2022年医学专题—多重耐药铜绿假单胞菌(1).ppt

多重耐药铜绿假单胞菌诊治(zhnzh)与预防,zhca,第一页，共三十五页。,近年来铜绿假单胞菌对多种药物的敏感性呈现逐年下降的趋势,多重耐药铜绿假单胞菌感染日益增多。流行病学研究表明 MDR2PA对临床常用药物的敏感隆在世界范围内的下降呈一致化趋势。MDR2PA的发生有其危险因素和耐药机制,而抗生素滥用、人与人之间的接触传播及患者(hunzh)转院传播等是导致 MDR2PA产生和传播的主要因素。对于 MDR2PA的防治,关键在于消除多种感染危险因素,合理使用抗生素以减低 MDR2PA的选择压力,并切断各种传播途径。,第二页，共三十五页。,主要(zhyo)内容,一、铜绿假单胞菌的概述(i sh)二、铜绿假单胞菌的流行病学、病原学、临床意义三、铜绿假单胞菌的实验室检查四、铜绿假单胞菌的耐药机制五、铜绿假单胞菌感染的治疗方案六、研究进展,第三页，共三十五页。,一、概述(i sh),铜绿假单胞菌(pseudomonasaeruginosa,PA)属于条件致病菌,广泛分布于自然界中,少量定植于人体消化道、呼吸道及会阴(huyn)等部位。当人体正常防御体系受损时可导致 PA感染,临床多见于长期应用激素、机械通气、免疫缺陷或使用多种广谱抗菌药物等情况,因而 PA成为医院内感染的重要病原菌之一。,第四页，共三十五页。,二、1、流行病学(li xn bn xu),本菌为条件致病菌，广泛存在于自然界、土壤、水、空气(kngq)，在正常人皮肤(如腋下、会阴部和耳道内)、呼吸道和肠道均存在。其生存的重要条件是潮湿环境，对外界环境抵抗力较强，湿热55、1h方能杀灭，对紫外线不敏感。儿童带菌率比成人高,应用抗生素治疗者带菌率增高。住院病人，特别是使用抗生素、糖皮质激素或免疫抑制剂治疗的病人，呼吸道内该菌的寄植增多。,第五页，共三十五页。,1、流行病学(li xn bn xu),感染途径:内源性:自身上呼吸道、肠道、皮肤、生殖道等。外源性:其他病人(bngrn)或带菌的健康工作人员，经手、飞沫或污染的医疗器械而传播。,第六页，共三十五页。,2、病原学,革兰氏阴性杆菌，单个、成对或短链状排列。多数菌株分泌绿脓菌素和荧光素，呈蓝绿色，故名绿脓杆菌。菌体一端有13根鞭毛，故有动力，较活泼，无荚膜或芽胞。专性需氧菌，生长要求不高，在普通培养基上生长良好，最适宜温度为35。有很强的蛋白分解(fnji)能力，但发酵糖类能力低。,第七页，共三十五页。,3、临床意义,经常引起术后伤口感染，也可引起褥疮、脓肿、化脓性中耳炎等。本菌引起的感染病灶可导致血行散播，而发生菌血症和败血症。烧伤后感染了铜绿色假单胞菌可造成(zo chn)死亡。,第八页，共三十五页。,3、临床意义,本菌所致感染的临床表现取决于受累部位。在住院病人中，若口咽部有绿脓杆菌和其他革兰氏阴性杆菌共同繁殖，则气管插管、气管切开或间歇性正压呼吸可引起(ynq)肺部感染。囊性纤维病的后期铜绿假单胞菌性支气管炎常见，分离得到的菌株有粘液状菌落的形态学特征。烧伤伴有恶性肿瘤的病人常见在其血液中分离出该菌株，临床表现为革兰氏阴性败血症，有时出现坏疽性深部脓疱，其特征为直径约1cm的紫黑色病变，中央区溃疡，四周为红斑。这种病变最常见于腋下和肛门生殖器部位。,第九页，共三十五页。,3、临床意义,该菌还是尿路感染的常见(chn jin)病原菌，特别常见(chn jin)于有过泌尿道操作的病人，尿路梗阻的病人或接受广谱抗生素的病人。,第十页，共三十五页。,3、临床意义,热带气候条件下常见的外耳炎流脓是耳部铜绿假单胞菌感染最常见的临床类型。糖尿病患者可发生更为严重的恶性外耳炎，表现为严重耳痛常伴有单侧颅神经麻痹，需要肠外给药治疗。铜绿假单胞菌眼部感染一般表现为角膜溃疡，最多见于外伤之后，但有些病人也可因角膜接触镜片或镜片液体污染而感染。引流的窦道，特别在足部外伤或深部穿刺伤后，可发现该细菌，引流物常有汗味和果味。