2022年医学专题—常见急诊急重症的识别与处理(1).pptx

1,常见(chn jin)急诊急重症的快速识别要点与处理技巧,第一页，共四十一页。,2,一、常见急诊(jzhn)急重症的范畴,第二页，共四十一页。,3,急危重症通常指病人的脏器功能衰竭，包括“六衰”；衰竭的脏器数目越多，说明(shumng)病情越危重（两个以上称“多脏器功能衰竭”），而最危重的情况莫过于心跳骤停。1、脑功能衰竭：如昏迷、中风、脑水肿、脑疝形成、严重脑挫裂伤、脑死亡等。,第三页，共四十一页。,4,2、各种休克：由于各种原因所引起的循环功能衰竭，最终共同(gngtng)表现为有效血容量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的一组综合征。休克的常见病因，可分为创伤性、失血性、失液性、感染性、心源性、过敏性、神经源性和内分泌性等类型。,第四页，共四十一页。,5,3、呼吸衰竭：包括急性与慢性呼吸衰竭，根据血气分析结果又可分为型呼衰（单纯低氧血症）、型呼衰（同时伴有二氧化碳潴留(zhli)）。4、心力衰竭：如急性左心衰竭（肺水肿表现）、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）等。,第五页，共四十一页。,6,5、肝功能衰竭：表现为肝昏迷(hnm)，包括急性肝坏死和慢性肝硬化。6、肾功能衰竭：可分为急性肾功能衰竭和慢性肾功能衰竭（后者又称为“尿毒症”）。,第六页，共四十一页。,7,7、有生命危险的急危重症五种表现(bioxin),A.Asphyxia 窒息(zhx)及呼吸困难（常见胸部穿透伤、气胸或上R梗阻）B.Bleeding 大出血与休克（短时间内急性出血量800ml）C.C1：Cardiopalmus 心悸 或者 C2：Coma 昏迷D.Dying(die)正在发生的死亡（心脏停搏时间不超过8 10分钟）,第七页，共四十一页。,8,二、急危重症的快速识别 要点(yodin)生命“八征”（T、P、R、BP，C、A、U、S）,第八页，共四十一页。,9,通过对生命“八征”的重点(zhngdin)体格检查，来快速识别病人是否属于急危重症T、P、R、BP，C、A、U、S。1、体温（T）：正常值为 36 37；体温超过 37称为发热，低于 35称为低体温。,第九页，共四十一页。,10,2、脉搏（P）：正常(zhngchng)60100次/分、有力；同时听诊心音，心律整齐、清晰有力，未闻及杂音。3、呼吸（R）：正常 14 28次/分、平稳；同时听诊双肺，呼吸音清晰一致，未闻及干湿罗音。,第十页，共四十一页。,11,4、血压(xuy)（BP）：正常收缩压 100 mmHg 或平均动脉压 70 mmHg（平均动脉压舒张压 1/3脉压差）一旦血压低于此数值，即应考虑休克的可能性；而舒张压如果超过 90mmHg，则称之为高血压。,第十一页，共四十一页。,12,5、神志（C）：正常(zhngchng)神志清楚、对答如流，采用格拉斯哥评分 9分；如果病人烦躁、紧张不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，说明即将发生昏迷；各种急危重症的晚期都会出现昏迷，分为浅昏迷（刺激无睁眼反应）、中度昏迷（无应答反应）与深昏迷（无肢体反应）三种程度。,第十二页，共四十一页。,13,6、瞳孔（A）：正常直径 35毫米，双侧等大等圆，对光反应灵敏；瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔缩小提示有机磷或毒品中毒，而一大一小为脑疝形成。7、尿量（U）：正常 30ml/h；如果小于25ml/h称为尿少、小于5ml/h称为尿闭，提示发生了脱水、休克或者(huzh)急性肾功能衰竭。,第十三页，共四十一页。,14,8、皮肤黏膜（S）：皮肤苍白(cngbi)、四肢湿冷提示休克；皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧；皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致；皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了 DIC（全身弥漫性血管内凝血）。