2022年医学专题—急危重症患者的抢救(1).ppt

急危重症患者(hunzh)的抢救,淄川区医院(yyun)许涛,第一页，共八十四页。,生命(shngmng)之吻1968年获普利策新闻摄影奖,线路抢修时，电工被电击伤，不省人事。另一名电工爬上后立即开始口对口人工呼吸的抢救。随后，又有一名电工爬上，他们一起把伤者背下，背到电杆一半(ybn)高的地方，伤者苏醒了，被救护车运走。,第二页，共八十四页。,明星(mngxng)猝死家中 令人震惊,明星(mngxng)猝死家中 令人震惊,第三页，共八十四页。,在我国，心血管疾病患者(hunzh)已接近3亿，心血管疾病已成为我国居民死亡的首要原因，并呈逐年增长趋势。我国目前每年约54.4万人发生心搏骤停，发病率已逐渐接近发达国家水平，但整体抢救水平远低于发达国家和地区，心搏骤停患者神经功能良好的出院生存率仅为1！,第四页，共八十四页。,心肺复苏术是抢救心搏骤停这一直接(zhji)威胁人们生命急症的主要手段！心肺复苏术是能使临危患者起死回生的主角！,第五页，共八十四页。,早期高质量的心肺复苏是拯救病人并让病人能有较高生活质量的关键！这就要求政府部门机构、医院、企事业单位、学校、公益组织、教师、家庭医生、市民及群众，能够掌握基本的心肺复苏技术。在生命的最后一刻给予(jy)关键的拯救！给广大医务工作者提供拯救病人的前提！,第六页，共八十四页。,预防心搏(xn b)骤停新模式：家庭初级预防社区中级预防医院高级预防,第七页，共八十四页。,儿童心搏骤停多因感染(gnrn)、癫痫、各种意外、哮喘或先天性心脏病等原因引起。中老年人心搏骤停多因各种意外、过劳猝死、激动猝死、毒物接触等原因引起。但中老年人一般存在慢性基础疾病。,第八页，共八十四页。,要求(yoqi)：1、学会正确启动应急反应系统，正确拨打120急救电话，学会利用当地社区的辅助应急救护资源。2、掌握海姆立克手法，能够为气道梗阻的患者进行现场急救。3、掌握正确的CPR技术。,第九页，共八十四页。,心肺(xn fi)复苏术CPR,胸外按压(ny)（Compression）开放气道（Airway）人工呼吸（Breathing）,CPR的技术包含了三种基本的急救(jji)技巧,第十页，共八十四页。,心肺复苏(f s)的意义,当人突然发生心跳、呼吸停止(tngzh)时，必须在4至8分钟内建立基础生命维持,保证人体重要脏器的基本血氧供应，直到建立高级生命维持或自身心跳、呼吸恢复为止，其具体操作即心肺复苏。心跳呼吸骤停是临床上最紧急的情况70%以上的猝死发生在院前心跳停止4分钟内进行CPR-BLS，并于8分钟内进行高级生命支持（ACLS），则病人的生存率43%强调黄金4分钟：通常4分钟内进行心肺复苏，有32能救活，4分钟以后再进行心肺复苏，只有17能救活。,第十一页，共八十四页。,C P R 目 标,初级目标：自主循环恢复次级(c j)目标：减少神经系统损伤终极目标：出院存活率,第十二页，共八十四页。,1、生命(shngmng)链一分为二,AHA成人生存链分为(fn wi)两链：一链为院外急救体系，另一链为院内急救体系,第十三页，共八十四页。,专业人员(rnyun)BLS整体流程,没有反应，没有呼吸，没有脉搏（判断(pndun)不超过10秒）,没有反应，没有呼吸，没有脉搏（判断(pndun)不超过10秒）,启动EMS，取AED,AED到达,电击一次后继续5个周期CPR,继续5个周期CPR,自主循环恢复，复苏成功,第十四页，共八十四页。,心肺(xn fi)复苏CPR,主要包括：1、基础生命支持(zhch)(basic life support，BLS)2、高级心血管生命支持(advanced cardiovascular life support，ACLS),第十五页，共八十四页。,基础生命(shngmng)支持BLS,BLS是心脏骤停后挽救生命的基础，主要是指徒手实施CPR。