2022年医学专题—心脏病的检测(1).ppt

第十章 心脏疾病(jbng)的生物化学标志物,第一页，共六十三页。,一、概述(i sh),二、冠心病危险(wixin)因素学说,五、心力衰竭和高血压病的生化(shn hu)改变,四、心脏疾病生物化学标志物的临床应用,三、急性心肌损伤生化标志物,主要内容,第二页，共六十三页。,第一节 概述(i sh),心血管病是严重威胁人类健康的疾病(jbng),是发达国家的第一位死因。,返回(fnhu)章,心脑血管病主要的病理组织学基础都是动脉硬化。,第三页，共六十三页。,血液生化检查：酶类与蛋白(dnbi)类心脏标志物,价格昂贵不适合(shh)动态监测,价格较便宜且适合动态(dngti)监测,心脏疾病的诊断技术,第四页，共六十三页。,1969年，国际卫生组织（WHO）规定(gudng)AMI的诊断标准：,典型的病史和长期的胸痛(xin tn)。明显的心电图改变。一系列酶的改变,2000年，国际卫生组织（WHO）规定AMI的诊断(zhndun)标准：,心肌肌钙蛋白升高随后缓慢降低或CK-MB快速升高后降低，并伴有如下症状之一可诊断为AMI。缺血症状。ECG 出现病理 Q 波。ECG 呈缺血改变（ST 段抬高或降低）。冠状动脉检查有异常。,第五页，共六十三页。,冠 心 病,原因：由冠状动脉硬化、狭窄导致心肌(xnj)供血减少引起。,第六页，共六十三页。,第七页，共六十三页。,第八页，共六十三页。,急性(jxng)冠脉综合症（ACS）,第九页，共六十三页。,临床典型(dinxng)胸痛史者，根据心电图:1.ST段抬高的AMI（STEMI）2.ST段不抬高的AMI（NSTEMI）:非ST段抬高性急性心肌梗死 cTn正常上限。不稳定心绞痛 cTn正常上限。,急性(jxng)冠脉综合症,第十页，共六十三页。,危险因素：是指个体固有的生理、心理因素或生活环境中的其他因素。它们的存在可促使疾病发生，去掉以后可减缓甚至阻止(zzh)疾病的发生。针对危险因素所采取的措施，使冠心病发病率和死亡率明显下降。,第二节 冠心病危险(wixin)因素学说,第十一页，共六十三页。,危险因素并不等同于病因。危险因素不是诊断指标。同一疾病可能有多种危险因素，临床常用 相对危险度（RR）表达其危险程度。RR是指暴露于某一危险因素的人与未暴露于此危险因素或与危险因素低于某一水平者相比较，发病的概率(gil)的比值。,第十二页，共六十三页。,高胆固醇是重要的危险因素，也是促进动脉硬化的主要物质；其常规测定指标是TC（5.7mmol/L)、HDL-C和TG；TC和HDL-C不是很充分的预报因子,TCHDL-C比值可更准确地预 报冠心病的发生，TCHDL-C5，冠心病发病率急剧上升。我国目前(mqin)也将TC和HDLC作为冠心病临床诊断的首选辅助指标.,1.血脂,冠心病危险(wixin)因素中最有价值，可及早预防和治疗,第十三页，共六十三页。,2.CRP,CRP和冠心病密切相关，被看做独立的危险因素；CRP的升高反映了动脉硬化存在低度的炎症过程和粥样 斑块的脱落；和严重感染时的CRP不同，冠心病人的CRP仅轻度升高。超敏C反应(fnyng)蛋白(hsCRP)，是冠心病一个长期或短期的危 险因素，2mg/L。,hsCRP和TC：HDL-C联合(linh)分析，大大提高了预测冠心病的准确性。,第十四页，共六十三页。,3.凝血因子,冠脉内血栓生成是冠心病发展加剧的主要因素之一，是特发性冠脉事件的最重要的原因。溶栓疗法已为急性心肌梗死病人的主要治疗(zhlio)措施：90的急性心肌梗死有血栓生成（首剂需在6h内使用）。动脉血栓形成的主要危险因素是：血浆纤维蛋白原、凝血因子和血浆纤溶酶原激活抑制剂。,第十五页，共六十三页。,动脉血栓形成(xngchng)的主要危险因素：,血浆纤维蛋白原:冠心病病人血中纤维蛋白原3g/L是发生 恶性事件的预兆。