,第十四页，共四十一页。,15,三、急危重症的处理(chl)技巧,第十五页，共四十一页。,16,急危重症的医学专业特点(tdin),突发性、不可预测，病情难辨多变救命第一，先稳定病情再弄清病因时限紧迫，病情进展快、预后差，应争分夺秒、强化时间观念，赶在“时间窗”内尽快实施目标治疗注重器官功能，防治多器官功能障碍，必须(bx)全身综合分析和支持治疗,第十六页，共四十一页。,17,1、最重要(zhngyo)的专业思路与对策,对有生命危险的急症者，必须先“开枪”、再“瞄准”，即：判断、但暂不诊断对症、但暂不对因救命、但暂不治病 所谓先“救人”、然后再“治病”，而不遵循(zn xn)“治病救人”的常规！,第十七页，共四十一页。,18,患者病情按轻重缓急(qng zhng hun j)分为五类,(critical patient),(acute patient),(emergency patient),(non-emergency patient),510分钟内接受病情评估和急救(jji)措施,30分钟内急诊检查(jinch)及急诊处理,30分钟至1小时予急诊处理,可根据当时急诊抢救情况适当延时给予诊治,(fatal patient),刻不容缓地立即抢救，心肺复苏,生命垂危患者,有生命危险急症者,暂无生命危险急症者,普通急诊患者,非急诊患者,第十八页，共四十一页。,19,（1）先“开枪(ki qin)”、再“瞄准”！,A、呼吸困难（Asphyxia）端坐体位 立即(lj)开放气道 给予有效吸氧,第十九页，共四十一页。,20,（2）先“开枪(ki qin)”、再“瞄准”！,B、大出血（Bleeding）立即彻底(chd)止血 建立静脉通路 快速补液扩容,第二十页，共四十一页。,21,（3）先“开枪(ki qin)”、再“瞄准”！,C1、心悸（Cardiopalmus）端坐(dun zu)体位 有效吸氧 建立静脉通路,第二十一页，共四十一页。,22,（4）先“开枪(ki qin)”、再“瞄准”！,C2、昏迷（Coma）开放气道 有效吸氧 建立(jinl)静脉通路,第二十二页，共四十一页。,23,（5）先“开枪(ki qin)”、再“瞄准”！,D、濒死状态（Dying）立即呼救、仰卧位 尽快徒手心肺复苏 电击(din j)除颤+复苏药物,第二十三页，共四十一页。,24,2、最基本的五项急救首要措施 适用于任何急危重症：（1）体位仰卧、侧卧或端坐位（2）开放气道保持呼吸道畅通（3）有效(yuxio)吸氧鼻导管或面罩（4）建立静脉通路应通畅可靠（5）纠正水电酸硷失衡酌情静 脉输液（多选平衡盐液和糖水）,第二十四页，共四十一页。,25,常见的水电酸硷失衡之类型：水失衡 如脱水（绝食(ju sh)、腹泻等原因）、血容量不足（各种休克都可引起），或者相反为水中毒（稀释性低血钠）、血容量过多（急性肾功能衰竭、急性左心衰竭）；电解质失衡如低/高钠血症、低/高钾血症、低血钙、低血镁等；酸硷失衡如代谢性酸/硷中毒、呼吸性酸/硷中毒、混合性酸中毒,第二十五页，共四十一页。,26,3、广义的ABCD“万用”急救流程：适用于任何急危重症 A.判断+气道：快速判断，确定病人昏迷后开放气道 B.呼吸：给氧+人工呼吸 C.循环：心脏(xnzng)+血管+血液 D.评估：抢救过程中不断检查和 床旁持续监测生命八征,第二十六页，共四十一页。,27,A,第一步 判断(贯穿)Assessment 是否昏迷？开放气道Airway open如果(rgu)昏迷或者呼吸道阻塞、立即开放气道,第二步 呼 吸 Breathing有效(yuxio)吸氧人工呼吸,第三步 循 环Circulation 心脏（心力、心律）血管（有无出血(ch xi)）血液（量和质）,第四步 评 价Diagnoses 生命八征 心电监护 脉氧饱和度,B,C,D,万用的急诊施救措施与流程,第二十七页，共四十一页。