2022年医学专题—库欣综合征3(1).ppt

第七篇 内分泌系统疾病,第十三章,Cushing综合征,（Cushings syndrome）,毓璜顶医院(yyun)于晓,第一页，共八十一页。,主要(zhyo)内容,了解Cushing综合征的病理;熟悉Cushing综合征的病因、发病(f bng)机理、临床表现和治疗原则；掌握Cushing综合征的诊断和鉴别诊断。,第二页，共八十一页。,Cushings syndrome 库欣综合征(Cushings syndrome)（库兴、柯兴）皮质醇增多(zn du)症(hypercortisolism)各种原因引起的肾上腺分泌糖皮质激素（以皮质醇为主）过多导致的临床综合征.（伴肾上腺雄性激素以及盐皮质激素不同程度分泌增多)Cushing病，垂体ACTH分泌亢进。,定 义,第三页，共八十一页。,肾上腺生理(shngl)Adrenal Physiology,部位(bwi)：双侧肾上极重：5g肾上腺皮质、髓质,第四页，共八十一页。,肾上腺位于腹膜后方(hufng)，附着在两侧肾的上级，左侧半圆形，右侧三角形，长约5cm,宽约3cm,厚约0.51cm,重量为57g，有完整的包膜，腺实质分两层，皮质占90%，髓质占10%。皮质有外向内分为球状带，主要分泌盐皮质激素（醛固酮 脱氧皮质酮）。如肾上腺皮质增生偶尔也分泌过多的醛固酮引起钠积聚，钾丢失，表现为高血压低血钾。中层由多角细胞组成排列呈束状，为束状带，所产生的激素主要是糖皮质激素氢化考的松（皮质醇）、皮质酮、皮质素，调节糖和蛋白质代谢。内层细胞排列呈索并联合成网呈网状带，所产生的激素主要是性激素（雄激素和少量女性激素）。,第五页，共八十一页。,肾上腺位于腹膜后方，附着在两侧肾的上级，左侧半圆形，右侧三角形，长约5cm,宽约3cm,厚约0.51cm,重量为57g，有完整的包膜，腺实质分两层，皮质占90%，髓质占10%。皮质由外向内分为(fn wi)球状带，主要分泌盐皮质激素（醛固酮 脱氧皮质酮）。如肾上腺皮质增生偶尔也分泌过多的醛固酮引起钠积聚，钾丢失，表现为高血压低血钾。中层由多角细胞组成排列呈束状，为束状带，所产生的激素主要是糖皮质激素氢化考的松（皮质醇）、皮质酮、皮质素，调节糖和蛋白质代谢。内层细胞排列呈索并联合成网呈网状带，所产生的激素主要是性激素（雄激素和少量女性激素）。,第六页，共八十一页。,第七页，共八十一页。,第八页，共八十一页。,糖皮质激素的合成糖皮质激素的生物合成是以胆固醇为原料的.束状带细胞内脂肪(zhfng)小滴中的胆固醇经酶水解为游离的胆固醇后进入线粒体内,经酶催化首先羟化生成孕烯醇酮,再经一系列羟化作用变成11-脱氧皮质醇,最后再进入线粒体,在C11 位上羟化生成氢化考的松,第九页，共八十一页。,糖皮质激素代谢 糖皮质激素（氢化考的松）血浆蛋白结合（5%呈游离(yul)状态，有生物活性）经肝脏代谢灭活，其代谢产物（17-OH、17-KS、游离皮质醇）经尿排出。,第十页，共八十一页。,糖皮质激素的调节 1、取决于ACTH浓度 2、随ACTH分泌(fnm)周期性变化 3、应激性刺激,第十一页，共八十一页。,肾上腺皮质激素的分泌(fnm)调节,昼夜节律,应激,高级(goj)神经中枢,下丘脑CRH,垂体(chut)ACTH,肾上腺皮质Cortisol,尿中17-OH,Long-loopfeedback,Short-loopfeedback,1.CRH和ACTH分泌2.昼夜节律3.应激4负反馈调节,第十二页，共八十一页。,病因(bngyn)及分类ACTH依赖性(ACTH-dependent)70%库欣病(Cushings diseaes)80%异位ACTH分泌综合征 20%(Ectopic ACTH syndrome).非ACTH依赖性(ACTH-independent)肾上腺瘤(Adrenal adenoma)肾上腺癌(Adrenal carcinoma)双侧肾上腺小结节样增生 双侧肾上腺大结节样增生,第十三页，共八十一页。