凝血因子:(1)在中年男性中，因子(ynz)VII的升高是冠心病独 立的危险因素;(2)因子VII水平升高25，5年内发生冠心病 的危险性增加62。血浆纤溶酶原激活抑制剂:冠心病独立的危险因素，其作用 尚需进一步证实。,第十六页，共六十三页。,今后发生(fshng)冠心病的相对危险度,第十七页，共六十三页。,主要(zhyo)或仅存在于心肌组织，在心肌中有较高的含量，在正常血液中不存在，可反映小范围的损伤。能检测早期心肌损伤，且窗口期长。能估计梗死范围大小，判断预后。能评估溶栓效果。,第四节 急性(jxng)心肌损伤生化标志物,理想的心肌损伤标志物除高敏感性和特异性外应该(ynggi)具有以下特性：,第十八页，共六十三页。,心肌(xnj)标志物的发展史,第十九页，共六十三页。,一、LD和LD同工酶,1.细胞的胞浆和线粒体中，四聚体，2.H4(LD1)，MH3(LD2)，M2H2(LD3)，M3H(LD4)，M4(LD5)；3.心脏、肾脏和红细胞所含的LD同工酶比例(bl)相近，以LD1和LD2为主.,血中出现(chxin)时间：发作后812h 峰值时间：4872h 半寿期：57170h 回复正常：约712d,第二十页，共六十三页。,第二十一页，共六十三页。,限制LD应用，不作为常规检查项目，对病人作个案处 理，主要用于排除急性心肌梗死诊断。在胸痛发作24h后测定LD同工酶，作为CKMB补充:LD出 现较迟，窗口期较长，如果连续测定LD,对于就诊较迟CK 己恢复正常的AMI病人有一定参考价意义。LD出现较迟，如果CKMB或cTn已有阳性结果，AMI诊断 明确，就没有(mi yu)必要再检测LD和LD同工酶。LD1/LD2比例（0.76%）更敏感和特异，但不用于评估 溶栓疗法（常致溶血，使LD1升高）。,检测(jin c)AMI时LD和LD同工酶的应用原则：,第二十二页，共六十三页。,1.CKBB(CK1)存在于脑组织中，CKMB(CK2)和CKMM(CK3)存在各种肌肉组织中；2.CK-MB占心肌总CK的l5%25%（骨骼肌中为12%）。3.CKMB：1972年首次用于临床。4.CK、CKMB：世界(shji)上应用最广泛的心肌损伤指标。较 早期诊断AMI，估计梗死范围大小或再梗死。,二、CK和CK同工酶,血中超过正常：发作后46h达峰值时间(shjin)：24h回复正常：4872h CK半寿期：1012h,第二十三页，共六十三页。,CK-MB亚型在AMI时出现早于CK-MB.CK-MB21.9U/L且CK-MB2/CK-MB11.5为标准(biozhn);MB2/MB1和MM3/MM2的比值升高(正常人1)均可作为诊断AMI的标准之一。CK-MM3/CK-MM11.0也可作为AMI的诊断标准之一。CK亚型分析在诊断AMI的特异性和灵敏度方面优于CK总酶和同工酶。,第二十四页，共六十三页。,CK-MB的质量检测：1985年，单克隆抗体法，其诊断AMI较 酶法更敏感、更稳定、更快（10 40min），且可以自动 化。CK同工酶亚型（即CKMB的亚型）：常用(chn yn)高压电泳分离（快 速、敏感），但其不是临床常规项目。测定时间：住院时、3h后、6h后、9h后共4次。,检 测,第二十五页，共六十三页。,临床意义（CK及其同工酶）,总CK100UL，CK-MB15UL，CKMB4，多考虑肌 肉疾病，总CK200UL，CKMB在425%，AMI诊断(zhndun)可成立总CK200UL，CKMB25，有CKBB或巨型CK存在。,(1)较早期诊断AMI、估计梗死(n s)范围大小或再梗死(n s)。,（2）观察(gunch)再灌注的效果。,溶栓后几小时内，CK-MB继续升高，然后下降（冲洗现象）。,第二十六页，共六十三页。,快速、经济、有效，能准确诊断(zhndun)急性心肌梗死，是当今应 用最广的心肌损伤标志物。其浓度和急性心肌梗死面积有一定的相关，可大致判断梗死范围。能测定心肌再梗死。能用于判断再灌注。,CK作为(zuwi)AMI标志物优点：,第二十七页，共六十三页。