2022年医学专题—局麻药(1).ppt

局麻药(myo)的机制,刘洋,第一页，共四十三页。,局部应用于外周神经末梢或神经干周围暂时、完全、可逆地阻断神经冲动传导在意识清醒(qngxng)的条件下，使局部的痛觉和感觉消失的药物。,局部(jb)麻醉药(Local anesthetics),定义(dngy),第二页，共四十三页。,发展史,局麻药(myo)的历史源远流长，其发展可追溯到18世纪中叶，海拔3000米左右的安地斯山脉生长着一种灌木叫做古柯树，叶中含有一种可以使人体产生舒适感和增加耐力的生物碱，人人都十分愿意嚼食，致使当地200万人口每年消耗约900万公斤的这种树叶，成为当时人们政治生活和社会交往中的重要的，倍受欢迎的礼仪用品。,第三页，共四十三页。,1860年，Niemanl从古柯叶中发现(fxin)可卡因；1884年，Koller将可卡因作为第一个局麻药应用于眼科。由于其毒性较大，使用受到限制。1905年人工合成了毒性低的普鲁卡因后，使用范围逐渐扩大，并相继出现了许多新的局麻药。1931年Eisleb发现了丁卡因1946年Lofgren发现了利多卡因，以后仍在继续寻找理想的局部麻醉药。,第四页，共四十三页。,构效关系(gun x),局麻药分子由三部分(b fen)组成:芳香基团、中间链和氨基团。,第五页，共四十三页。,根据(gnj)中间链不同分类：酯类：普鲁卡因、氯普鲁卡因、丁卡因 酰胺类：利多卡因、布比卡因、甲哌卡因 罗哌卡因、丙胺卡因、依替卡因 根据作用时效分类：短效：普鲁卡因、氯普鲁卡因 中效：利多卡因、甲哌卡因、丙胺卡因 长效：丁卡因、布比卡因、罗哌卡因,第六页，共四十三页。,局麻药(myo)的作用机制,局麻作用 局麻药在治疗量（低浓度）时，能选择性阻断感觉神经的冲动和传导，使感觉和痛觉均消失，产生麻醉作用。高浓度（大剂量）的局麻药对各类神经纤维(shn jn xin wi)均有阻断作用，如交感神经、副交感神经、运动神经及中枢神经系统；此外对心血管、胃肠平滑肌、骨骼肌均有麻醉作用，此作用为局麻药不需要的作用。,第七页，共四十三页。,局麻药对神经纤维的作用是：提高神经纤维的兴奋阈（或电刺激阈），降低兴奋性及动作电位幅度，延长(ynchng)不应期，直至动作电位、兴奋性、传到性、痛觉和感觉全部丧失而产生麻醉作用。神经纤维的种类对局麻药作用的影响。局麻药对不同种类的神经纤维有不同的选择性和敏感性。粗的神经纤维或有髓鞘包裹的神经纤维，对局麻药的敏感性低，所需的剂量大，相反细的神经纤维或无髓鞘包裹的神经纤维，对局麻药的敏感性高，所需的剂量小。,第八页，共四十三页。,作用机制局麻药的作用：抑制Na离子通道，使动作电位上升速度和幅度下降，冲动传导(chundo)下降，动作电位的传播下降，直至神经冲动传导(chundo)停止，产生局麻作用。局麻作用点 局麻药以其解离型（BH）与神经细胞膜Na离子通道内口的特殊位点结合而引起通道阻滞,第九页，共四十三页。,局麻药作用(zuyng)机制,第十页，共四十三页。,第十一页，共四十三页。,药理作用特点(tdin),无髓鞘神经(shnjng)对局麻药敏感（交感、副交感神经(shnjng)的节后纤维）最敏感作用部位：神经末梢，神经节，神经突触局麻作用的顺序是：痛觉-冷觉-温觉-触觉-压觉-运动使用依赖性（use-dependence）开放的Na通道越多，受局麻药阻滞就越多，效应就越强。既处于兴奋状态的神经对局麻药更敏感。,第十二页，共四十三页。,欲获得满意(mny)的神经传导阻滞的三个条件：局麻药必须达到足够的浓度;必须有充分的时间，使局麻药分子到达神经膜上的受体部位；有足够的神经长轴与局麻药直接接触。,第十三页，共四十三页。,吸收作用：局麻药从给药部位吸收后能引起全身效应 中枢神经系统(xtng)（CNS）初期为不安、多言、震颤、焦虑，甚至惊厥；进入昏迷和呼吸抑制状态。心血管系统-局麻药的膜稳定作用可降低心肌兴奋性，使心收缩力、传导、不应期。