BLS的基本内容包括识别心脏骤停、呼叫急救系统、尽早开始(kish)CPR、迅速使用除颤器AED除颤,第十六页，共八十四页。,基础(jch)生命支持（Basic Life support，BLS）的程序,3、放平患者，心脏按压,4、疏通气道,仰头抬颏,5、口对口人工呼吸,口对鼻人工呼吸,第十七页，共八十四页。,高级(goj)心血管生命支持 ACLS,指由专业急救、医护人员应用急救器材和药品所实施的一系列复苏措施，主要包括人工气道的建立、机械通气、循环辅助仪器、药物和液体的应用、电除颤、病情和疗效评估、复苏后脏器(zn q)功能的维持等。,第十八页，共八十四页。,第十九页，共八十四页。,2、体征评估(pn)从“3步”变成了“2步”,相对于2010年的指南“在评估患者意识之后再分别(fnbi)评估患者呼吸、脉搏”这样的按部就班，2015年的指南倾向于评估患者意识后，同时评估呼吸和脉搏，之后再启动应急反应系统（ERS）或求助。这样，有效、同时的评估可减少启动ERS的延迟。,第二十页，共八十四页。,3、先按还是(hi shi)先电？,尽快除颤一直是CPR中保证患者存活率的关键一环。在2010年的指南中，在自动体外除颤仪（AED）或除颤器准备就绪时，先进行1.5-3分钟的CPR，然后再除颤。今年的指南则表示，一旦(ydn)除颤器准备就绪，就直接除颤。当然，在AED和除颤器的获取和准备过程中，还是需要CPR的。,第二十一页，共八十四页。,除颤必须及早进行(jnxng)的原因,1）大部分（80%90%）成人突然非创伤心跳骤停的最初心律失常为室颤；2）除颤是对室颤最有效的治疗；3）随着时间的推移，除颤成功的机率迅速下降(xijing)，每过1min约下降7%8%；4）室颤常在数分钟内转变为心脏停搏，则复苏成功的希望很小,第二十二页，共八十四页。,时间就是(jish)生命,心搏骤停的严重后果以秒计算3秒-黑朦5-10秒意识丧失，突然倒地，晕厥15-30秒全身(qun shn)抽搐45秒瞳孔散大60秒自主呼吸逐渐停止4分钟开始出现脑水肿6分钟开始出现脑细胞死亡10分钟脑细胞出现不可逆转的损害，进入“脑死亡”“植物状态”“4-6分钟”黄金救命时间,第二十三页，共八十四页。,时间就是(jish)生命,心肺复苏(f s)存活率 CPR开始的时间 CPR成功率 1分钟内 90%4分钟内 60%6分钟内 40%8分钟内 20%10分钟内 0%,第二十四页，共八十四页。,电除颤能量(nngling)的选择,双相波除颤仪：200J单相波除颤仪：一次能量(nngling)给与360J,第二十五页，共八十四页。,第二十六页，共八十四页。,4、按压-深度(shnd)变更,首次规定按压深度的上限：在胸外按压时，按压深度56厘米。对于儿童(包括婴儿小于一岁至青春期开始(kish)的儿童)，按压深度胸部前后径的三分之一，大约相当于婴儿4厘米，儿童5厘米。对于青少年即应采用成人的按压深度，即56厘米。,第二十七页，共八十四页。,婴幼儿胸外心脏(xnzng)按压方法,定位：双乳连线与胸骨垂直交叉点下方1横指。幼儿：一手手掌下压。婴儿：环抱法，双拇指重叠下压；或一手食指、中指(zhngzh)并拢下压。下压深度：（婴儿）胸部前后径的三分之一，（4 厘米）。儿童（5 厘米）。按压频率：100-120次。,第二十八页，共八十四页。,4、按压(ny)的频率,按压频率规定为100120次/分。指南也指出，在心肺复苏过程中，施救(sh ji)者应该以适当的速率(100-120次/分)和深度进行有效按压，同时尽可能减少胸部按压中断的次数和持续时间。,第二十九页，共八十四页。,4、按压比例(bl)限定，减少中断,尽可能减少按压中断，是为了在CPR时尽可能增加冠脉灌注和血流。2015年的指南提出了一些硬性规定：每次中断必须控制在10秒之内，按压操作在整个CPR过程中不得低于60%。这意味着，在一分钟需要做100-120次按压，根据按压呼吸比（30:2），中间要做3-4次呼吸，不仅(bjn)每次人工呼吸的时间限制在10秒之内，而且还要保证每分钟至少有36秒在按压。