2022年医学专题—外科教研室-罗森亮(1).ppt

外科(wik)教研室 罗森亮,第十六章 腹部损伤病人(bngrn)的护理（abdominal injury）,第一页，共三十七页。,【概述(i sh)】,不论平时和战时均多见，多数腹部损伤同时伴有腹内脏器的损伤。如伴有实质(shzh)脏器的损伤或大血管损伤，可因大出血而导致死亡。空腔脏器受损伤破裂时，可因发生严重的腹腔感染而威胁生命。因此，早期确诊、及时处理和合理的护理，是降低腹部损伤死亡的关健。,第二页，共三十七页。,【分类(fn li)】,1、根据有无腹壁及腹膜的破损分：开放性腹部损伤(穿透、非穿透)闭合性腹部损伤2、根据损伤的深度可分为：腹壁损伤 腹内脏器损伤（实质(shzh)、空腔）不论开放或闭合伤，关键在有无腹内脏器损伤。,第三页，共三十七页。,【病因(bngyn)】,（一）开放性主要为锐器所致。（二）闭合性主要为钝器所致。注意受伤时间、地点、暴力(bol)强度、速度、着力部位、作用方向，受伤时空腔脏器是否充盈等，注意有无合并伤（如骨盆骨折等）。,第四页，共三十七页。,【临床表现】,（处决于受伤原因、程度及损伤脏器情况）（一）单纯腹壁损伤其表现同创伤总论（局部肿胀、疼痛、压痛）。（二）开放性腹部损伤可见伤口，出血、渗液、渗尿、渗粪水，甚至有内脏(nizng)脱出。,第五页，共三十七页。,【临床表现】,（三）实质脏器损伤（如肝、脾、胰、肾等或大血管），引起血性腹膜炎。主要表现为：腹腔内出血征和全身失血征。即：病人面色苍白，脉搏加快、细弱、脉压变小，严重者血压下降、休克。腹痛呈持续性，一般不剧烈，腹膜刺激(cj)征也不严重，出血量多时可有移动性浊音，肝、脾包膜下破裂表现为腹部包块。肾损伤表现为血尿。,第六页，共三十七页。,常见实质性脏器(zn q)损伤,1、脾破裂（占40%）多见于左上腹钝器伤，尤其是并有门V高压、血吸虫病时更易损伤。中央型（脾实质深部）分类 被膜下（脾实质周边）真性(zhnxng)（实质与被膜）表现：腹腔内出血和出血性休克,第七页，共三十七页。,常见(chn jin)实质性脏器损伤,2、肝破裂（占1520%）多见于右上腹受伤，分型与脾破裂相似。真性(zhnxng)肝破裂（实质与被膜）分类 包膜下血肿（实质裂伤包膜完整）中央型破裂（脾实质深部裂伤）表现：腹腔内出血和出血性休克，但因有胆汁溢出腹膜炎更明显。,第八页，共三十七页。,常见实质性脏器(zn q)损伤,3、胰腺损伤（占12%）多为上腹挤压(j y)伤（方向盘），腹膜后不易发现。胰瘘侵蚀强，死亡率高。表现：上腹痛向后肩部放射，典型腹膜炎、穿刺液和血清淀粉酶高，CT有助诊断。,第九页，共三十七页。,【临床表现】,（四）空腔脏器破裂（如胃肠道、胆道、膀胱等破裂），先化学性后细菌性腹膜炎主要表现为：腹膜炎和全身感染征。由于空腔脏器内容物漏出引起刺激，出现恶心、呕吐、剧烈的腹痛。体查：腹肌紧张（胃穿孔呈板状腹）、压痛及反跳痛。先于损伤局部随后扩散到全腹，最后出现肠麻痹等，空腔脏器内气体游离出腹腔(fqing)，可致肝浊音界缩小或消失。,第十页，共三十七页。,常见空腔脏器(zn q)损伤,1、十二指肠损伤（占3.7%）胆汁、胰液溢出，引起严重的腹膜炎。表现：基本同胰腺损伤，严重腹膜炎，线可有膈下游离(yul)气体。,第十一页，共三十七页。,常见空腔脏器(zn q)损伤,2、小肠破裂（占2035%）表现：腹膜炎征3、结肠破裂(占5%)表现：腹膜炎出现(chxin)较晚，但严重。,第十二页，共三十七页。,【辅助(fzh)检查】,（一）实验室检查1、血尿常规：血常规Hb下降，RBC下降或WBC升高等。