2022年医学专题—心脏病重症病人危险评估(1).ppt

1,6/20/2023,心脏病重症病人(bngrn)危险评估APACHE-II 的临床应用,郭树彬,第一页，共七十九页。,6/20/2023,2,疾病评分(png fn)系统的分类,疾病特异性评分（Disease Specific）急性(jxng)心肌梗死的Killip分级；心功能分级疾病非特异性评分（Disease Specific）APACHE分级等,第二页，共七十九页。,6/20/2023,3,急性(jxng)心肌梗死患者的Killip分级,第三页，共七十九页。,6/20/2023,4,危重病评分产生(chnshng)背景,为了解危重病人病情的严重程度，选择正确的治疗方法，需要一种客观的、简便而实用的、能评估病情并对预后做出预测(yc)的评分方法。治疗干预评分系统（TISS）简化生理评分系统（SAPS)创伤评分系统(TSS)；急性生理和慢性健康状况评估（APACHE）acute physiology and chronic health evaluation,第四页，共七十九页。,6/20/2023,5,ICU评分(png fn)系统,第五页，共七十九页。,6/20/2023,6,APACHE 系统(xtng),APACHE-因参数多，临床使用不便，有些项目趋于淘汰。APACHE-简便可靠，设计合理，预测准确，目前使用最为普遍，已被广泛用于危重病患者的病情分类和预后的预测，它可对患者的病情做出定量的评价，分值越高，表示病情越重，预后越差，病死率越高。APACHE-在APACHE-的基础上作了许多(xdu)改进，设计更为科学。,第六页，共七十九页。,6/20/2023,7,APACHE的发展(fzhn)过程,60年代(nindi)末70年代(nindi)初ICU的崛起科研的需要不同患者病情的评价标准治疗效果评价医疗费用的控制,第七页，共七十九页。,6/20/2023,8,APACHE的发展(fzhn)过程,1978 U.S.Health Care Finacial Administration华盛顿大学医学中心的Knaus医生领导的研究小组经3年对2000份病例的研究，1981年提出APACHE原型（APACHE-）。APACHE-由两部分组成(z chn)急性疾病严重程度的急性生理学评分（acute physiology score,APS），它以能代表全身主要器官系统功能的最常用的生理指标即“生命体征”和血液化验为基础；慢性健康状况评分（chronic health score,CHS）。,第八页，共七十九页。,6/20/2023,9,APACHE-I评分(png fn)方法,在患者入ICU后的前32小时内，检查并记录其34项生理学参数；选择(xunz)这些参数的最差值进行评分，每项参数的分值0-4分，各项分值之和即为APS，最低0分，最高128分。,第九页，共七十九页。,6/20/2023,10,APACHE-I评分(png fn)方法,CHS则是指患者入ICU前3-6个月的健康状况，以字母A-D表示(biosh)A-健康，无功能障碍；B-轻至中度活动受限的慢性疾病；C-症状严重，但不严重限制活动的慢性疾病；D-活动严重受限:卧床不起或需住院的慢性疾病。APS与CHS组合在一起即为APACHE-I的总分值，其范围为0-A至128-D。,第十页，共七十九页。,6/20/2023,11,APACHE-I存在(cnzi)问题,Knaus等将APACHE-用于582例ICU患者，发现APACHE-分值与病死率及每一组患者接受治疗的程度(chngd)密切相关，但用于预测个体患者存活率或治疗需求时，其误差可高达11%。APACHE-适用于ICU群体患者治疗结果比较，而不宜用于个体患者预后和所需监测、治疗水平的预测。,第十一页，共七十九页。,6/20/2023,12,APACHE-I存在(cnzi)问题,数据采集复杂，不易推广。