这种穿刺伤有很多可引起铜绿假单胞菌性蜂窝(fngw)织炎和骨髓炎，为此除抗生素外，还要早期外科扩创。,第十一页，共三十五页。,3、临床意义,罕见情况下该菌可引起心内膜炎，通常发生于心脏直视手术所装的人工瓣膜(bnm)或静脉吸毒者的自然瓣膜(bnm)上。右侧心内膜炎用内科治疗，但为根治累及二尖瓣，主动脉瓣或人工瓣膜的感染，通常必须将感染的瓣膜切除。,第十二页，共三十五页。,三、实验室检查(jinch),标本采集 采自不同感染部位的各种标本，包括血液、尿液、痰标本、脓汁、穿刺液等。还包括来自医院环境(hunjng)中的各种标本如水、空气、物体表面采样等。,第十三页，共三十五页。,三、实验室检查(jinch),染色镜检 为革兰阴性杆菌，菌体大小（1.55.0)um宽(0.51)um，细长且长短不一，有时(yush)呈球杆状或线状，成对或短链状排列。菌体的一端有单鞭毛，无芽胞，无荚膜。,第十四页，共三十五页。,三、实验室检查(jinch),分离培养本菌生长对营养要求不高。对有正常菌群存在的临床标本或采自环境中的标本应接种选择性培养基如麦康凯琼脂培养基（MAC）；对无正常菌群存在的临床标本如血液、脑脊液、穿刺液等可接种普通全营养型培养基（如TSA、PCA、营养琼脂或血琼脂培养基、铜绿(tngl)假单胞菌培养基。普通琼脂培养基上生长1824h可以见到扁平、湿润的菌落，该菌所产生的带荧光的水溶性青脓素与绿脓素相结合将使得培养基呈亮绿色；在血琼脂平板上生长时可以见到在菌落的周围有溶血环，菌落呈金属光泽；在铜绿假单胞菌培养基上呈蓝绿色或者红褐色菌落，365nm紫外灯下显荧光。如果是在液体培养基中则呈浑浊状生长，在液体表面形成菌落，而在培养基底部细菌的生长不良。,第十五页，共三十五页。,三、实验室检查(jinch),生长实验 该菌在4不生长而在42可以生长。生化鉴定(jindng)触酶实验阳性；365nm紫外灯下显荧光。乙酰胺肉汤实验阳性,第十六页，共三十五页。,三、实验室检查(jinch),分型（1）噬菌体分型：所应用的噬菌体现有24株，分型率达90%。（2）血清学分型：利用O抗原进行分型，可分20个血清型。（3）质粒指纹图分析：此项技术是对同种(tn zhn)细菌的不同株进行同源性分析的一种方法。根据细菌携带质粒的情况进行分析。,第十七页，共三十五页。,四、铜绿(tngl)假单胞菌的耐药机制,（铜绿假单胞菌的耐药机制异常复杂，总括之，主要与以下因素有关：细菌产生抗菌活性酶，如-内酰胺酶、氨基糖苷钝化酶等细菌改变抗菌药物作用的靶位，如青霉素结合蛋白(PBPs)、DNA旋转酶等结构发生改变，从而逃避(tob)抗菌药物的抗菌作用。外膜通透性降低。生物膜形成。主动泵出系统；等等。其中主动泵出系统在铜绿假单胞菌多重耐药机制中起着主导作用。,第十八页，共三十五页。,五、治疗(zhlio)方案,实验证明，治疗铜绿假单胞菌的临床感染，以复合青霉素类、三或四代头孢菌素、三或四代喹诺酮类等药物为好。但临床抗感染的经验证明，单一抗生素对大多数G杆菌尤其是铜绿假单胞菌的治疗是不理想的，因其很快就会出现耐药株，从而导致(dozh)治疗失败，故此，【美国临床实验室标准化协会】NCCLS以及许多权威的专业人士早已主张联合用药。,第十九页，共三十五页。,五、治疗(zhlio)方案,亚胺培南对此菌的敏感性虽然很高，但由于它易致二重感染，有文献报导其耐药菌和霉菌进驻发生率可高达3.2%和8.0%，同时它又是诱导酶产生的良好诱导剂，加上异常价格昂贵，故此(gc)，亚胺培南作为治疗混合感染的二线用药可能会更合理。,第二十页，共三十五页。,五、治疗(zhlio)方案,由于广谱(un p)抗生素、激素以及免疫抑制剂的广泛使用，铜绿假单胞菌对多种抗生素快速产生耐药性在临床抗感染的一线战场己是不争的事实，对NCCLS推荐的一线用药，如庆大霉素、头孢噻甲羧肟、哌拉西林等亦早己产生不同程度的耐药性，这就使得临床的抗感染治疗显得越来越困难。