-扩张小动脉，使血压。-血药浓度过高时会引起突发性心室纤颤而导致死亡。两者对局麻药的反应相比，心血管系统具有更大的耐受性。动物实验表明，引起心血管系统毒性的局麻药用量为引起CNS毒性的3倍以上。,第十四页，共四十三页。,影响局麻药(myo)作用的因素,剂量 剂量的大小可影响影响局麻药的显效的快慢、麻醉(mzu)深度和持续时间。血管收缩情况微量肾上腺素：收缩用药局部的血管，减慢吸收，延长作用时间，减少吸收中毒。1：200000（5ugml）手指、足趾及阴茎等末梢部位用药，应禁加肾上腺素（局部组织坏死）。肾上腺素：血供减少，药物长时间，引发神经毒性反应。,第十五页，共四十三页。,局部组织pH:非离子型（RN）亲脂性高，易细胞膜进入神经细胞。炎症区域内pH降低，局麻时应在脓肿周围作环形浸润。注射部位：鞘膜包裹的神经干或神经纤维，传导麻醉所需药物浓度(nngd)较高。敏感性：细神经纤维（痛觉N）粗神经纤维（如运动N）局麻药混合应用：混合应用局麻药旨在利用不同药物的优缺点相互补偿，以期获得较好的临床效果,第十六页，共四十三页。,第十七页，共四十三页。,体内(t ni)过程,吸收 血药浓度递减顺序依次为：肋间骶管硬膜外隙蛛网膜下隙皮下浸润分布 局麻药吸收后，随着血液循环迅速分布到全身。局麻药的分布取决于各药理化性质(xngzh)、各组织器官的血流量的情况。生物转化与排泄 酯类局麻药主要通过假性胆碱酯酶水解，也有小部分局麻药以原形排出。酰胺类局麻药主要通过肝微粒体酶、酰胺酶分解。,第十八页，共四十三页。,第十九页，共四十三页。,不良反应,毒性(d xn)反应高敏反应特异质反应变态反应局部组织损伤,第二十页，共四十三页。,第二十一页，共四十三页。,局麻药神经毒性(d xn)研究近况,（一）局麻药神经毒性主要(zhyo)原因局麻药的种类与神经毒性：许多学者比较研究了利多卡因、丁卡因、布比卡因、罗哌卡因等实验动物周围神经毒性，结果是利多卡因丁卡因布比卡因罗哌卡因。神经敏感性与神经毒性：Saito S等观察3中神经（鸡胚脊髓背根神经节细胞DRG、视网膜神经节细胞层和交感干神经节）对丁卡因毒性的敏感性。结论为交感神经节对局麻药的毒性最敏感，中枢神经系统敏感性中等，周围神经最不敏感，且它们的敏感性不受神经生长因子的影响。,第二十二页，共四十三页。,局麻药的浓度、剂量与神经(shnjng)毒性：在体或离体动物模型上研究局麻药的神经毒性，其结果均表明，其对神经损伤程度呈浓度依赖性，其浓度愈高，损伤程度愈重。如出现神经水肿，运动与感觉功能障碍后遗症至其不可逆性损伤，利多卡因浓度为5%20%，丁卡因1%10%。因此临床常规浓度的局麻药亦存在神经毒性损伤的可能性。所以为避免神经毒性的发生应尽量使用最低有效浓度的局麻药。局麻药的接触时间与神经毒性：Li D F等8在大白鼠蛛网膜下腔以100L/h的滴定速度滴入0.5%布比卡因、1.5%利多卡因或2%氯普鲁卡因,滴注时间分别为3、6、24 h,结果45只被观察的小鼠于用药后7 d,27只小鼠(60%)发生与用药部位相对应区域的感觉麻痹。组织学检查发现此区域的神经元有明显的空泡现象,且暴露于局麻药的时间越长,其毒性的临床表现程度和组织学改变越明显。,第二十三页，共四十三页。,（二）中枢神经抑制系统：（1）Courthey 认为：CNS抑制能力下降是主要原因。局麻药的CNS毒性是由于其阻滞大脑皮层抑制通路，引起CNS兴奋 CNS抑制通路的阻滞导致兴奋通路的功能相对(xingdu)增强，引起CNS兴奋甚至惊厥 当局麻药剂量进一步增加时，抑制与兴奋平衡环路活性减弱，CNS抑制占优势。,第二十四页，共四十三页。,（2）中枢神经兴奋系统：中枢神经兴奋系统的相关(xinggun)兴奋性递质及其他生化物质与此毒性发生过程密切相关。NMDA（门冬氨酸）、Ca2+、NO谷氨酸是中枢神经系统内主要的兴奋性神经递质,谷氨酸与突触后膜受体结合后诱发突触后神经元兴奋。