题—急性中毒脏器功能支持(1).ppt

急性中毒脏器(zn q)功能支持,第一页，共五十九页。,几千万种化学物质中，做过动物毒性实验的不过35万种，有人类中毒经验的化学品仅千余种。急性中毒的救治不要寄希望于特效(txio)解毒药，应当争取时间进行积极的对症治疗,第二页，共五十九页。,在设备(shbi)先进的医院，自杀中毒病例死亡率是0.5%，而在发展中国家，如医院缺乏脏器功能支持的手段的话，病人的死亡率可达10%-20%Clin Toxicol 2007;45(2):13643,第三页，共五十九页。,急性中毒常见脏器功能(gngnng)损害,MODS休克意识障碍呼吸抑制呼吸窘迫急性肺水肿急性肝肾功能(gngnng)衰竭高热、低温运动障碍周围神经病,癫痫发作抗胆碱能综合征胆碱能综合征5-羟色胺综合征心动过缓中毒综合征室性心律失常(xn l sh chn)高铁血红蛋白血症代谢性酸中毒横纹肌溶解,第四页，共五十九页。,常见呼吸系统异常(ychng)毒物,呼吸抑制乙醇，巴比妥，鸦片类物质，苯二氮卓类，眼镜蛇毒液，神经肌肉阻滞剂，有机磷酸酯杀虫剂，河豚毒素，抗精神病抗抑郁药意识障碍阿片类物质(wzh)，苯二氮卓类，巴比妥，抗组胺药，抗抑郁药，醇类，有机磷，有机溶剂癫痫持续状态有机磷，毒鼠强，氟乙酰胺，抗精神病药，氰化物，安非他明，可卡因，鸦片类物质，去氧麻黄碱，吩噻嗪，樟脑，抗组胺药，内酰胺类，一氧化碳，乙醇，乙二醇，茶碱，异烟肼，利多卡因，铅，锂，汞，苯酚，水杨酸盐,第五页，共五十九页。,常见呼吸系统(h x x tn)异常毒物,急性肺水肿有机磷，鸦片类物质，水杨酸盐，可卡因，安非他明，苯丙胺，氰化物，三环类抗抑郁药吸入烟尘，氨，氯，盐酸，一氧化碳，二氧化碳呼吸肌无力肉毒毒素，眼镜蛇毒液(d y)，吸入汽油，有机磷，海豚毒素，镁，鉈，铅，汞，砷,第六页，共五十九页。,呼吸(hx)功能支持,中毒所致的急性喉头水肿、呼吸抑制、严重低氧血症、急性肺水肿、肌无力等需要气道和呼吸功能支持的急症临床常用的呼吸功能支持治疗方法包括紧急气切、氧气疗法、机械通气等，已在临床广泛的应用机械通气的临床应用近年的进展主要是保护性肺通气策略、内源性PEEP治疗概念(ginin)的应用、小潮气量通气、单或双水平无创通气治疗等，这对减少病人痛苦、提高人机协调性及治疗效果方面取得了一定的效果但对呼吸机难以纠正的严重低氧血症，需根据病情采用了V-V型、V-A型人工体外生命支持（ECLS）,第七页，共五十九页。,开放(kifng)气道,徒手(tshu)开放气道气管切开喉罩气管切开其他,第八页，共五十九页。,开放(kifng)气道：经皮气切,第九页，共五十九页。,步骤(bzhu)一：病人仰卧位，头后仰,步骤二：选择(xunz)第2、3软骨环间隙作为穿刺点,步骤(bzhu)三：在穿刺点切开皮肤,第十页，共五十九页。,步骤四：注射器内充入1-2ml水，刺入气管(qgun)。如果回抽注射器时有气泡，说明已进入气管(qgun),步骤(bzhu)五：移去注射器，将导丝沿针导入气道，移去针头,第十一页，共五十九页。,步骤七：合拢气切钳，沿导丝滑入，当钳尖端接触气管前壁时，撑开气切钳，扩张(kuzhng)皮下组织后，取出气切钳,步骤六：用皮肤(p f)扩张器扩张皮下组织,第十二页，共五十九页。,步骤八：第二次合拢(hlng)气切钳，沿导丝滑入气管内，撑开气切钳，扩开气管前壁,步骤(bzhu)九：沿导丝导入气切套管,第十三页，共五十九页。,经皮气切成功(chnggng)！,第十四页，共五十九页。,通气(tng q)支持,氧疗：鼻导管、普通面罩(minzho)、VENTURI面 罩、储氧面罩等机械通气：无创、有创体外膜肺氧合：其他,第十五页，共五十九页。,Bear 1000,PB 7200,机械(jxi)通气,Bear 1000,第十六页，共五十九页。