尿中有无(yu w)红C。2、血、尿淀粉酶检查，如表示胰或十二指肠损伤。,第十三页，共三十七页。,【辅助(fzh)检查】,（二）影像学检查1、X线膈下游离气体、腹内积气、积液、气液平面或脏器大小、形态改变等。2、B超：对实质脏器损伤确诊率达90%，可发现血肿、脏器破裂等。3、CT检查：常用于B超不能明确(mngqu)诊断时采用。,第十四页，共三十七页。,【辅助(fzh)检查】,（三）诊断性腹腔穿刺或腹腔灌洗术（是诊断准确率较高的手段，阳性率可达90%）1、诊断性腹腔穿刺（见图）2、诊断性腹腔灌洗术（见图）（四）腹腔镜检查。（五）剖腹探查术（上述检查还不能确诊，在充分准备的条件(tiojin)下行剖腹探查）。,第十五页，共三十七页。,腹腔(fqing)穿刺及腹腔(fqing)灌洗术,001000ml无菌生理盐水(shnglynshu),第十六页，共三十七页。,【辅助(fzh)检查】,根据抽出液来确定(qudng)是何种脏器损伤：抽出不凝固血液-实质脏器损伤（肝、脾、肾）抽出为胆汁-胆囊、胆管破裂（包括肝内胆管）食物残渣-胃、十二指肠破裂（化验为酸性）肠内容物 多为小肠破裂（化验为碱性）尿液-膀胱破裂 混浊液，胰淀粉酶增高-(胰腺或十二指肠损伤)结肠损伤时 腹穿可无阳性发现，往往需经灌洗才被发现。,第十七页，共三十七页。,【处理(chl)原则】,（一）现场救治：1、顺序：呼吸(hx)心跳骤停 通畅呼吸(hx)道 止血 抗休克 骨折固定 软组织 转送。2、禁用止痛药3、开放伤内脏脱出切忌还纳、应加以保护。4、疑内脏伤者应详细检查和观察，在积极抗休克的同时，争取早手术探查。,第十八页，共三十七页。,【处理(chl)原则】,（一）非手术治疗1、严密观察（生命体征、腹部情况、其他）2、半坐卧位。3、禁食(jn sh)、禁饮。4、胃肠减压。5、补液、输血（水电酸碱平衡、营养支持、抗休克）5、防治感染。6、尽快做好术前准备(思想、讨论、签字、备皮等）,第十九页，共三十七页。,【处理(chl)原则】,（二）手术治疗1、手术适应症：腹痛腹膜刺激征进行性加重范围扩大；肠呜音减弱或消失或出现明显腹胀者；全身病情恶化，脉快、体温升高者；膈下游离气体者；红细胞计数进行性下降者；经治疗血压(xuy)不稳，休克反而加重者；腹穿获气体、不凝固血液、胆汁或胃内容物者；胃肠道出血不易控制者。,第二十页，共三十七页。,【处理(chl)原则】,2、手术要点：根据损伤脏器就近选择切口；根据腹内液性质，判断(pndun)损伤的脏器。按顺序探查，寻找损伤之脏器；对损伤之脏器进行相应处理：肝脾破裂：行肝脾切除或修补；胰损伤：行胰修补或部分切除；,第二十一页，共三十七页。,【处理(chl)原则】,十二指肠破裂：行修补、破裂口空肠吻合、闭合(b h)断端胃空肠吻合；小肠穿孔：肠修补、肠切除肠吻合；结肠穿孔：结肠造瘘，污染轻者肠修补或肠切除肠吻合。关腹前，应仔细清理腹腔；根据情况放引流。,第二十二页，共三十七页。,肝脾破裂(pli)切除修补术,第二十三页，共三十七页。,第四节 护 理,【护理(hl)评估】（一）健康史（二）身体状况 1、局部（腹痛、恶心呕吐、腹膜刺激征、肝浊音界缩小、肠呜音减弱等）2、全身（出血征、感染征）3、辅助检查（血象、X线、B超）（三）心理社会支持状况,第二十四页，共三十七页。,【护理(hl)诊断/问题】【护理目标】,（一）体液(ty)不足维持有效循环，纠正休克（二）疼痛 减轻疼痛（三）焦虑与恐惧解除病人焦虑以好心态接受治疗（四）潜在并发症 及时发现和处理并发症（损伤、疼痛、休克）,第二十五页，共三十七页。