,第三十页，共八十四页。,第三十一页，共八十四页。,按压姿势(zsh)：按压时上半身前倾，腕、肘、肩关节伸直，以髋关节为轴，垂直向下用力，借助上半身的体重和肩臂部肌肉的力量进行按压,第三十二页，共八十四页。,2010年的指南一个比较重大的改动就是按压程度，规定了胸外按压的下限：频率100次/分、深度5厘米。但这样就会出现按压过度的问题，这样造成的后果是：患者因为按压收到伤害（比如胸骨和肋骨(lig)的骨折）；按压人员会因为长时间的按压而消耗大量的体力，不能保证后续有效地按压（按压幅度不足与按压频率过快有关）。,第三十三页，共八十四页。,5、按压间隙不倚靠(yko)患者胸部,2010年的指南中强调按压间隙需要保证胸廓充分回弹。但是在绝大多数实际临床过程中，每次按压间隙时我们的重心还是偏向患者。现指南要求(yoqi)按压间隙不能“倚靠”在患者胸部。这就意味着按压间隙，不能有任何力量施加在患者胸部，这对施救者的重心调整提出了更高的要求(yoqi)：手可以放在患者胸上，但是不能有任何力量。,第三十四页，共八十四页。,6、设定固定(gdng)的高级气道通气频率,对于实施了高级气道措施（气管插管、喉罩等）的患者，这次为了更方便(fngbin)学习和实施，将通气频率设定为每6秒1次（即10次/分）,第三十五页，共八十四页。,7、C-A-B 顺序(shnx)仍需坚持,对于施救顺序，最新的指南重申应遵循 10 年版指南内容，即单一施救者的施救顺序：应先开始胸外按压再进行(jnxng)人工呼吸（C-A-B），减少首次按压的延时；30 次胸外按压后做 2 次人工呼吸。,第三十六页，共八十四页。,呼吁(hy),CPR 培训是基础必会的课程。然而，研究显示，这一技能会在接受培训后数月内逐渐生疏。所以应进行反复、高频的培训来保证院内持续(chx)掌握，并熟悉如何将患者转运到最高质量的心血管急救部门。,第三十七页，共八十四页。,问题解答：,心肺(xn fi)复苏12问,第三十八页，共八十四页。,问题解答：,一、心脏骤停复苏过程中气管插管后，急救人员应该多久给一次通气？在气管插管后，管理(gunl)呼吸道人员要在不影响胸外按压前提下，每 68 秒钟给 一次通气，即每分钟 8 10 次,第三十九页，共八十四页。,问题解答：,二、临床医生经常会在胸外按压时检查动脉搏动(bdng)，以评估按压的有效性。为什么 在心肺复苏（CPR)过程中检查股动脉时必须谨慎？由于下腔静脉没有瓣膜，股静脉血流逆行进入静脉系统可能会产生搏动。因 此，在触诊股三角区时的搏动可能是静脉搏动而不是动脉搏动,第四十页，共八十四页。,问题解答：,三、美国每年约有 30 万人发生心脏骤停。随着急救技术的发展，出院存活率已 提升3%到 9.6%。但是，如果在现场自主循环没有恢复，那么存活率又占多 少呢？如果在现场自主循环没有恢复，只有(zhyu)0.9%的患者存活率,第四十一页，共八十四页。,问题解答：,四、根据目前最新的美国心脏协会心肺复苏指南（ACLS)，在对心室颤动或无脉 搏室性心动过速的患者进行电击除颤后，紧接着的步骤应该是什么？电击除颤后应立即恢复心肺复苏(不要检查心律或脉搏(mib)，直接开始胸外按 压），2 分钟后再进行下一次心律检查,第四十二页，共八十四页。,问题解答：,五、哪个部位放置电极或除颤板是最有效的？右侧锁骨(sug)中线锁骨(sug)下 左侧腋中线第5肋间,第四十三页，共八十四页。,问题解答：,六、如宫底高度在肚脐（孕 20 周）的孕妇发生(fshng)心脏骤停，在行心肺复苏的同时，要及时考虑行剖宫产。这一操作仅仅是为了尽力挽救胎儿吗?行剖宫产是对胎儿的挽救，但对心脏骤停的孕妇也是有益的。在一组这种病 例的系列报告中，20 个孕妇中有 12 个在剖宫产后立即出现自主循环恢复,第四十四页，共八十四页。,问题解答：,七、对一个新生儿进行心肺复苏（CPR)时开始(kish)胸外按压的指