,体外膜肺氧合（ECMO）,现在命名：体外生命支持技术（ECLS）；在急诊医学(yxu)临床实践中也称：心肺支持技术原理：将体内的静脉血引出体外，经过人工心肺旁路氧合重新注入病人动脉或静脉系统，起到心肺部分替代作用,第十七页，共五十九页。,V-A转流：心肺联合(linh)替代方式静脉动力泵人工肺动脉,V-V转流：肺替代方式静脉(jngmi)动力泵人工肺静脉,第十八页，共五十九页。,ECLS成人(chng rn)应用指征,气体(qt)交换差PaO2/FiO230%,第十九页，共五十九页。,示例(shl),患者吸入硫酸、浓盐酸混合气体2天后胸片（左图）诊断：化学(huxu)性肺炎合并ARDS 心电监护SpO2 60%,第二十页，共五十九页。,第二十一页，共五十九页。,循环(xnhun)支持,心肺复苏对症处理急诊床边起搏治疗主要(zhyo)针对急性严重的快速性心律失常或重度房室传导阻滞、缓慢性心律失常伴血流动力学不稳定者，现也用于治疗难治性心力衰竭患者急诊主动脉内球囊反搏技术（Intra-aortic baloon pumping，IABP）、人工辅助循环支持技术等主要适用于呼吸心跳骤停、急性循环衰竭、心泵衰竭、急性严重心肌梗死PCI或CABG围术期的循环支持手段,第二十二页，共五十九页。,导致循环(xnhun)功能障碍的常见毒物,低血压降压药，洋地黄，可乐(k l)定，一氧化碳，抗精神病抗抑郁药物，胆碱能药（包括有机磷、乙酰胆碱、毒扁豆碱、溴比斯的明），拟交感药（可卡因、苯丙胺）铁剂，阿片类物质，砷，氰化物，亚硝酸盐，毒蘑菇及其他植物毒素高血压安非他明，可卡因，麻黄素，大麻，肾上腺素，克仑特罗，尼古丁，有机磷,第二十三页，共五十九页。,导致循环(xnhun)功能障碍的常见毒物,心动过缓有机(yuj)磷酸酯杀虫剂，巴比妥，受体阻滞剂，钙通道阻滞剂，氰化物，地高辛，鸦片类物质 心动过速受体激动剂，安非他明，可卡因，麻黄素，大麻，阿托品，肾上腺素，克仑特罗，尼古丁，醇类，甲状腺素,第二十四页，共五十九页。,癌症止痛剂-丙氧氨酚片过量(guling)导致QRS波增宽,第二十五页，共五十九页。,受体阻滞剂索他洛尔过量导致(dozh)QT间期延长,第二十六页，共五十九页。,钠通道阻滞剂羟氯喹（治疗SLE）过量(guling)ECG表现，类似正弦波,第二十七页，共五十九页。,钙离子通道阻滞剂和受体阻滞过量病人(bngrn)ECG表现,第二十八页，共五十九页。,地高辛过量病人ECG表现：交界性节律(jil)（节律(jil)规整、窄QRS波、P波消失）,第二十九页，共五十九页。,肾脏(shnzng)替代治疗,对急性毒物或药物中毒、重症胰腺炎、严重感染等危急重症病人继发的急性肾功能不全或衰竭或多器官功能不全或衰竭，经典的支持方法是肾脏替代治疗(zhlio)针对危急重病患者近年来开发了连续性肾脏替代治疗（Continuous Renal Replacement Therapy,CRRT)CRRT定义是采用每天连续24小时或接近24小时的一种连续性血液净化疗法以替代受损肾脏功能目标是使患者能在较稳定的血流动力学基础上，排除代谢废物、毒物或过量药物，并使体内水、电解质、酸碱平衡内环境稳定,第三十页，共五十九页。,第三十一页，共五十九页。,超滤（SCUF）,SCUF：缓慢的连续性超滤用于控制液体出入量临床(ln chun)主要用于水肿、难治性心衰、创伤或大手术复苏后伴细胞外液容量负荷者常用超滤速度：100-400ml/h,第三十二页，共五十九页。,血液(xuy)滤过（Hemofiltration,HF）,常用方法是连续静脉-静脉血液滤过（CVVH），借助血泵驱动血液循环，在跨膜压差作用下，溶质（包括中小分子毒物）及溶剂(rngj)一起通过半透膜血液滤过与血液透析比较HF者具有更稳定的血流动力学状态透析对小分子溶质清除好于HF，透析无法达到滤过中大分子溶质的清除效果急诊和ICU临床实践中，从肾脏替代和血流动力学稳定的角度来看更宜采用HF方法,第三十三页，共五十九页。,何时开始(kish)CRRT治疗？