2022
医学
专题
危重
患者
病情
观察
抢救
配合
急危重症患者的病情观察(gunch)与抢救配合,昆明(kn mn)同仁医院普外科王鑫 主治医师,第一页,共六十五页。,思考(sko):,你遇到过急危重症患者吗?如何及时发现病情(bngqng)变化?病情是突然变化还是变化突然背发现?你会抢救吗?,第二页,共六十五页。,第一节急危重症患者(hunzh)的病情观察,一、什么是急危重症患者 指生命体征不稳定,病情变化快的患者。急危重症通常指病人的脏器功能衰竭,包括“六衰”(脑功能衰竭、循环功能衰竭、呼吸功能衰竭、心力衰竭(xn l shui ji)、肝功能衰竭、肾功能衰竭);衰竭的脏器数目越多,说明病情越危重,而最危重的情况莫过于心跳骤停。,第三页,共六十五页。,第一节急危重症患者(hunzh)的病情观察,二、常见的急危重症疾病(一)外科疾病 1.严重的创伤至失血性休克或多发生伤 2.严重的颅脑外伤(wishng)昏迷 3.严重的烧伤 4.重症胰腺炎、化脓性胆管炎、肠梗阻伴中毒性休克 5.重大手术后,第四页,共六十五页。,第一节急危重症患者(hunzh)的病情观察,(二)内科疾病 1.心脏骤停、心肌梗塞、心功能不全、严重的高血压、致命性心律失常 2.窒息、呼吸衰竭、持续性哮喘、重症肺炎 3.肝衰竭、肝性脑病、消化道大出血伴休克 4.肾衰竭、AKI 5.脑卒中、昏迷(hnm)6.糖尿病酮症酸中毒,甲状腺危象 7.严重凝血障碍:DIC,第五页,共六十五页。,第一节急危重症患者的病情(bngqng)观察,三、常见的急危重症临床表现(一)休克:由于各种原因所引起的循环功能衰竭,最终共同表现为有效(yuxio)血容量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的一组综合征。休克的常见病因,可分为创伤性、失血性、失液性、感染性、心源性、过敏性、神经源性和内分泌性等类型。,第六页,共六十五页。,第一节急危重症患者(hunzh)的病情观察,1.休克早期(失血量低于总血容量的20%):主要临床表现为轻度兴奋征象,如意识尚清,但烦躁焦虑,精神紧张,面色、皮肤(p f)苍白,口唇甲床轻度发绀,心率加快,呼吸频率增加,出冷汗,脉搏细速,血压可骤降,也可略降,甚至正常或稍高,脉压差缩小,尿量减少。,第七页,共六十五页。,第一节急危重症患者(hunzh)的病情观察,2.休克中期(失血量达总血量的20%-40%):患者意识不清,表情淡漠,呼吸表浅,四肢温度下降,心音低钝,脉细数而弱,血压(xuy)进行性降低,可低于50mmHg或测不到,脉压小于20mmHg,皮肤湿冷发花,尿少或无尿。,第八页,共六十五页。,第一节急危重症患者的病情(bngqng)观察,3.休克晚期(失血量超过总血量的40%):为休克难治期,表现为顽固性低血压,皮肤发绀或广泛出血,甲床微循环淤血,血管活性药物疗效不佳(DIC)和多器官(qgun)功能衰竭。,第九页,共六十五页。,第一节急危重症患者(hunzh)的病情观察,第十页,共六十五页。,第一节急危重症患者(hunzh)的病情观察,(二)昏迷:完全(wnqun)意识丧失的一种类型,是临床上的危重症。昏迷的发生,提示患者的脑皮质功能发生了严重障碍。主要表现为完全(wnqun)意识丧失,随意运动消失,对外界的刺激的反应迟钝或丧失,但患者还有呼吸和心跳。,第十一页,共六十五页。,第一节急危重症患者的病情(bngqng)观察,1.浅昏迷:随意活动消失,对疼痛刺激有反应,各种生理反射(吞咽、咳嗽、角膜反射、瞳孔对光反应等)存在,体温、脉搏、呼吸多无明显改变。2.中度昏迷:对外界一般刺激无反应,强烈疼痛刺激可见防御反射活动,角膜反射减弱或消失,呼吸节律紊乱,可见周期性呼吸或中枢神经性过度换气(hun q)。3.深昏迷:随意活动完全消失,对各种刺激皆无反应,各种生理反射消失,可有呼吸不规则、血压下降、大小便失禁、全身肌肉松驰、去大脑强直等。,第十二页,共六十五页。