,库欣综合征临床类型：1.典型病例：多见Cushing 病，肾上腺腺瘤，异位ACTH综合症。2.重型：特征性为体重减轻、高血压、水肿、低血钾性碱中毒。由癌肿者重，进展快，摄食减少。3.早期病例：以高血压为主，肥胖(fipng)，向心性不显著 4.以并发症为主者;如心衰、脑卒中、病理性骨折 5.周期性或间歇性：病因不明。,临床表现,第十四页，共八十一页。,机制：过多Cortisol促使脂肪动员、分解增多、合成(hchng)减少;糖异生加强，血糖升高，促进脂肪重新分布,1)脂质代谢紊乱：向心性(xnxng)肥胖、满月脸、水牛背等。锁骨上窝脂肪垫。颊部及锁骨上窝脂肪堆积有特征性,典型(dinxng)病例,第十五页，共八十一页。,2）蛋白质代谢紊乱：皮肤菲薄，皮肤弹性纤维断裂，可见微血管的红色-紫纹。毛细血管(mo x xu un)脆性增加易有皮下淤血。肌萎缩及无力。骨质疏松，病理性骨折 机制：过多Cortisol致蛋白质分解增加，生糖氨基酸增多致糖异生加强，负氮平衡,第十六页，共八十一页。,3)糖代谢紊乱：外周组织糖利用减少(jinsho)肝糖输出增多糖异生增加糖耐量受损继发性(类固醇性)糖尿病,第十七页，共八十一页。,4)电解质紊乱：机制：过多Cortisol致潴钠排钾，高血压，低血钾(去氧皮质酮盐皮质样作用)、水肿及夜尿增加(zngji)，低血钾性碱中毒(异位ACTH综合征和肾上腺皮质癌),第十八页，共八十一页。,5)心血管病变 导致高血压的原因：Cortisol盐皮质样作用 容量扩张血管(xugun)活性物加压反应增强血管舒张受抑制,第十九页，共八十一页。,6）全身及神经系统(shnjngxtng)肌无力、下蹲起立困难，不同程度的神经、情绪反应。可有类偏狂,7）对感染抵抗力下降 免疫功能抑制抗体形成受阻 中性(zhngxng)粒细胞吞噬减弱,第二十页，共八十一页。,8)血液改变 多血质:(RBC，WBC增多(zn du)淋巴组织萎缩淋巴细胞百分比率减少,第二十一页，共八十一页。,9)性腺(xngxin)功能障碍 机制：肾上腺雄激素产生过多及皮质醇抑制垂体促性腺(xngxin)激素。女性多囊卵巢综合征：月经紊乱或闭经、痤疮、多毛、男性化(生须、喉结增大、乳房萎缩、阴蒂肥大肾上腺癌？)男性性功能低下：阴茎缩小,睾丸变软,第二十二页，共八十一页。,第二十三页，共八十一页。,第二十四页，共八十一页。,第二十五页，共八十一页。,第二十六页，共八十一页。,第二十七页，共八十一页。,第二十八页，共八十一页。,第二十九页，共八十一页。,Cushing综合征的症状(zhngzhung)和体征,第三十页，共八十一页。,各种类型的病因及临床(ln chun)特点,依赖ACTH的Cushing病最常见(chn jin)，占50%以上多见于成人，女多于男多为垂体微腺瘤，少数为大腺瘤或ACTH细胞增生可被大剂量地塞米松抑制，受CRH兴奋双侧肾上腺增生,第三十一页，共八十一页。,各种类型的病因(bngyn)及临床特点,异位ACTH综合症垂体(chut)以外恶性肿瘤：小细胞肺癌、支气管类癌、胸腺癌、胰腺癌、嗜铬细胞瘤、神经母细胞瘤、甲状腺髓样癌临床分型缓慢发展型：化验类似依赖ACTH的Cushing综合征迅速进展型：ACTH、FF显著增高，临床表现不典型,第三十二页，共八十一页。,各种类型的病因及临床(ln chun)特点,肾上腺皮质(pzh)腺瘤占15-20%多见成人，男性多起病缓慢多毛及雄激素增多少见,第三十三页，共八十一页。,各种类型的病因及临床(ln chun)特点,肾上腺皮质腺癌(xin i)少见，占5%病情重，进展快可有转移症状Cushing 表现明显，有显著高血压，低血钾，有雄激素增多症状腹痛，背痛有时可触及肿块,第三十四页，共八十一页。,各种类型的病因及临床(ln chun)特点,不依赖ACTH的双侧肾上腺小结节性增生多为儿童或青年部分为家族性ACTH低或测不到大剂量地塞米松不被抑制肾上腺正常或增大(zn d)，含许多结节(多数直径0.5cm),第三十五页，共八十一页。