2022年医学专题—女性压力性尿失禁(1).pptx

女性(nxng)压力性尿失禁,华西(Hux)医院泌尿外科,第一页，共四十五页。,常见妇科(fk)泌尿疾患,膀胱活动过度症（OAB）压力性尿失禁（SUI）女性盆腔脏器脱垂（POP）女性间质性膀胱炎（IC）女性排尿障碍（FBOO）膀胱、尿道阴道瘘（VVF）排便异常(ychng)、直肠阴道瘘女性尿道疾患,盆底功能(gngnng)障碍性疾病,第二页，共四十五页。,一组 27,936 名女性患SUI的调查(dio ch)资料“收病人”与“搜病人”,Age(years),%,Hannestad,2000,第三页，共四十五页。,主韧带(rndi),宫骶韧带(rndi),盆筋膜(jn m)腱弓,耻骨宫颈筋膜,耻骨宫颈筋膜,水平支持：主、骶韧带水平支持：盆筋膜弓腱及阴道直肠旁筋膜水平支持：盆膈及上下筋膜,第四页，共四十五页。,尿道支撑(zh chng)肌肉图,第五页，共四十五页。,发病(f bng)原理,Hammock Theory(Delancey 1994)-尿道闭合压依赖于腹压传递到耻骨宫颈(n jn)韧带上尿道的压力腹压传导率-压力性尿失禁可通过恢复正常尿道支撑得到治疗。,第六页，共四十五页。,SUI的诊断(zhndun),病史询问？体格检查？尿液是否从尿道流出？能否排除充盈性或急迫性尿失禁？是否需要行尿动力检查？检查盆底膨出程度POP-Q棉签试验判断(pndun)尿道活动程度，分型？,阴道抬举试验对诊断(zhndun)SUI无帮助！,第七页，共四十五页。,病史(bn sh)询问,尿失禁类型病程、程度有无其他LUTS 症状生育(shngy)及妇科手术史合并疾病用药史,特别注意：漏尿规律、夜间漏尿及妇科(fk)手术后患者的鉴别诊断,第八页，共四十五页。,下述情况谨慎(jnshn)诊治,伴下腹疼痛的UI血尿复发尿路感染此前有盆底外科或放疗史怀疑瘘形成(xngchng)排尿困难怀疑神经源膀胱,第九页，共四十五页。,体格检查,腹部检查：尿潴留、腹部包块会阴检查阴道直肠指检女性患者评估雌激素状况(zhungkung)评估盆底肌收缩力,需要妇科检查床、掌握(zhngw)POP-Q评分,第十页，共四十五页。,尿道(niodo)憩室与SUI鉴别,排尿后尿失禁，失禁尿量相似(xin s)。腹压增加不见尿失禁。挤压阴道前壁见尿失禁。常有尿路感染。憩室摘除术。,第十一页，共四十五页。,输尿管移位(y wi)开口与SUI鉴别,自幼出现(chxin)持续尿失禁。有正常排尿。尿失禁与腹压增加无关。夜晚同样出现尿失禁。检查可见输尿管畸形。,第十二页，共四十五页。,膀胱(png gung)尿道阴道瘘与SUI鉴别,重视(zhngsh)、重视(zhngsh)、重视(zhngsh)相关手术史与腹压增加无关漏尿时间、多少不定与体位有关,第十三页，共四十五页。,充盈(chngyng)性、急迫性尿失禁,充盈(chngyng)性尿失禁长期排尿困难、膀胱潴留神经源、膀胱出口梗阻因素急迫性尿失禁伴尿频、尿急神经性、特发性因素可与SUI合并出现混合型尿失禁,第十四页，共四十五页。,尿动力(dngl)检查的必要性,评价(pngji)尿道功能，对SUI进行分型排除合并低顺应膀胱，降低术后风险评价膀胱功能，分析排尿困难原因,第十五页，共四十五页。,尿动力检查(jinch)内容-ICS 标准化缩写,第十六页，共四十五页。,逼尿肌顺应性,第十七页，共四十五页。,膀胱(png gung)压力测定-逼尿肌顺应性,第十八页，共四十五页。,尿失禁的方程式,1、尿道压（固有括约肌压+腹压）膀胱(png gung)压（逼尿肌压+腹压）.正常控尿2、尿道压（固有括约肌压+腹压）膀胱压（逼尿肌压+腹压）III型SUI3、尿道压（固有括约肌压+腹压）膀胱压（逼尿肌压+腹压）.I、II型SUI4、尿道压（固有括约肌压+腹压）膀胱压（逼尿肌压+腹压）.UUI（神经源膀胱）,第十九页，共四十五页。