项目太多，且某些项目记分欠明确或权重欠妥。适用(shyng)于群体患者，而不宜用于个体患者预后和所需监测、治疗水平的预测。受治疗因素影响。未考虑年龄因素,第十二页，共七十九页。,6/20/2023,13,APACHE的发展(fzhn)及应用,Knaus在临床研究的基础上进行了改进，以使ACHE系统进一步完善，更加实用。为此他们对APACHE-删繁就简，于1985年提出了APACHE-的修改本：APACHE-。APACHE-由急性生理参数、慢性健康状况、年龄等组成。分值范围(fnwi)为0-71分，分值越高病情越重。APACHE-公式中引用了45种急性疾病的权值。,第十三页，共七十九页。,6/20/2023,14,APACHE的改进(gijn),APACHE-与APACHE-比较：将APS中某些不常用或意义不大或基层单位检测有困难的参数(cnsh)如血浆渗透压、血乳酸浓度、血糖、白蛋白、中心静脉压及尿量等删去，由原来的34项变成12项，更方便实用。APS记录患者入ICU后前24小时内最差值，缩短检测时间，减少评分结果受治疗的影响。,第十四页，共七十九页。,6/20/2023,15,更换部分检测项目，如将血尿素氮改为血肌酐（Cr），在无血气分析时将动脉血PH改为静脉血碳酸氢根（HCO3）测定(cdng)等。调整了某些指标的权重，以强调有关损害对预后的影响，如将格拉斯哥（Glasgow）昏迷评分（GCS）单独记分，再以15减去实际GCS评分加入APS总分；急性肾功能衰竭时将Cr计分加倍。将年龄和既往健康状况也计算成具体的分值，纳入APACHE-总分。,APACHE-的改进(gijn),第十五页，共七十九页。,6/20/2023,16,APACHE-的构成(guchng),APACHE由A项、B项及C项三部分组成。A项：急性生理(shngl)学评分（APS），共12项生理(shngl)参数B项：即年龄评分。从44岁以下到75岁以上共分为5个阶段，分别评为0-6分。C项：即慢性健康评分。凡有下列器官或系统功能严重障碍或衰竭的慢性疾病，如行急诊手术或未手术治疗者加5分，择期手术治疗者加2分。,第十六页，共七十九页。,6/20/2023,17,A项-急性(jxng)生理学评分（APS）,前11项由临床最常用的生命体征、血常规、血液生化和血气分析指标构成，各项指标依据其偏离正常(zhngchng)值的程度分别计为1-4分，正常(zhngchng)为0分。在评价肺氧合功能：（FiO2）0.5，用动脉氧分压（PaO2）作为评分指标如FiO2 0.5，则用肺泡-动脉氧压差：（A-）DO2作为评分指标。,第十七页，共七十九页。,6/20/2023,18,急性(jxng)生理学评分（APS）说明,对血液酸碱度的测定仍以动脉血PH值最好，如无血气分析则以静脉血HCO3代替。如确定为急性肾功能衰竭，则将血肌酐（Cr）项的记分加倍。第12项为GCS，因GCS主要反映中枢神经系统功能(gngnng)，其评分越高，表示病情越轻，正常为15分。而APACHE评分越高，表示病情越重，故以15减去GCS实际得分后再计入APS，以符合APACHE评分越高病情越重的原则。注意：12项参数必须全部获得，否则会产生误差！,第十八页，共七十九页。,6/20/2023,19,APACHE-急性(jxng)生理学评分标准1,第十九页，共七十九页。,6/20/2023,20,APACHE-急性(jxng)生理学评分标准2,注：如无血气分析，则以静脉血碳酸氢根（HCO3）浓度(nngd)代替动脉血pH；FiO20.5时只记录（A-）DO2，FiO20.5时只记录PaO2；急性肾功能衰竭时Cr分值加倍。,第二十页，共七十九页。