,少尿(尿量少于200 ml/12小时)；无尿(尿量小于50ml/12小时)；严重的代谢性酸中毒(PH 小于7.1)；氮质血症(血尿素浓度大于30 mmol/L)；高钾血症(血钾浓度大于6.5 mmol/L)；可疑尿毒症引起的多器官并发症(心包炎/脑病/神经病变/肌病)；严重的钠失衡(血钠大于160 或小于115 mmol/L)；高热(体温大于39.5 C)；临床表现明显的脏器水肿(特别是急性肺水肿)；可滤过或透析的药物过量；在有肺水肿/ARDS危险时需要输入大量(dling)血制品；临床符合其中一项，应开始CRRT 治疗；符合两项应立即开始治疗。R.Bellomo,C.Ronco:Intensive Care Med,25:781-789,1999,第三十四页，共五十九页。,血液(xuy)透析,毒物通过半透膜沿浓度梯度从血中扩散到透析液中适合血液透析毒物水溶性物质分子量小（500道尔顿）低蛋白结合率分布(fnb)容积1L/kg下述情形可考虑血液透析甲醇、乙二醇、水杨酸盐、奎尼丁、锂盐、钾盐等血液透析可以促进对乙酰氨基酚、乙醇、苯巴比妥等毒物的排出，但上述毒物中毒时通常无需血液透析急性肾功能衰竭治疗无效的严重酸中毒,第三十五页，共五十九页。,血液(xuy)灌流,血液流经活性炭筒吸附毒物(dw)适合血液灌流毒物可以被活性炭吸附的毒物分布容积低（1L/kg）可考虑血液灌流茶碱，卡马西平，苯巴比妥，甲基苯巴比妥，戊巴比妥，苯妥因，普鲁卡因酰胺，氯霉素，导眠能，安眠酮，甲氨蝶呤，杀草快，百草枯缺点不能纠正酸中毒和电解质紊乱；需全身抗凝；血小板减少,第三十六页，共五十九页。,人工(rngng)肝支持,人工(rngng)肝支持治疗（Artificial liver support）：是采用血液灌流、血浆置换、血液透析滤过、分子免疫吸附等多种方法组成的清除胆红素、内毒素、维持糖、脂肪、蛋白质等代谢平衡、稳定人体内环境的复杂治疗系统严重感染、内毒素血症、重度胃肠功能紊乱、急性中毒、严重腹膜炎、重度胰腺炎、严重多发创伤（重度肝损伤）等造成的肝功能不全或衰竭，应用人工肝支持系统治疗可使多数患者度过难关，获得新生,第三十七页，共五十九页。,致急性肝功能损害的部分(b fen)毒物,脂肪肝：四氯化碳、乙醇、丙戊酸、非阿尿苷肝细胞坏死：对乙酰氨基酚、铜、二甲基甲酰胺、乙醇、摇头丸免疫(miny)介导型反应：双氯芬酸、乙醇、卤代烷、替尼酸胆小管胆汁淤积：氯丙嗪、环孢霉素A、1,1-二氯乙烯、雌激素、Mn、鬼笔环肽胆管损伤：阿莫西林、二苯烷基甲烷肝血窦异常：促蛋白合成类固醇、环磷酰胺、吡咯烷生物碱纤维变性和硬化：砷、乙醇、维生素A、氯乙烯,第三十八页，共五十九页。,死亡(swng)天使Amanita bisporigera,毁灭(humi)天使Amanita virosa,第三十九页，共五十九页。,死亡(swng)帽,大理石死亡(swng)帽,第四十页，共五十九页。,鳞柄白毒鹅膏菌,第四十一页，共五十九页。,人工(rngng)肝支持：血浆置换,离心法根据血液中各种成分比重(bzhng)的差异通路简单，枸橼酸抗凝，可分离细胞膜分离法：空心纤维分离器：孔径0.2 0.6m通路复杂，多串联膜分离技术,分为:单膜血浆置换双膜血浆置换血浆吸附,第四十二页，共五十九页。,单膜血浆(xujing)置换示意图,血浆(xujing)分离器,第四十三页，共五十九页。,双膜血浆(xujing)置换示意图,第四十四页，共五十九页。,急诊血浆(xujing)置换指征,Goodpasture高粘滞综合征出现中风或失明前兆TMA：TTP/HUS格林巴利出现呼吸功能障碍重症肌无力呼吸窘迫急性中毒：某些(mu xi)毒蘑菇、蛋白结合类毒素（对硫磷/1605、百草枯）,第四十五页，共五十九页。,人工肝支持(zhch)：分子吸附再循环系统（Molecular Adsorbent Recirculating System，MARS）,主要适应证慢性肝病急性失代偿急性肝功