,尿动力(dngl)检查-1,一般认识1、确认检查与症状表现一致(yzh)2、对临床问题给予解释3、用于质控4、存在生理性波动,不能用来诊断(zhndun)SUI，用于排除复杂状况,第二十页，共四十五页。,尿动力(dngl)检查-2,有助治疗选择，但影响治疗效果有限提供保守治疗时，不常规做此检查(jinch)改为手术治疗方式时行检查-C伴OAB、既往手术史或排尿困难时没必要常规行尿道压检查,尿动力检查对治疗效果没有影响，典型病例(bngl)无需此检查,第二十一页，共四十五页。,ICS 2013,Barcelona,Urodynamics before stress incontinence surgery-A systematic review and meta-analysisDo we need to perform urodynamics studies before surgery for urinary incontinence in women?Cochrane systematic review and meta-analysis有创UDS对手术结果没有(mi yu)影响。评论：对单纯、无合并症SUI术前帮助不大，但对术后排尿障碍判断有帮助。,第二十二页，共四十五页。,盆腔器官(qgun)脱垂,I.阴道(yndo)前壁(前腔室)A.膀胱膨出:中央(后部)、侧面(前部)、联合B.尿道膨出罕见 阴道顶壁(中腔室)A.肠疝：前部、后部B.子宫脱垂C.子宫阴道脱垂，伴膀胱膨出、肠疝和直肠脱垂D.阴道穹窿外翻(子宫切除术后)伴膀胱膨出、肠疝和直肠脱垂III.阴道后壁(后腔室)A.直肠脱垂：低、中阴道、高IV.会阴体缺陷,第二十三页，共四十五页。,压力(yl)性尿失禁的分类,尿道下移活动过度(gud)（解剖型）I、II型压力性尿失禁 内括约肌功能障碍（功能型）III型压力性尿失禁（ISD）,第二十四页，共四十五页。,压力(yl)性尿失禁的分类,解剖(jipu)型尿失禁,功能型尿失禁,解剖(jipu)型尿失禁,功能型,第二十五页，共四十五页。,III型SUI的诊断(zhndun),病史特点：尿失禁严重，病程长，高龄，有子宫(zgng)切除病史等。先天性因素。查体发现：腹压增加时尿道下移不明显。尿动力检查：MUCP小于20cmH2O、VLPP小于60cmH2O。影像检查：膀胱造影发现静止状态膀胱颈口呈开放状态。,第二十六页，共四十五页。,SUI 的治疗(zhlio)：外科治疗,现代手术(shush)方式:Sling增加中段尿道支撑,传统手术方式：Suspension 升高膀胱(png gung)颈及近段尿道,第二十七页，共四十五页。,外科(wik)治疗选择,尿道(niodo)周围注射经阴道穿刺悬吊术(早期sling)耻骨后悬吊术-Marshall-Marchetti-Krantz手术（MMK）-Burch 手术Sling手术-传统手术：Pubovaginal Sling-耻骨后途经：TVT、TVT EXACT、RetroArc-经闭孔途经：TVT-O、TVT ABBREVO、TOT-单切口手术：MiniArc Precise、Adjust、(TVT Secur/MinArc)尿路转流,第二十八页，共四十五页。,膀胱(png gung)颈,中段(zhn dun)尿道,尿道口,解剖示意中段尿道(niodo)的吊带作用,经耻骨后途经-TVT,第二十九页，共四十五页。,经耻骨(chg)后途经-TVT EXACT,1、阴道分离面减少2、仅需一次膀胱(png gung)镜检3、无需穿刺推杆4、适于日间、局麻手术,第三十页，共四十五页。,经闭(jngb)孔途经：TVT-O,经闭(jngb)孔安放吊带,第三十一页，共四十五页。,经闭(jngb)孔途经：TVT ABBREVO,1、吊带不经过大收肌，术后腹股沟疼痛减少。2、引导翼标记，穿刺准确。3、标记环保证12厘米(l m)网带放置准确。