在正常情况下，谷氨酸的释放和摄取处于动态平衡中，当缺血、缺氧、癫痫时平衡被打破，谷氨酸浓度升高，NMDA 受体激活，大量的 Ca2+进入细胞内，一方面细胞内 Ca2+超载，导致神经元损伤，另一方面 Ca2+与胞质中的钙调蛋白结合形成Ca2+.CaM(Ca2+.calmodulin)复合物，激活一氧化氮合酶，产生大量 NO，诱发惊厥。,第二十五页，共四十三页。,NMDA（门冬氨酸）-Ca2+-NO通路(tngl)：导致惊厥的主要机制之一。多巴胺受体、乙酰胆碱、M型K通道参与。,第二十六页，共四十三页。,（三）心脏(xnzng)毒性,1.对心脏(xnzng)的直接作用（1）PQ间期和QRS波延长机理：心房肌、心室肌肌蒲肯野纤维产生动作电位和钠通道的钠电流有关，局麻药阻滞钠通道使动作电位的持续时间和有效不应期缩短。（2）窦性心动过缓、窦性停搏及房室阻滞机理：窦房结和房室结动作电位的产生和钙通道的钙电流有关，当局麻药血中浓度显著升高后钙通道被阻滞。,第二十七页，共四十三页。,2.神经系统(shnjngxtng)介导的心脏毒性：（1）中枢神经作用：大脑延髓孤束核对心血管系统的作用（2）交感神经抑制作用：阻滞区域血管扩张，有效循环血容量减少，加重循环虚脱（3）心肌缺血：如布比卡因可致冠脉痉挛，导致心肌灌注压力升高，冠脉血流量减少，造成心肌细胞缺血性损害等。,第二十八页，共四十三页。,（四）CNS毒性治疗1.一般处理：立即停止注入局麻药，保持呼吸道通畅，吸氧，防止CO2 蓄积和PaCO2升高；积极采取镇静等抗惊厥措施，以减轻惊厥(jngju)引起的呼吸困难、缺氧、能量过度消耗和心脏衰竭。,第二十九页，共四十三页。,2.药物（1）苯二氮卓类：BZ 类药物与其GABA受体结合，促使 Cl-通道开放，Cl-内流，膜超极化，抑制(yzh)冲动扩散，控制惊厥发作。如咪唑安定等。（2）静脉全麻药：异丙酚、羟丁酸钠、依托咪酯等。,第三十页，共四十三页。,GABAA受体是异丙酚最敏感的作用靶位，异丙酚作用于GABAA受体，氯离子通透性增加，引起膜超极化，并亦对NMDA受体有直接的抑制作用，可抑制谷氨酸的释放，阻断NMDA-Ca-NOS通路，抑制钙离子内流，对惊厥有很好的预防和治疗作用，可提高脑缺氧耐受能力，起到很好的脑保护作用，并且(bngqi)异丙酚的溶剂-大豆脂肪乳剂有减少布比卡因引起的心脏毒性的作用。,第三十一页，共四十三页。,3.抑制NMDA-Ca-NOS环路类药物：地唑西平等4.2-肾上腺受体激动剂：右旋美托咪定5.钾通道(tngdo)激动剂：瑞替加滨6.其他,第三十二页，共四十三页。,（五）心脏毒性(d xn)（Cardiotoxicity）治疗处理：吸纯氧、人工呼吸血压下降：麻黄碱心动过缓：阿托品首选心跳骤停：心脏按压、除颤复苏可用肾上腺素等。,第三十三页，共四十三页。,局部(jb)麻醉方法,表面麻醉（surface anathesia)穿透性强的局麻药涂于粘膜表面使粘膜下神经末梢麻醉适用于眼、鼻、气管(qgun)及尿道等粘膜的浅表手术丁卡因,利多卡因,第三十四页，共四十三页。,浸润麻醉(infiltration anathesia)局麻药注入皮下或手术切口(qi ku)部位使局部的神经末梢被麻醉利多卡因、普鲁卡因不用丁卡因,第三十五页，共四十三页。,传导麻醉(conduction anathesia)将局麻药注射(zhsh)到神经干周围阻滞神经干传导利多卡因、普鲁卡因、丁卡因,第三十六页，共四十三页。,蛛网膜下腔麻醉(subarachnoidal anathesia)又称腰麻(Spinal anathesia)将局麻药经椎间隙注入蛛网膜下腔 阻滞脊髓神经(shnjng)根 适用于腹部或下肢手术 交感神经被阻,常有血压下降 硬脊膜被穿透,有麻醉后头痛 药液水平过高可致呼吸抑制,第三十七页，共四十三页。,硬膜外麻醉(epidural anathesia)将药液注入硬脊膜外腔通过此腔穿出椎间孔的神经根被麻醉也能使交感神经麻醉,血压(xuy)下降,第三