,28,4、狭义的ABCD急救流程：仅适用于心肺复苏A 判断(pndun)+气道：徒手开放气道B 呼吸：口对口人工呼吸C 循环：胸外心脏按压D 电击除颤+复苏药物（高级）,第二十八页，共四十一页。,29,5、现场急救“七大”基本技术：要求医护人员必须(bx)人人掌握的基本功，通过长期的模拟训练提高动手能力。具体包括两大类基本操作技能，涉及到心肺复苏有3项，涉及到创伤急救有4项，它们分别是：,第二十九页，共四十一页。,30,（1）基础生命支持（BLS）：有关现场心肺复苏的基本操作技能共有3项技术(jsh)a.徒手心肺复苏ABC b.电击除颤D（及心电图识别）c.复苏药物（及气管插管）,第三十页，共四十一页。,31,（2）基础创伤急救（BTLS）：有关创伤的现场急救基本(jbn)操作技能共有 4项，称之为外伤的四大急救基本技术 d.止血 e.包扎 f.固定 g.搬运,第三十一页，共四十一页。,32,6、各种支持疗法与高级手段：呼吸支持人工呼吸机、人工肺循环支持强心、抗休克、血管 活性药物、抗心律失常(xn l sh chn)脑功能支持降颅压、亚低温肾功能支持人工肾、血液净化肝功能支持人工肝、保肝药物,第三十二页，共四十一页。,常有引起肾衰的原发病或感染、失水、失血、失盐、过敏、中毒、休克、烧伤、严重创伤等原因所致。临床以少尿、闭尿、恶心、呕吐、代谢紊乱为主要特征(tzhng)。可分为肾前性、肾性、肾后性三种，有少尿性和无尿型尿常规和肾功能检查异常，肌酐、尿素氮明显增高。,诊断(zhndun),立即检查肾功能、电解质、血气分析 留置导尿管，观察尿量、尿色、尿常规、尿比重，记录每小时尿量及24h出入量心电监护、观察心率、心律、S-T段变化根据CVP及尿量控制输液速度(sd)生命体征监测合理饮食无菌操作，预防感染,氮质血症：给予优质蛋白812g/日，或配给GS+AA，可采用胃肠道外营养同化激素，丙苯酸若龙，促氮质代谢口服大黄，浦公英灌肠或甘露醇、山梨醇应用苏打合理使用利尿剂高血钾症：GS+R2疗法 葡酸钙利尿剂离子交换树脂 克分子乳酸钠 苏打应用 透析疗法K+6.5mEg/L酸中毒：5%苏打 11.2%乳酸钠(对缺O2、肝功能失常不宜应用 透析疗法尿毒症：纠正水电解质、酸碱平衡失调 中药 人工肾(血透析):Bun80mg,Cr68mg 时使用 肾移植合理使用血管扩张剂、利尿剂。禁用肾毒性如庆大、氨基甙类药物原发病治疗,保持呼吸道通畅 评估生命体征 心电监护 吸氧 开放静脉通路,急性肾衰的急救程序,第三十三页，共四十一页。,评估A.B.C.开放静脉通道(tngdo)吸氧保持呼吸道通畅评估生命体征,诊断意识丧失对各种刺激的反应(fnyng)减弱或消失生命体征存在,血、尿常规，电解质、肝肾功能、血糖、淀 粉酶、血气分析(fnx)排泄物检查腰穿、脑压+常规检查CT、胸片、眼底检查,心脏疾病低渗高渗性昏迷尿毒症肝性昏迷酮症酸中毒中毒呼吸衰竭感染性休克各种危象,昏迷病人的抢救程序,尽快查找原因,处 理,监 护,并发症防治,再次检查病人,确定昏迷的原因,原发性病因,继发病因,脑水肿 脱水、利尿、激素、胶体液 促进脑细胞代谢药物 及维持脑血流 苏醒剂应用 呼吸不畅者早期气管插 管给予过度通气24次/分抽搐：安定的使用呕吐：胃复安的使用,测T、P、R、Bp、心电 图观察瞳孔、神志、肢 体运动，定时GCS评分头部降温、冬眠灵Prn安全护理褥疮护理记出入量重护记录,泌尿道感染呼吸道感染褥疮多器官功能衰竭,脑血管、意外颅脑外伤占位病变脑炎,相应治疗,第三十四页，共四十一页。,急性DIC抢救(qingji)程序,急性(jxng)DIC,诊断(zhndun),急救措施,消耗性凝血障碍检查：血小板减少、凝血酶原时间延长和纤维蛋白原含量减少纤溶亢进检查：凝血酶时间延长、FDP增高和3P试验阳性外周涂片检查；红细胞形态改变,高凝血期消耗性低凝血期继发性纤溶亢进期,临床上存在易引起DIC的基础疾病，同时兼有两项以上的临床表现实验室检查有3项以上异常排除重症肝炎合并凝血功能异常和原发性纤溶症,检 查,分 期,诊断标准,清除病因和诱因改善微循环障碍抗凝治疗：早期、足量用肝素，首次10000U静推，以后30005000U/6小时或515U/kgh维持抗凝治疗肝素化