,第一节急危重症患者(hunzh)的病情观察,(三)多器官功能障碍综合征(MODS):多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome,MODS)是指机体在遭受严重创伤、休克、感染及外科大手术等急性疾病过程中,有两个或两个以上的器官或系统(xtng)同时或序贯发生功能障碍,以至不能维持内环境稳定的临床综合征。,第十三页,共六十五页。,第一节急危重症患者的病情(bngqng)观察,1.急性呼吸功能衰竭:早期存在低氧血症,后发展为急性呼吸窘迫综合征(ARDS),表现为严重的低氧血症,氧饱和度80%,发绀,呼吸窘迫,呼吸次数(csh)28次/分。2.急性心功能衰竭:常伴有心率加快、血压下降、尿量减少等心力衰竭、休克、微循环障碍。3.急性肝功能衰竭:黄疸较早出现,继而有肝脏代谢和解毒功能障碍,如低蛋白血症和皮肤瘙痒。,第十四页,共六十五页。,第一节急危重症患者的病情(bngqng)观察,4.急性肾功能衰竭:少尿和无尿为早期表现。指24小时尿量少于400毫升或者每小时尿量少于17毫升为少尿,24小时总尿量少于100毫升为无尿。5.代谢功能障碍:表现为难治性高血糖,需使用外源性胰岛素20U/d以上、高乳酸血症,高渗透压血症。6.凝血功能衰竭:DIC形成,表现为皮肤淤斑,各器官的广泛出血(ch xi)。7.胃肠功能衰竭:如应激性溃疡,胃肠蠕动减弱或麻痹。,第十五页,共六十五页。,第一节急危重症患者(hunzh)的病情观察,(四)常见的临床危象1.超高热危象:体温大于40伴有抽搐、昏迷、休克、出血等。2.高血糖危象:包括糖尿病酮症酸中毒和糖尿病高渗性非酮症性昏迷。3.低血糖危象:血糖降低,引起交感神经过度兴奋和中枢神经(zhngshshnjng)异常的症状和体征。4.高血压危象:血压升高引起靶器官损坏。,第十六页,共六十五页。,第一节急危重症患者(hunzh)的病情观察,5.甲状腺危象(wi xin):较重甲亢未予治疗或治疗不充分的患者。常见诱因有感染、手术、精神刺激等,临床表现为高热、大汗、心动过速、烦躁、焦虑不安、谵妄、恶心、呕吐、腹泻,严重患者可有心衰,休克和昏迷等。6.重症肌无力危象:肌无力症状突然加重,出现呼吸肌、吞咽肌进行性无力或麻痹,而危及生命。,第十七页,共六十五页。,第一节急危重症患者的病情(bngqng)观察,四、危重病人的病情观察(一)什么是病情观察:指医务人员在工作中积极启动视、听、嗅、触等感觉器官及辅助工具,从症状到体征,从生理到精神、心理,将病人作为一个(y)整体进行全面细致的观察来获得有关病人及其情境的信息的过程。观察病人是对病人病情进行周密的调查研究,以便协助医生确诊,给予及时的治疗及制定合适的护理措施。观察是连续的因为病情变化是动态,发展的,要求医务人员有扎实的医学知识与丰富的临床经验去观察病情。,第十八页,共六十五页。,第一节急危重症患者的病情(bngqng)观察,(二)病情观察的目的与要求1.目的:(1)为疾病的诊断,治疗和护理提供科学依据。(2)有助于判断疾病的发展趋向和转归,在病人的诊疗和护理过程中做到心中有数。(3)可以及时了解治疗的效果和用药的反应。(4)及时发现危重病人病情变化的征象,以便采取有效措施及时处理,防止病情恶化,挽救(wnji)病人生命。2.要求:具备广博的知识,严谨的工作作风,高度的责任心,训练有素的观察力。常用“五勤法”即勤巡视、勤观察、勤询问、勤思考、勤记录。,第十九页,共六十五页。,第一节急危重症患者(hunzh)的病情观察,(三)病情观察的要点:生命“八症”(T、P、R、BP,C、A、U、S)临床上通过(tnggu)对生命“八征”的重点体格检查,来快速识别病人是否属于急危重症。,第二十页,共六十五页。,第一节急危重症患者(hunzh)的病情观察,1.体温(T):观察要点:温度高低、热型及其伴随症状。正常值为 36 37;体温超过 37称为发热,低于 35称为低体温。若体温低于35或突然(trn)升高达40以上,提示病情严重。,第二十一页,共六十五页。,第一节急危重症患者的病情(bngqng)观察,2.