2022年医学专题—常见症状的规范诊疗之一：胸痛(1).ppt

胸 痛 的 诊 断,余杭何何,余杭区第一(dy)人民医院 何海英,常见症状的规范(gufn)诊疗之一,第一页，共八十二页。,胸痛(xin tn)是门急诊常见主诉20%30%急诊室患者20%门诊患者病因广泛心、肺、消化道、骨骼肌肉、精神心理 多学科交叉,概 述,第二页，共八十二页。,一项来自北京2009年的“急诊胸痛注册研究”，连续(linx)入选北京市17所二、三级医院急诊患者5666例。胸痛患者占急诊就诊患者的4，其 中急性冠脉综合症患者占27.4，主动脉夹层占0.1,肺栓塞占0.2，非心源性胸痛占 63.5。,概 述,第三页，共八十二页。,概 述,第四页，共八十二页。,目前胸痛诊治中存在的主要问题高危急性胸痛患者就医等时太长低危胸痛患者入院治疗太多、花费太高各种胸痛尤其是ACS的治疗差异太大胸痛规范(gufn)诊治的平台太少 安全、有效、经济的治疗方式势在必行,第五页，共八十二页。,发生(fshng)机制,第六页，共八十二页。,可概括(giku)为：PQRST-诱发缓解因素(Provocative-palliative factors)-性质(Quality)-部位(Region)-程度(Severity)-持续时间(Timing),胸痛(xin tn)特征,第七页，共八十二页。,胸痛加重因素-活动(hu dng)-呼吸-平卧-活动手臂或颈部呼吸时胸痛加剧需考虑：-胸膜炎、肋软骨炎、肋骨骨折、气胸肢体活动时加重需考虑：-心包炎有明确诱因如弯腰或卧倒过程中突发胸痛需考虑：-胃食管反流-痉挛,诱发(yuf)因素,第八页，共八十二页。,胸痛发作时状态：-活动-静息-用力-进食(jnsh)-活动手臂-情绪激动-睡眠中,诱发(yuf)因素,第九页，共八十二页。,休息硝酸甘油进食 制酸剂停止活动上臂(shngb)服药制酸剂后缓解：-食管炎、食管裂孔疝、消化性溃疡服硝酸甘油可缓解：-心绞痛 食管痉挛,缓解(hun ji)因素,第十页，共八十二页。,心血管源性 心肌梗死(xn j n s)/不稳定性心绞痛 主动脉夹层心包炎二尖瓣脱垂主动脉瓣狭窄肥厚性心肌病肺动脉栓塞,非心血管源性肺部、胸膜疾病：气胸、胸膜炎纵隔疾病：食管炎、食管裂孔疝胸壁、肌肉、组织疾病：肋软骨炎精神(jngshn)因素：抑郁、焦虑其他：隔下脓肿、脾梗死,常见病因,第十一页，共八十二页。,危及(wij)生命的胸痛,急性冠脉综合征(ACS)急性主动脉夹层肺栓塞(PE)张力性气胸急性心包炎/心包填塞、心肌炎食管穿孔/破裂肺循环高血压二尖瓣脱垂(tu chu)高血压危象,Chest Pain That Can Kill,第十二页，共八十二页。,无生命(shngmng)威胁的胸痛(At Least Not Immediately),心肌梗死后综合征支气管炎/肺炎肺癌 胸膜炎肋软骨炎创伤、肌肉拉伤/扭伤带状疱疹食管疾病腹腔(fqing)脏器疾病颈胸椎病精神障碍所致胸痛,“Non Life Threats”：At Least Not Immediately,第十三页，共八十二页。,诊断(zhndun)的基本思路,通过问诊胸痛发作的特点、查体、检查(jinch)等，筛选可能危及生命的高危患者，剔除低危患者，避免盲目住院，降低医疗费用！,第十四页，共八十二页。,胸痛诊断(zhndun)思路,急性(jxng)胸痛,心源性,非心源性,心血管系统(xtng),肌肉骨骼系统,呼吸系统,消化系统,精神系统,心肌梗死心绞痛主动脉病变二尖瓣病变心肌病心包炎主动脉夹层,通肺栓塞张力性气胸肺炎胸膜炎过度通气,胆囊炎 胆结石胰腺炎食管裂孔疝食管撕裂胃食管反流消化性溃疡消化性穿孔,胸壁炎症肋软骨炎带状疱疹胸壁创伤胸壁肿瘤,焦虑过度通气,第十五页，共八十二页。,病 史,缺血性心脏病危险因素(yn s)家族史吸烟高血压高脂血症糖尿病既往发作病史,第十六页，共八十二页。