,6/20/2023,21,（A-）DO2计算公式,吸入纯氧气时（100%）：（A-）DO2=PAO2-PaO2=PB(标准大气压)-47（饱和水蒸气压）-PACO2-PaO2=760-47-PACO2-PaO2吸入氧气时（FiO2100%）：（A-）DO2=PAO2-PaO2=PIO2-PACO2 xFiO2+(1-FiO2)/R-PaO2=PIO2-PACO2 xFiO2+(1-FiO2)/0.8-PaO2PIO2:吸入气氧分压；呼吸空气(kngq)时=0.2093x(760-47mmHg);FiO2:吸入气氧浓度；呼吸空气时=20.93%吸入空气时：（A-）DO2=PAO2-PaO2=20-PACO2x1.25-PaO2=20-PaCO2x1.25-PaO2,第二十一页，共七十九页。,6/20/2023,22,Glasgow昏迷(hnm)评分（GCS）,注：全麻(qun m)未醒的病人评分不准确,第二十二页，共七十九页。,6/20/2023,23,参数取得时间(shjin)问题,如果APACHE能在急诊室或刚入抢救室或ICU时进行评定，意义更大，因为(yn wi)这样可以最大限度地消除治疗对评分结果的影响，因此他们推荐使用患者刚入ICU时的APS。究竟是患者入ICU后最初APS更有意义，还是前24小时内最差的APS更有价值，有待更多的临床研究证实。,第二十三页，共七十九页。,6/20/2023,24,B项,即年龄评分。从44岁以下(yxi)到75岁以上共分为5个阶段，分别评为0-6分。,第二十四页，共七十九页。,6/20/2023,25,APACHE-年龄(ninlng)及慢性健康状况评分标准,*指有严重器官功能不全或免疫抑制者，既往(j wn)健康者除外。,第二十五页，共七十九页。,6/20/2023,26,C项-慢性健康(jinkng)评分,凡有下列器官或系统功能严重障碍或衰竭的慢性疾病，如行急诊手术或未手术治疗者加5分，择期手术治疗者加2分。心血管系统：休息或轻微活动时出现心绞痛或心功能不全的表现，如心悸、气急、水肿、肝大、肺部啰音等，或符合(fh)美国纽约心脏病协会制定的心功能级标准。,第二十六页，共七十九页。,6/20/2023,27,慢性健康(jinkng)评分,呼吸系统：慢性限制性、阻塞性或血管性肺部疾病所致病人活动严重受限，不能上楼梯或做家务，或有慢性缺氧(qu yn)，高碳酸血症、继发性红细胞增多症，严重肺动脉高压（5.33kPa），或需呼吸机支持。肝脏：活检证实肝硬化，伴门静脉高压，以往有门脉高压致上消化道出血、肝功能衰竭、肝性脑病或肝昏迷史。,第二十七页，共七十九页。,6/20/2023,28,慢性(mn xng)健康评分,肾脏：接受长期透析治疗。免疫功能障碍：接受免疫抑制剂、化学治疗、放射治疗、长期类固醇激素治疗，或近期使用大剂量(jling)类固醇激素，或患有白血病、淋巴瘤或艾滋病等抗感染能力低下者。,第二十八页，共七十九页。,6/20/2023,29,Knaus等认为，在患有上述慢性(mn xng)疾病和器官功能障碍时，不仅急诊手术较择期手术死亡率高，而且未手术者的死亡率也较后者高，这可能与未手术者因病情重而不能承受或不适宜手术治疗有关，因此给未手术者以急诊手术同样的计分。以上A、B、C三项之和即为APACHE-评分,慢性健康(jinkng)评分,第二十九页，共七十九页。,6/20/2023,30,CASE 1,男，71岁，因意识障碍5天来急诊就诊。既往有COPD病史40余年，日常活动明显受限。入院时各项检查如下：T:37.3;HR:102/分;RR:24/分;BP:155/85mmHgK:3.56mmol/L;Na:143.4mmol/L;Cr:51.1mol/L红细胞比积:26.7%,白细胞计数:15.400/L 血气分析：PH值 7.25，氧分压 67mmHg.神经系统查体：嗜睡状态，肢体活动及睁眼(zhn yn)反应正常。,第三十页，共七十九页。,6/20/2023,31,A,T:37.3=0 HR:102/分=0 RR：24/分=0 BP：155/85mmHg=0 PaO2:67mmHg=1 PH值:7.25=2 K:3.56mmol/L=0 Na:143.4mmol/L=0 Cr:5