脉搏(P):观察要点:观察脉搏频率、节律和强弱(qin ru)。正常 60100次/分、有力;同时听诊心音,心律整齐、清晰有力,未闻及杂音。如脉搏少于60次/分或多于140次/分出现间歇脉、脉搏短绌,均说明病情有变化。,第二十二页,共六十五页。,第一节急危重症患者(hunzh)的病情观察,3.呼吸(R):观察要点:呼吸的频率、节律、深浅度、呼吸的声音(shngyn)以及有无呼吸困难、呼吸道梗阻等。正常 14 28次/分、平稳;同时听诊双肺,呼吸音清晰一致,未闻及干湿罗音。呼吸严重抑制时,可出现 点头样呼吸或潮式呼吸成人呼吸频率超过40次/min或少于8次/min,都是病情严重的征象。,第二十三页,共六十五页。,第一节急危重症患者(hunzh)的病情观察,4.血压(BP):正常收缩压100 mmHg或平均动脉压70 mmHg(平均动脉压舒张压 1/3脉压差),一旦血压低于此数值(shz),即应考虑休克的可能性;而舒张压如果超过90mmHg,则称之为高血压。高血压患者如血压下降40mmHg即休克。,第二十四页,共六十五页。,第一节急危重症患者(hunzh)的病情观察,休克指数休克指数心率/收缩压的比值0.5为表示血容量正常(zhngchng)1为轻度休克,失血20301为休克1.5为严重休克,失血30502为重度休克,失血50%,第二十五页,共六十五页。,第一节急危重症患者的病情(bngqng)观察,5.神志(C):正常神志清楚、对答如流;如果病人(bngrn)烦躁、紧张不安,往往提示休克早期;而神志模糊或嗜睡,说明即将发生昏迷;各种急危重症的晚期都会出现昏迷,分为浅昏迷(刺激无睁眼反应)、中度昏迷(无应答反应)与深昏迷(无肢体反应)三种程度。,第二十六页,共六十五页。,第一节急危重症患者(hunzh)的病情观察,第二十七页,共六十五页。,第一节急危重症患者的病情(bngqng)观察,昏迷程度以E、V、M三者分数加总来评估,得分值越高,提示意识状态越好,14分以上属于正常状态,7分以下为昏迷,昏迷程度越重者的昏迷指数越低分,3分多提示脑死亡或预后极差。轻度(qn d)昏迷:13分到15分。中度昏迷:9分到12分。重度昏迷:3分到8分。,第二十八页,共六十五页。,第一节急危重症患者的病情(bngqng)观察,6.瞳孔(A):正常直径 35毫米,双侧等大等圆,对光反射灵敏;瞳孔散大并固定提示心跳停止(tngzh),瞳孔缩小提示有机磷或毒品中毒,而一大一小为脑疝形成。,第二十九页,共六十五页。,第一节急危重症患者(hunzh)的病情观察,正常(zhngchng)瞳孔,第三十页,共六十五页。,第一节急危重症患者的病情(bngqng)观察,异常瞳孔(tngkng):散大、缩小、单侧缩小、不等大,第三十一页,共六十五页。,第一节急危重症患者(hunzh)的病情观察,7.尿量(U):正常 30ml/h;如果小于25ml/h称为尿少;小于5ml/h称为尿闭,提示发生(fshng)了脱水、休克或者急性肾功能衰竭。,第三十二页,共六十五页。,第一节急危重症患者的病情(bngqng)观察,8.皮肤黏膜(S):皮肤苍白、四肢湿冷提示休克;皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧;皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致;皮肤黏膜广泛出血(ch xi)说明凝血机能障碍,提示发生了 DIC(全身弥漫性血管内凝血)。,第三十三页,共六十五页。,第一节急危重症患者(hunzh)的病情观察,9.呕吐物:注意呕吐方式及呕吐物的性状、色、量、味。剧烈而频繁的呕吐可引起(ynq)水、电解质紊乱、酸碱平衡失调、营养障碍等情况。10.引流液:注意观察其量、色、味、性状。手术病人术后引流100ml/h,呈鲜红色,有血凝块,提示有活动性出血。,第三十四页,共六十五页。,第一节急危重症患者的病情(bngqng)观察,11.心理状态:对病人心理状态的观察应从病人对健康的理解,对疾病(jbng)的认