,病史(bn sh)询问,疼痛特点性质，部位，放射部位、范围及严重程度发作急缓及持续的时间和频率伴随症状呼吸困难，出汗，晕厥，焦虑，黑曚咳嗽，咽痛，发热/寒战既往病史：_ 糖尿病，高血压，血脂紊乱(wnlun)，吸烟，_ 心绞痛或PCI史，_ GERD症状或病史?_ 肌肉骨骼症状或相关病史?诱因：劳累、体位、呼吸、情绪,第十七页，共八十二页。,1.患病年龄（1）青壮年：自发性气胸、结核性胸膜炎、心肌炎、风心病等；（2）40y：应注意UA、AMI及肺癌等。2.胸痛时间（1）阵发性胸痛平滑肌痉挛或血管狭（2）缺血持续性胸痛炎症、肿瘤、血管栓塞及器官(qgun)梗死。,诊断依据(yj)与鉴别,第十八页，共八十二页。,3.既往(j wn)病史（1）冠心病病史心肌缺血、损伤；高血压、高龄、高脂血症、糖尿病、吸烟UA、AMI（2）高血压控制欠佳、伴或不伴动脉粥样硬化、PCI后 急性主动脉综合征，主动脉夹层？（3）Marfan综合征、梅毒病史主动脉瘤；（4）骨科外伤、骨科手术、长期卧床肺栓塞（5）尿毒症患者突发胸痛排除AMI 心包炎？,第十九页，共八十二页。,4.胸痛部位、性质、诱发因素（1）胸壁疼痛肋骨(lig)骨折、肋软骨炎、肋骨(lig)骨质疏松（2）局部红肿热痛炎症病变；（3）成簇水疱沿肋间神经分布带状疱疹（4）胸骨后疼痛伴进食或吞咽困难食管及纵膈病变,第二十页，共八十二页。,（5）心前区、胸骨后或剑突疼痛放射至左肩、左臂内侧心绞痛；含服NG或休息后无缓解AMI；（6）剧烈胸痛向下腹部、腰部及两侧腹股沟转移(zhuny)主动脉夹层；（7）一侧胸痛自发性气胸、肺梗死；（8）呼吸或咳嗽时胸痛加重胸膜炎。,第二十一页，共八十二页。,初步(chb)检查,重视重要体征检查重点心血管系统呼吸系统(h x x tn)消化系统,第二十二页，共八十二页。,体格检查,心脏肺皮肤(p f)胸壁压痛,第二十三页，共八十二页。,初步(chb)检查,应该注意的问题：双上肢血压 外周血管搏动，奇脉，颈静脉 主动脉瓣关闭不全（主动脉夹层）心包摩擦音 Beck三联征（静脉压上升(shngshng)、动脉压下降、心脏 收缩减弱）气管触诊（张力性气胸）下肢血管检查-DVT/PE,第二十四页，共八十二页。,（1）胸痛患者新出现心脏杂音急性(jxng)乳头肌缺血（2）长期存在心脏杂音心脏瓣膜病、主动脉狭窄、肥厚型心肌病；（3）胸痛患者双上肢血压差值30mmHg 主动脉夹层；（4）出现心包摩擦音心包炎可能；（5）合并脉压减小、奇脉、颈静脉充盈怒张缩窄性心包炎；,第二十五页，共八十二页。,（6）胸痛伴呼吸困难同时出现异常呼吸音下降 肺梗死？（7）一侧胸部隆起、叩诊鼓音、呼吸音消失气胸？（8）胸壁局部(jb)压痛外伤、肋软骨炎；（9）胸痛，出现沿神经走行方向分布的疱疹带状疱疹(10)胸痛并上腹部压痛、Murphy征阳性胆囊炎,第二十六页，共八十二页。,基本项目：心电图、胸片、血常规、凝血功能判断有必要的：1.B超、CT（冠脉造影 肺动脉造影 主动脉 造影）、MRI 2.心肌(xnj)标记物：肌红蛋白、肌钙蛋白，CK-MB，CK 3.D-dimer,重要(zhngyo)的辅助检查,第二十七页，共八十二页。,Chest Pain:“Life Threats”,第二十八页，共八十二页。,急性(jxng)冠脉综合征,STEMINSTEMIUAP,第二十九页，共八十二页。,第三十页，共八十二页。,STEMI,第三十一页，共八十二页。,NSTEMI,第三十二页，共八十二页。,UAP,第三十三页，共八十二页。,胸痛(xin tn)处理程序与策略,第三十四页，共八十二页。,迅速(xn s)诊断至关重要！,主动脉夹层(jicng),70岁以上的男性占75,3/4患者有高血压危险因素：老年、动脉粥样硬化(ynghu)、马凡氏综合症、结缔组织病、Turner综合症、长期高血压高度怀疑：突发胸痛，开始即达到高峰（敏感度90），疼痛为撕裂样或刀割样，可放射至背、肩胛、腹。伴有神经系统体征/脉搏缺失,第三十五页，共八十二页。