,各种类型的病因(bngyn)及临床特点,不依赖ACTH的肾上腺大结节样增生肾上腺增大，含多个大结节，直径在5mm以上的良性结节，非色素性，症状(zhngzhung)常在妊娠或绝经后出现ACTH降低，大剂量DXM抑制不明显病因现知与ACTH以外的激素、神经递质的受体在肾上腺皮质细胞上异位表达有关，如抑胃肽、黄体生成素、绒毛膜促性腺激素等的受体,第三十六页，共八十一页。,肿瘤组织(zzh)病理特点:,(1)可有多种肿瘤类型(lixng):嫌色细胞瘤、嗜碱性细胞瘤、嗜酸性细胞瘤、混合性细胞瘤(2)ACTH增多导致 双侧肾上腺皮质束装带、网状带增生,第三十七页，共八十一页。,肿瘤(zhngli)组织功能特点:,(1)垂体(chut)ACTH瘤为部分自主性,大剂量DXM可抑制其分泌 不依赖CRH ACTH瘤可同时分泌多种激素，如：PRL,第三十八页，共八十一页。,2)异位ACTH综合征(ectopic ACTH syndrome)垂体外恶性肿瘤分泌ACTH增多,双侧肾上腺皮质增生。可由小细胞(xbo)肺癌、支气管类癌、胸腺癌、胰腺癌等引起(有些还可分泌CRH-ACTH释放激素)。占库欣综合征10%,第三十九页，共八十一页。,常见原因(yunyn)(按发病率顺序),胸腺癌胰腺癌(胰岛细胞癌)嗜铬细胞瘤神经母细胞瘤甲状腺髓样癌以及肾上腺髓质睾丸、卵巢(luncho)腮腺小细胞肺癌、支气管类癌胃肠道肿瘤,第四十页，共八十一页。,肾上腺皮质腺瘤占库欣综合征20%成年男性多见腺瘤直径34cm 重量40g(530g)包膜完整(wnzhng)单个多见,少数为多个 起病缓,病情不重 多毛及雄激素增多程度轻,肾上腺肿瘤肉眼观：包膜完整,棕黄色,表面光滑,均质,与正常肾上腺组织(zzh)分界清楚,不依赖(yli)ACTH的库欣综合征,第四十一页，共八十一页。,显微镜:细胞排列呈巢状或小梁状,富含脂质,胞浆清亮,细胞与正常肾上腺皮质(pzh)束状带细胞相似,肾上腺皮质(pzh)腺瘤,第四十二页，共八十一页。,实验室检查(jinch),一般检查：Hgb升高、嗜酸细胞减少(jinsho)、低血钾内分泌检查1.血皮质醇基础值升高或节律紊乱 2.尿17-OHCS及尿游离皮质醇升高3.ACTH4.地塞米松抑制试验,第四十三页，共八十一页。,(1)正常(zhngchng)血浆皮质醇 昼夜节律(g/dl)8Am：275550nmol/L(1020)4Pm：85275nmol/L(310)12N 140nmol/L(5),异常血浆皮质醇昼夜节律:昼夜节律消失,血浆皮质醇水平升高，夜间可以(ky)高于白天,第四十四页，共八十一页。,(2)24h尿游离皮质醇(24hUFC)血浆游离皮质醇肾小球滤过。大部肾小管重吸收。小部随尿排出,即尿游离皮质醇。近似肾上腺皮质醇分泌率,不受昼夜分泌节律影响。具较大诊断价值 异位(y wi)ACTH综合征和肾上腺皮质癌明显升高 库欣病及腺瘤轻度或明显升高 正常值：130304nmol/24hU 连续3次正常,可排除库欣综合征,第四十五页，共八十一页。,（3）血浆ACTH测定(cdng)ACTH来源于腺垂体正常人ACTH与皮质醇有相同昼夜节律 意义：库欣病和异位ACTH综合征时，ACTH增加、昼夜节律消失、CRH降低；与肾上腺肿瘤相区别正常值：8Am 2.3118pmol/L(10.582pg/ml)4Pm 1.716.7pmol/L(7.676pg/ml)12Mn 08.7pmol/L(039.7pg/ml),第四十六页，共八十一页。,（4）尿代谢(dixi)产物测定a.24h尿17-OHCS(17-hydroxycorticosteroid)皮质醇和可的松的四氢代谢产物 24h尿17-OHCS排量约为24h皮质醇分泌量25%40%正常：8.333.8mol/24h尿 异常：55mol(20mg)/24h