,特异性较差，特别难以(nny)和骨骼肌疾病、损伤鉴别。在急性心肌梗死发作6h以前和36h以后敏感度较低，只有CKMB亚型可用于急性心肌梗死早期诊断。对心肌微小损伤不敏感。,缺 点：,第二十八页，共六十三页。,第二十九页，共六十三页。,肌钙蛋白(Tn)：各种骨骼肌胞浆的细丝中，由钙介导 调节肌肉收缩。1965年首次发现Tn，新的蛋白(dnbi)因子。1971年Tn电泳分离出三个组分:肌钙蛋白C（TnC）,肌钙蛋白I（TnI）,肌钙蛋T(TnT)。,三、肌钙蛋白(Tn),第三十页，共六十三页。,cTn为心肌特有,并且正常人血清中几乎测不到cTn.因而cTn分辨力高，特异性高。由于心肌中肌钙蛋白的含量远多于CK(心肌含肌钙蛋白10.8mg/g,含CK1.4mg/g)，因而敏感度高于CK，不仅能检测出急性(jxng)心肌梗死病人，而且能检测微小损伤。和CK-MB比较，对AMI有较高的分辨能力。,第三十一页，共六十三页。,AMI后48h升高（与CK-MB类似，但晚于肌红蛋白），但窗口期长窗口期长，cTnT长达7天，cTnI长达10天，甚至14天。诊断发现(fxin)较迟的急性心肌梗死，替代LD。,cTn在AMI发生(fshng)后的变化,第三十二页，共六十三页。,cTnT的临床意义,1.用于AMI的诊断:随时间延长,敏感性逐步提高.发生6h后，敏 感性达90以上（可达5天以上）；对于单一性AMI,特异性低 于CK-MB.2.应用cTnT对不稳定心绞痛病人监测可以发现一些轻度和小范 围心肌损伤；对于心肌炎、不稳定性心绞痛诊断，cTnT是比 CK-MB敏感。3.cTnT还可用于评估溶栓疗法的成功与否，观察冠状动脉(gunzhung-dngmi)是否 复通;（双峰的出现）4.cTnT与CK-MB均常用于判断急性心肌梗死大小；,第三十三页，共六十三页。,心梗后灌注成功(chnggng)与未再灌注病例cTnT的变化,未再灌注(gunzh),灌注(gunzh)成功,第三十四页，共六十三页。,cTnI的临床意义,1.cTnI是一个十分敏感和特异的AMI标志物，心肌损伤后46h释放入血；2.和cTnT一样，cTnI可用于溶栓后再灌注的判断，3.cTnI可敏感地测出小灶(xiozo)性可逆性心肌损伤存在：不稳定心绞痛和非Q波MI。,目前检测(jin c)的cTnI多以复合物形式存在：在AMI中90是 cTnIcTnC复合物，5的cTnIcTnT。,第三十五页，共六十三页。,心肌钙蛋白优点 1）敏感度高于CK，不仅(bjn)能检测出急性心肌梗死病人，而 且能检测微小损伤，如不稳定性心绞痛、心肌炎。2）检测特异性高于CK。3）有较长的窗口期，有利于诊断迟到的急性心肌梗死和 不稳定性心绞痛、心肌炎的一过性损伤。4）双峰的出现，易于判断再灌注成功与否。5）肌钙蛋白血中浓度和心肌损伤范围的较好的相关性，可用于判断病情轻重，指导正确治疗。6)胸痛发作6h后，血cTn浓度正常可排除AMI,第三十六页，共六十三页。,心肌钙蛋白缺点 1）在损伤发作6h小时内，敏感度较低，对确定是否早期使用溶栓疗法价值较小。2）由于窗口期长，诊断近期发生(fshng)的再梗死效果较差。,第三十七页，共六十三页。,Mb是一种氧结合蛋白，广泛(gungfn)存在于各种肌肉中（特异性不高），约占肌肉中所有蛋白的2。Mb分子量小，仅17.8kD，小于CK-MB（84kD）质更小于LDH（134kD），且位于细胞质内，故出现较早。到目前为止，它是AMI发生后最早的可测标志物。,四、肌红蛋白(dnbi)(Mb),第三十八页，共六十三页。,使用溶栓疗法(lio f)越早，抢救AMI成功率越高；最好在发作3h内溶栓，每延迟1h，病人在30天内存活机会减少21/1000；且首剂必须在急性心肌梗死发作6h以内应用，超过6h，溶栓疗法无效。,关于(guny)溶栓疗法的时间,故早期诊断AMI显得(xin de)优为重要。,第三十九页，共六十三页。,升高(shn o)