2022年医学专题—心力衰竭如何合理用药(1).ppt

心 脏 挂 图,1,第一页，共四十九页。,心 衰概念(ginin),心排出血量不能满足(mnz)机体组织代谢需求的病理生理状态。,2,第二页，共四十九页。,一、基本知识,大纲要求：1、基本病因及诱因2、心力衰竭(xn l shui ji)的类型3、病理生理4、心功能分级,3,第三页，共四十九页。,（一）心力衰竭的基本病因(bngyn)及诱因,1、病因（1）心肌收缩力减弱：冠心病（最主要(zhyo)）、心肌炎（病）（2）后负荷增加：高血压、主狭、肺狭（3）前负荷增加：瓣狭、反流、缺损、甲亢、A-V瘘,4,第四页，共四十九页。,（一）心力衰竭的基本(jbn)病因及诱因,2、诱因：（1）治疗不当-输液过多过快-农村、术后 洋地黄用量不足等（2）感染-呼吸道感染最常见（3）心律失常-尤快速型如室率快的房颤（4）肺动脉栓塞（5）体力、精神负荷(fh)过重-压力大、劳累（6）其他甲亢、A-V瘘 前3个最主要！尤其是感染！,5,第五页，共四十九页。,（二）心力衰竭(xn l shui ji)类型,一、按心力衰竭形成速度 急性心衰、慢性心衰二、按心力衰竭发生的部位 左心衰、右心衰和全心衰三、收缩功能不全性心衰 LVEF 舒张(shzhng)功能不全性心衰 LVEF 正常,6,第六页，共四十九页。,（三）病理(bngl)生理,1、心力衰竭代偿：（1）局部：心腔扩张、心肌(xnj)肥厚、心率加快（2）全身：2、心室重构：心力衰竭的基本机制,7,第七页，共四十九页。,（四）心功能分级(fn j),1、Killip分级：用于评估急性心肌梗死级：无肺部罗音(lu yn)和S3级：有肺部罗音1/2肺野（肺水肿）肌：休克,8,第八页，共四十九页。,（四）心功能分级(fn j),2、心功能分极（NYHA）：左心衰、收缩性心衰 日常活动无心衰症状（不受限制）日常活动出现心衰症状（轻度受限）低于日常活动出现心衰症状（明显受限）休息时出现心衰症状（完全(wnqun)受限）3、根据心衰发生发展：A（前心衰）、B（前临床心衰）、C（临床心衰）、D（难治性终末期心衰）,9,第九页，共四十九页。,二、慢 性 心 衰,10,大纲要求：1、临床表现2、诊断与鉴别诊断3、治疗(zhlio)4、顽固性心力衰竭的定义及对策,第十页，共四十九页。,（一）临床表现,一、低输出量的表现 1、疲劳、无力、倦怠(jun di)、2、劳动耐量下降 3、夜尿增多、少尿 4、焦虑、头痛、失眠、,11,第十一页，共四十九页。,12,二、心功能不全表现(bioxin)：,第十二页，共四十九页。,13,第十三页，共四十九页。,14,第十四页，共四十九页。,图,15,第十五页，共四十九页。,16,（三）治疗(zhlio),治疗目的(md)：缓解症状，提高生活质量。防治心室重塑，降低死亡率。治疗方法：1、一般治疗（1）基本病因治疗与消除诱因（2）饮食：低盐（轻、中、重度心衰分别低于5、2.5、1g）、低水1000-1500ml（3）休息:（4）监测体重：每日测定早发现液体潴留！,第十六页，共四十九页。,2、药物(yow)治疗,改善(gishn)症状ACEI利尿剂地高辛受体阻滞剂硝酸酯类螺内酯,改善(gishn)预后ACEI受体阻滞剂螺内酯,17,（三）治疗,第十七页，共四十九页。,18,强心：洋地黄 多巴胺 米力农 减轻负荷(fh)：前负荷:利尿剂 硝酸甘油 扩V 硝普钠 后负荷:扩A ACEI，钙拮抗剂 保护心肌：-受体阻滞剂，ACEI，ARB,抗醛固酮,（三）治疗(zhlio),第十八页，共四十九页。,19,（1）利尿剂的应用：噻嗪类：双氢克尿塞 中效 小量无限期服用(f yn)袢利尿剂：速尿 强效 重度心衰短期应用 保钾利尿剂：安体舒通 弱效 联合应用 副作用：高钾，低钾，低钠,（三）治疗(zhlio),第十九页，共四十九页。,20,好比减轻货车(huch)上的货物,第二十页，共四十九页。