,【护理(hl)措施】,（一）急救：（先重后轻，先抢救(qingji)生命）1、顺序：呼吸心跳骤停 通畅呼吸道 止血 抗休克 骨折固定 软组织 转送。2、禁用止痛药3、开放伤内脏脱出切忌还纳、应加以保护。,第二十六页，共三十七页。,（二）严密观察病情观察全身情况(隔1530分钟四测1次、神志、瞳孔、面色)局部体征（腹痛、腹胀、腹膜刺激征、移动性浊音）注意有无合并伤（胸腹(xin f)联合伤等）观察期禁用止痛剂,【护理(hl)措施】,第二十七页，共三十七页。,（三）治疗护理措施1、半坐卧位。2、禁食、禁饮。3、胃肠减压。4、防治感染。5、补液、输血（水电酸碱平衡、营养(yngyng)支持、抗休克）6、尽快做好术前准备(思想、讨论、签字、备皮等）7、手术治疗,【护理(hl)措施】,第二十八页，共三十七页。,8、术后护理：定时监测生命体征、腹部情况、伤口情况。酌情给止痛剂。BP平稳后取半坐卧位，病情好转(hozhun)时，鼓励下床活动。禁食，持续胃肠减压，肛门排气后拔除胃管，开始流汁进食。,【护理(hl)措施】,第二十九页，共三十七页。,补液：抗休克，维持水电解质及酸碱平衡，给营养支持。妥善固定各种引流管，保持通畅，观察记录引流液性状、颜色和量。有效抗菌素，防治感染。鼓励深呼吸，协助翻身，拍背咳痰及雾化(w hu)吸入，防止肺部并发症。,【护理(hl)措施】,第三十页，共三十七页。,9、健康教育 宣传劳动保护，安全生产，遵守交通规则，避免(bmin)意外损伤。腹部损伤后及时确诊，以免贻误病情 保持大便通畅，防止暴饮暴食。出院后如有腹痛、腹胀不适，应及时就诊（考虑腹腔脓肿可能）。,【护理(hl)措施】,第三十一页，共三十七页。,常见(chn jin)腹腔脓肿发生的部位,肝下脓肿(nngzhng),升结肠外侧(wi c)沟脓肿,膈下脓肿,右髂窝脓肿,左髂窝脓肿,肠间脓肿,盆腔脓肿,第三十二页，共三十七页。,【评价(pngji)】,（一）水电解质及酸碱是否平衡，生命体征是否稳定。（二）疼痛是否缓解(hun ji)（三）焦虑/恐惧是否减轻，情绪是否稳定。（四）有无并发症发生，是否得到有效处理。,第三十三页，共三十七页。,【小结(xioji)】,腹部损伤的关键在于是否同时伴有腹内脏器的损伤。脏器损伤分空腔和实质脏器损伤，实质脏器的损伤或大血管损伤时表现：为腹腔内出血征和全身失血征，出血量多者，可有移动性浊音。空腔脏器受损伤破裂时，出现腹膜炎和全身感染征。胃肠破裂时X线可见隔下游离气体。腹穿或灌洗一般可明确诊断，有困难时，可行剖腹探查。腹部损伤（特别是伴内脏损伤）时，应禁食、胃肠减压、抗休克、抗感染和严密观察(gunch)，并及早手术探查和修复脏器损伤。术后护理应严密观察病情，保持引流通畅，注意体位、禁食、胃肠减压和饮食护理，应正确使用抗菌素，防止并发症发生。,第三十四页，共三十七页。,【思考题】,1、空腔脏器和实质脏器损伤各有何临床表现？2、X线膈下出现半月形透光区，首先考虑什么？3、何种辅助检查对确定脏器损伤最有意义？4、腹部损伤的现场(xinchng)救治原则？5、腹部损伤术前、术后如何治疗与护理？,第三十五页，共三十七页。,谢谢(xi xie)！,第三十六页，共三十七页。,内容(nirng)总结,外科教研室 罗森亮。1、血尿常规：血常规Hb下降，RBC下降或WBC升高等。胰损伤：行胰修补或部分切除(qich)。结肠穿孔：结肠造瘘，污染轻者肠修补或肠切除(qich)肠吻合。（一）体液不足维持有效循环，纠正休克。（三）焦虑与恐惧解除病人焦虑以好心态接受治疗。注意有无合并伤（胸腹联合伤等）。（一）水电解质及酸碱是否平衡，生命体征是否稳定。谢谢,第三十七页，共三十七页。,