故此，临床上还应加强消毒防御，控制感染发生，同时，应更为合理地科学地使用抗生素，并应在药敏试验结果指导下进行抗感染治疗。,第二十一页，共三十五页。,五、治疗(zhlio)方案,第三代头孢菌素中的头孢他啶是经典的抗铜绿假单胞菌药物，但随着耐药菌株的迅速增加，一些对铜绿假单胞菌活性增强或对耐药菌株有效的第四代头孢菌素（如马斯平）以及第四代喹诺酮（如天坤）均已经陆续涌现，且有相当部分品种已用于临床，这对临床抗感染治疗无疑是个好消息。而今，含儿茶酚取代基的第四代头孢菌素是开发研究的热点，有被称为“第五代”之势。其中GR69153、LB10522、Ro9-1428、Ro09-1227和RU-59863对铜绿假单胞菌的抗菌作用更强且对耐药菌株更有效，体外活性更为出色，远强于头孢他啶。RU-59863对-内酰胺酶很稳定，对铜绿假单胞菌的体外活性也较强(MIC900.5mg/L)，耐环丙沙星、氨基糖苷类和头孢他啶的多重耐药性的铜绿假单胞菌株也对其高度敏感，有望成为治疗难治性铜绿假单胞菌感染的有效药物。碳青霉烯类以其独特的化学结构、极强的抗菌活性和超广的抗菌谱而备受瞩目，一直为研究开发热点，其经典代表亚胺培南己广泛用于临床，成为抗铜绿假单胞菌的重要药物之一。但由于此药的广泛使用，导致(dozh)耐药菌株不断涌现，故新品种的开发应用也已变得日益迫切。单环类抗生素的代表氨曲南有抗铜绿假单胞菌活性，但较弱，临床疗效有限，仅适用于轻、中度感染。,第二十二页，共三十五页。,五、治疗(zhlio)方案,细菌生物膜(biofilm)在铜绿假单胞菌感染中广泛存在，是导致抗菌治疗失败的重要原因之一。大环内酯类抗生素自身几乎没有抗铜绿假单胞菌的活性，但能抑制生物膜的形成，调节免疫，增强吞噬细胞的吞噬作用，抑制铜绿假单胞菌的一些毒性因子而增强其他抗铜绿假单胞菌药物的活性，改善疗效。研究发现，红霉素、克拉霉素、阿奇霉素和罗红霉素能有效(yuxio)抑制生物膜形成，短期联合头孢他啶等抗铜绿假单胞菌药物后就可明显改善临床疗效(如克拉霉素5d方案)，其中以阿奇霉素抑制作用最强。,第二十三页，共三十五页。,五、治疗(zhlio)方案,总之，为了提高抗菌治疗效果，应经常监测本地区及本单位的病原菌对抗菌药物的敏感性及其耐药特性，并根据药敏试验有针对性地合理地选用抗菌药物，且在临床实践与研究中探讨抗感染的药物组合(zh)和开发新的抗感染药物。与此同时，改善卫生条件，严格执行消毒隔离制度，防止耐药菌的交叉感染，控制医院感染的发生率，也是一项非常重要的工作。,第二十四页，共三十五页。,六、研究进展及预防(yfng)控制,1、实验研究进展及预防控制措施PAE细菌定植 对于临床标本中分离出铜绿假单胞菌的意义，必须结合患者的临床表现与标本来源进行分析。一般来说，以纯培养方式从正常无菌标本中分离出铜绿假单胞菌，要进行细菌鉴定和抗生素敏感试验，而从非无菌标本如无临床特征或无肺炎症状的患者气管内标本分离到铜绿假单胞菌，即使是优势生长，也没有(mi yu)必要鉴定，因为使用多种抗生素治疗的患者常出现铜绿假单胞细菌定植。,第二十五页，共三十五页。,六、研究进展及预防(yfng)控制,PAE耐药性研究多药耐药细菌 铜绿假单胞菌常对多种抗菌药物天然耐药，并且易于获得外源性耐药基因导致对其他抗菌药物耐药。细菌对抗菌药物的大多数耐药机制均可在铜绿假单胞菌中发现，并且该菌中往往多种耐药机制并存(bn cn)，因而该菌常作为多重耐药菌的典型代表。,第二十六页，共三十五页。,六、铜绿(tngl)假单胞菌的研究进展及预防控制,成功用于预防和控制多重耐药菌传播的干预措施包括：改进手卫生；应用接触隔离；主动筛查；员工教育培训；强化的环境清洁；医疗保健机构之间更好的多重耐药相关信息的沟通(gutng)。多药耐药铜绿假单胞菌医院感染的预防与控制是一项综合性管理工程，应以科学监测为基础，以现代管理为手段，以预防控制为目标，建立微生物室、医院感染科、临床科室同时联动机制，教育培训与质量控制干预相结合，才能达到医院感染预防与控制的最佳效果。