4、适于日间、局麻手术。,第三十二页，共四十五页。,pubovaginal sling,1910年Goebell用锥状肌置于尿道下方(xi fn)固定尿道，此为第一例sling手术。适用于ISD及解剖型尿失禁的患者。为尿道 提供支撑、压迫作用对不同的患者起到支撑或压迫的作用。,第三十三页，共四十五页。,pubovaginal sling,压迫(yp),支撑(zh chng),适用于ISD及尿道(niodo)活动过度的患者,第三十四页，共四十五页。,III型SUI患者(hunzh)的处理,诊断建议：对高危人群进行全面检查。治疗建议：病情告知（效果差、复发早）、TVT好于TVT-OPV Sling可以(ky)达到最佳疗效,第三十五页，共四十五页。,手术(shush)途径的选择,三种途径(tjng)都有各自优势耻骨后途经更符合耻骨尿道韧带生理07年TVT代替Burch手术成为金标准非型尿失禁，RP与TO疗效一致失败患者TVT优于TVTO（IUJ 2012，23:831841）单切口手术有更好的微创优势，SIS近期效果不佳，长期无数据-C（AUA尿失禁指南）TVTS已经退出市场(Single-incisions slings are less effective than other mid-urethral slings at medium-term follow-up*).*=TVTS,第三十六页，共四十五页。,混合型SUI的处理(chl),临床表现：病史中有尿频、尿急、急迫性尿失禁症状，膀胱容量偏小。治疗建议：如以SUI为主，术后50-70%的患者所有症状消失；如以急迫性尿失禁为主，应以药物治疗为主；如存在低顺应膀胱，谨慎(jnshn)施行抗尿失禁手术。治疗方法：抗胆碱药物、定时排尿,第三十七页，共四十五页。,SUI伴中度以上(yshng)POP的处理,单独行尿失禁手术有潜在术后排尿困难的危险。单独行盆底修补手术有术后发生尿失禁的危险。治疗建议：病情告知，尽量(jnling)同期施行修补及抗尿失禁手术。,第三十八页，共四十五页。,sling术中常见(chn jin)失误,阴道壁分离、穿刺：出血、尿道损伤TVT术中穿刺进入膀胱-排空膀胱、严格膀胱镜检、正确穿刺技术(jsh)TVT-O穿刺未经闭孔-正确引导、确认出点靠近闭孔膜管：神经损伤-掌握旋转技术,第三十九页，共四十五页。,sling术后常见(chn jin)烦恼,术后无效排尿(pi nio)困难、尿潴留新发OAB尿流曲线异常有阴道壁感染吗？sling手术的长期数据没有关于网片的并发症报道？,第四十页，共四十五页。,术后无效(wxio),是否充盈性尿失禁？是否急迫性尿失禁？是否诊断(zhndun)有误？是否吊带过松？吊带缩短是否有效？,第四十一页，共四十五页。,术后膀胱(png gung)出口梗阻（BOO）,抗尿失禁手术所致BOO发生率为5-20%。尿路刺激症状，身体前倾排尿或改变体位才能排空膀胱(png gung)通常就提示梗阻存在。,第四十二页，共四十五页。,尿失禁患者(hunzh)检查重点,见尿液从尿道口流出尿道下移程度盆底膨出程度了解生活习惯、工作状况(zhungkung)鉴别诊断,第四十三页，共四十五页。,与尿失禁患者(hunzh)的沟通,以后症状(zhngzhung)肯定会加重手术微创效果明显功能治疗无痊愈标准隐形费用大,第四十四页，共四十五页。,内容(nirng)总结,女性压力性尿失禁。水平支持：盆筋膜弓腱及阴道直肠旁筋膜。能否(nn fu)排除充盈性或急迫性尿失禁。检查盆底膨出程度POP-Q。可与SUI合并出现混合型尿失禁。容量变化大，压力变化小。1、尿道压（固有括约肌压+腹压）。3、尿道压（固有括约肌压+腹压）。有助治疗选择，但影响治疗效果有限。C.子宫阴道脱垂，伴膀胱膨出、肠疝和直肠脱垂。耻骨后途经更符合耻骨尿道韧带生理。如以急迫性尿失禁为主，应以药物治疗为主。隐形费用大,第四十五页，共四十五页。,