,利尿剂在治疗(zhlio)中的地位,1、能更快地 缓解心衰症状：数小时或数天内减轻肺水肿和周围水肿；地高辛、ACEI、或阻滞剂的效果需要数周或数月才能(cinng)显效；正确应用控制体内液体潴留。2、是唯一能够完全控制心衰液体潴留的药物3、合理使用利尿剂是其他治疗心衰药物取得成功的关键要素,21,（三）治疗(zhlio),第二十一页，共四十九页。,临床上要注意合理(hl)应用利尿剂,间歇使用排钾利尿剂，以使机体电解质有恢复平衡的过程；而保钾利尿剂起效较慢，作用较弱，故宜持续应用；排钾与保钾利尿剂作用时，一般可不必补充钾盐；根据病情轻重选择利尿剂；肾功能不全时应选择袢利尿剂，禁用保钾利尿剂；根据治疗(zhlio)反应调整剂量；注意水、电解质紊乱，特别是低钾、低镁和低钠血症；注意药物的相互作用；如卡托普利不能与螺内酯联用；噻嗪类对脂质代谢、糖代谢均有不良影响，并可引起高尿酸血症。,22,第二十二页，共四十九页。,（2）血管扩张剂 1)硝普钠：同时扩张动脉和静脉，降低心室的前、后负荷。主要用于以心排出量降低、左心室充盈压和体循环阻力增高为特征的晚期心力衰竭(xn l shui ji)患者。用法为静脉滴注，起始剂量为0.3g(kgmin)，然后根据血压反应缓慢增加剂量，最大剂量不能超过1Og(kgmin)。最常见的副作用是低血压。大剂量，特别是伴有肾功能不全时，易发生硫氰酸盐或氰化物中毒。,23,（三）治疗(zhlio),第二十三页，共四十九页。,2)硝酸酯类：主要扩张静脉和肺小动脉。口服制剂有硝酸甘油O.5mg含服；二硝酸异山梨酯20mg，2次日；单硝酸异山梨酯20mg，2次日。硝酸甘油静脉滴注(jn mi d zh)，初始滴速为10gmin，可逐渐递增510gmin，注意反射性心动过速及低血压。,24,第二十四页，共四十九页。,25,3）ACEI的应用(心衰根本治疗的基石)：保护心肌，防治心室重塑，降低死亡率，改善远期预后 副作用：低血压（最主要），肾功能一过性恶化，高血钾，干咳（最常见）。用药原则：小剂量开始，逐渐(zhjin)加量，终身用药 禁忌症：双侧肾动脉狭窄，血肌酐明显升高，高血钾，低血压。常用药物：卡托普利，苯那普利等4)血管紧张素受体拮抗剂(ARB)：应用及注意事项同ACEI，但一般不引起咳嗽。常用制剂有坎地沙坦，缬沙坦等。,（三）治疗(zhlio),第二十五页，共四十九页。,26,（3）洋地黄类药物 a 洋地黄类正性肌力药的应用(yngyng)洋地黄适应症 适用于中、重度以收缩功能不全为主，尤其伴心脏扩大、窦性心动过速或室上性快速性心律失常的心衰患者。对伴有心房颤动而心室率快者疗效更好。,（三）治疗(zhlio),第二十六页，共四十九页。,洋地黄慎用或不用的情况 A 预激综合征伴心房颤动 B 高度房室传导阻滞（可在人工心脏起搏器下应用）C 病态窦房结综合征 D 肥厚型心肌病无心衰时首选-受体阻滞剂，合并心房 颤动伴心衰，适量小心应用 E 单纯重度二尖瓣狭窄(xizhi)伴心律不齐 F 一般多主张在急性心肌梗死发生后24h内不用洋地黄，必要时慎用,27,（三）治疗(zhlio),第二十七页，共四十九页。,28,洋地黄制剂及其应用方法 1）中效制剂适用于中度心衰维持治疗 地高辛：0.25mg,1/d,2-3h血浓度达高峰,4-8h获最大效应 2）速效制剂适用于急性心衰或慢性心衰加重(jizhng)时 毛花甙丙（西地兰）：静注后10min起效，1-2h达高峰，总量0.8-1.2mg 毒毛旋花子甙K：静注后5min起效，0.5-1h达高峰总量0.5-0.75mg,（三）治疗(zhlio),第二十八页，共四十九页。,29,洋地黄类的毒性反应 1、胃肠道：食欲不振（最早）、恶心(xn)、呕吐 2、神经系统：头痛、忧郁、无力，视力模糊、黄视或绿视 3、心脏毒性：最严重、最危险的不良反应导致各种类型心律失常 室早二联律多见 4、ST-T改变：ST下垂型压低，双向T初始部分倒置“鱼钩型”改变-洋地黄作用,（三）治疗(zhlio),第二十九页，共四十九页。