,查体：心包填塞，颈静脉怒张，肢体间脉搏差异（A型），肢体间血压差异大于20mmHg，主动脉反 流等;ECG：左室肥厚胸片：纵隔(zngg)增宽，10的胸片最初是正常的，所以正常的胸片不能排除主动脉夹层。CT增强造影MRATEE,主动脉夹层(jicng),第三十六页，共八十二页。,第三十七页，共八十二页。,主动脉夹层(jicng),第三十八页，共八十二页。,磁共振成像,第三十九页，共八十二页。,夹层(jicng)动脉瘤分型,第四十页，共八十二页。,主动脉夹层(jicng),治疗迅速使血压得到控制(kngzh)！（硝普钠、B受体阻滞剂、CCB、吲达帕胺、ACEI）镇静（杜冷丁、吗啡）控制心率避免抗凝治疗！介入与外科治疗,第四十一页，共八十二页。,急性肺栓塞（Pulmonary Embolism，PE）是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍(zhng i)的临床综合征，发生肺出血或坏死者称为肺梗死。,下肢和盆腔深静脉血栓是目前公认(gngrn)的首位原因，约占68%。,肺 栓 塞,第四十二页，共八十二页。,危险因素：老年、长期卧床或不活动、近期外科手术、恶性肿瘤、妊娠、创伤、既往有血栓栓塞病史。症状：胸痛伴呼吸困难、紫绀、呼吸频率突然增加、晕厥(ynju)、咯血和/或心脏骤停。体征：颈静脉充盈，P2亢进分裂、三尖瓣收缩期杂音ECG：窦速，V1-V3T波倒置，S1Q3T3,肺 栓 塞,第四十三页，共八十二页。,血检验：D-dimer升高、血气分析胸片：肺不张、肺间质病变或胸膜渗出或正常。透过度增高，偏侧膈肌升高螺旋CT：可见肺动脉内部分充盈缺损，附壁血栓、轨道征和肺动脉完全闭塞。通气灌注扫描肺动脉造影：临床(ln chun)诊断PE的金标准。,肺 栓 塞,第四十四页，共八十二页。,肺动脉造影(zoyng),肺 栓 塞,第四十五页，共八十二页。,螺旋(luxun)CT,肺 栓 塞,第四十六页，共八十二页。,治疗以抗凝为主大块肺栓塞，有血流动力学不稳定(wndng)者溶栓，导管碎栓预防复发：,肺 栓 塞,第四十七页，共八十二页。,主动脉瓣狭窄(xizhi)或关闭不全,症状和体征可出现典型的心绞痛症状听诊(tngzhn)有主动脉瓣狭窄或关闭不全的特征性杂音 辅助检查ECG：左室肥厚伴ST-T继发性改变UCG：确诊主动脉瓣病变,第四十八页，共八十二页。,肥厚型心肌病,症状：劳力性胸痛伴呼吸困难、心悸、晕厥体征：听诊有心尖区内侧或胸骨左缘中下段喷射性收缩期杂音。ECG：、aVF及V4-6导联上出现(chxin)深而窄的Q波，相应导联T波直立。超声心动图可确诊。,第四十九页，共八十二页。,心包炎/心包(xnbo)填塞,深吸气、运动或吞咽时疼痛加重，锐痛或刀割样向背部、颈部、腹部、斜方肌放射可有发热史有或无心包摩擦音can happen at any BP！ECG：多导联ST抬高(ti o)，T倒置，电交替和低电压。胸片：心脏大小的改变，可有左侧少量胸腔积液,第五十页，共八十二页。,第五十一页，共八十二页。,张力性气胸(q xin),第五十二页，共八十二页。,食管穿孔(chunkng)/破裂,剧烈胸痛胸片纵隔气肿需心血管科、外科、消化科医师共同介入(jir)纵隔炎，问题严重，死亡率高！,第五十三页，共八十二页。,第五十四页，共八十二页。,Chest Pain:“Non Life Threats”,第五十五页，共八十二页。,心肌梗死(xn j n s)后综合征,“心包痛”心包摩擦音发热白细胞增多(zn du)肺炎左侧胸腔积液心包积液,第五十六页，共八十二页。,肺炎(fiyn),第五十七页，共八十二页。,胸壁痛,胸廓皮肤、肌肉、肋骨、肋软骨，以及肋间神经在出现炎症、损伤或感染时，都可以(ky)引起胸痛肋软骨炎、带状疱疹等共同特点：局部压痛,第五十八页，共八十二页。,特发性肋软骨炎,会引起前胸壁疼痛。疼痛随活动、深呼吸加重。直接按压受累(shu li)的肋软骨关节重复引起疼痛利多卡因局部浸润缓解,第五十九