,洋地黄中毒(zhng d)处理,30,1、早期诊断、停药-首要措施！关键 2、补充钾盐、镁盐-氯化钾、门冬氨酸钾镁（AVB 禁用）3、快速心律失常-苯妥英钠、利多卡因 一般不电复律(致室颤?)4、缓慢心律失常-阿托品 一般不需人工心脏起搏器治疗 严重(ynzhng)中毒-地高辛抗体,（三）治疗洋地黄中毒(zhng d)处理,第三十页，共四十九页。,（4）其他(qt)正性肌力药物-一般仅在心脏移植或心力衰竭急性恶化时短期使用。肾上腺素能受体兴奋剂 多巴胺和多巴酚丁胺70年代研究出来用于临床，小剂量扩血管、增加心肌收缩力，而不增加心率，主要短期用于慢性心衰急性加重磷酸二酯酶抑制剂：米力农，短期用钙增敏剂：安全性优于多巴酚丁胺,31,（三）治疗(zhlio),第三十一页，共四十九页。,32,！正性肌力(j l)药的局限性 疲马加鞭，加重心肌损害，不能降低死亡率，不能改善长期预后。仅能改善症状。地位下降,（三）治疗(zhlio),第三十二页，共四十九页。,（5）-受体阻滞剂：-所有慢性收缩性心力衰竭（不能用于急性心衰），NYHA级病情稳定以及(yj)无症状性心力衰竭，或NYHA I级(LVEF40)患者均必须应用阻滞剂，且需终身使用。用药原则：心衰情况稳定后，小剂量开始，缓慢加量，适量长期维持。禁忌症：支气管痉挛，心动过缓，AVB。常用药物：比索洛尔，卡维地洛，美托洛尔等,33,（三）治疗(zhlio),第三十三页，共四十九页。,-阻滞剂治疗(zhlio)心力衰竭,1、所有病情稳定的级心功能不全患者如无禁忌症均应给予-阻滞剂，推荐与利尿剂、ACEI合用(hyng)。2、应使病人了解：开始服用时可有副作用，但大部分病人（约90%）可耐受长期用药；治疗23个月才可出现临床好转；即使症状改善不明显，仍可延缓病情发展,34,（三）治疗(zhlio),第三十四页，共四十九页。,35,起始(q sh)剂量和维持剂量,卡维地洛的剂量(jling)调整,相隔(xingg)至少 24 周,25 mg bid,12.5 mg bid,6.25 mg bid,3.125 mg bid,第三十五页，共四十九页。,36,美托洛尔对左心室射血分数(fnsh)影响,4035302520,左心室射血分数(fnsh)(),标准(biozhn)治疗美托洛尔,基线第一天第一月第三月,*,*,#,第三十六页，共四十九页。,37,（6）抗心律失常-主要用于合并房颤、室性心动过速。药物如胺碘酮，相对安全有效。（7）抗凝治疗-可根据(gnj)基础疾病和临床表现使用阿司匹林、肝素等。3、器械和外科治疗4、尚在研究中的治疗方法,（三）治疗(zhlio),第三十七页，共四十九页。,对患者(hunzh)的教育,1、掌握自我调整基本治疗药物的方法：出现心衰加重征兆，尤其水肿(shuzhng)再现或加重、尿量减少或体重明显增加2-3kg，利尿剂应增加剂量；清晨起床前静息心率应在55-60次/min，如65次/min可适当增加受体阻滞剂的剂量；血压较前明显降低或120/70mmHg，则各种药物（ACEI/ARB、受体阻滞剂、利尿剂等）均不宜再加量,38,第三十八页，共四十九页。,2、知晓(zhxio)应避免的情况：,过度(gud)劳累和体力活动、情绪激动和精神紧张等应激状态；感冒、呼吸道感染及其他各种感染；不顺从医嘱，擅自停药、减量；饮食不当，如食物偏咸等；未经专科医生同意，擅自家用其他药物，如非甾体类抗炎药、激素、抗心律失常药物等,39,第三十九页，共四十九页。,3、知道(zh do)需去就诊的情况：心衰症状加重持续性血压降低或增高（130/80mmHg）心率加快或过缓（55次/min）心脏节律显著改变：从规则转为不规则或从不规则转为规则、出现频繁早搏且有症状等。,40,第四十页，共四十九页。,三、急性(jxng)心衰,大纲(dgng)要求：1、病因2、临床表现3、抢救措施,41,第四十一页，共四十九页。,（一）病因