2022年医学专题—城镇居民医保分析(1).ppt

城镇居民医保相关(xinggun)知识,第一页，共三十页。,关于城镇居民基本医疗保险参保有关(yugun)问题,第二页，共三十页。,（一）参保时间(shjin),市本级各区普通(ptng)居民参保登记时间为：每年7月1日至9月20日；在校学生参保登记时间为：每年8月25日至9月20日。逾期不予登记。各县（市）参保登记时间按照新农合组织参保时间确定。,第三页，共三十页。,（二）缴费标准(biozhn),根据（国办发201424号）精神，2014-2015年度城镇居民基本医疗保险缴费标准：市本级各区的在校学生、少年儿童及18周岁以下居民（1996年9月30日后出生）、A类低保人员(rnyun)和重症残疾人员(rnyun)以及五保户缴费标准为30元/人；其他城镇居民缴费标准为120元/人。各县（市）按照新农合缴费标准执行。,第四页，共三十页。,（三）市本级居民参保工作(gngzu)安排,市社保经办机构赋予各社居委和村委会相应的业务操作权限，在市人社局信息管理平台中直接为续保人员登记和为新参保人员录入个人基本信息。各学校可登陆合肥市人社局网站通过“社保网上办事”管理系统为续保学生登记和为新参保学生录入个人基本信息。鉴于全省将统一发行金融社会保障卡，今年新参保居民不再发放居民医保卡，新参保人员因病住院时，可持身份证（18周岁以下参保人员可持户口簿）到定点医院医保窗口办理住院手续。续保人员仍可持居民医保卡办理就医手续。为方便新生儿参保，从今年7月1日起，新生儿参保工作下移到各街道就业和社会保障所办理。对于本市居民违反计划生育法规，没有(mi yu)缴纳社会抚养费无法办理户口的新生儿、外国专家随行子女等特殊群体仍由市社会保险征缴中心办理。,第五页，共三十页。,居民(jmn)医保享受待遇如何报销,本地住院报销:参保人员应在定点医疗机构就医，持医保卡（暂未拿到医保卡可持身份证或户口簿）住院的医疗费直接在医院报销结算。不在定点医院就医或住院的医疗费不予报销。合肥居民医保定点医疗机构69家（见合肥人力资源和社会保障网）。异地住院报销:参保人员患病在本市三级医院（或专科医院）难确诊或无治疗手段的，可申请转往异地住院诊治。异地转院须填申请表，经我市三级以上定点医院签署(qinsh)意见，报市医保经办机构审核备案后转入异地治疗。参保人员在异地突发疾病确需住院的应在当地定点医疗机构住院，在入院后3日内向市医保中心电话备案（备案电话3536433）。,第六页，共三十页。,转院及异地急诊医疗费先由个人支付，在出院后一个月内，持转院审批表、住院费用明细清单、发票(fpio)单据、出院小结、医保卡到市医保中心（政务环路88号市社会保障服务中心3楼，电话3536433）报销。生育补助报销参保人员生孩子出院后一个月内，持户口本、医保卡、准生证、婴儿出生证明、医疗发票、费用明细清单、出院小结，向市医保中心（市社会保障服务中心3楼，电话3536318）申报。特殊病的鉴定参保人员填申请表，持近期病历、医学检查报告单，报市人社局医保中心特殊病鉴定办公室（金寨路360号，原市劳动保障局三楼，电话2613036），经市医保中心组织的专家鉴定后符合条件的发给门诊特殊病治疗卡，凭卡享受特殊病门诊待遇。市医保中心居民医保办公室电话3536318、3536208。住院起付标准（门槛费）规定 在合肥一级（及以下）、二级、三级医院住院的，门槛费分别为200元、400元、600元，18岁以下少年儿童和在校学生门槛费减半。持A证的低保人员免交门槛费。,第七页，共三十页。,关于(guny)进一步提高城镇居民基本医疗保险待遇有关问题的通知,一、普通门诊待遇普通门诊统筹基金支付比例由40%提高到50%。单次门诊统筹基金最高支付限额由30元提高到40元。年度最高支付限额由120元提高到160元，其中，男满60岁和女满55岁以上参保居民由200元提高到240元。二、原连续参保一年，基金支付比例提高二个百分点，累计不超过10个百分点的规定不变。三、建立住院医疗费用二次报销制度每个结算年度结束后，对参保居民在上一个结算年度发生的住院医疗费用进行(jnxng)二次报销。一个结算年度内，参保居民住院在政策范围内个人承担的医疗费用超过上年度全市城镇居民可支配收入50%以上的部分，由城镇居民基本医疗保险基金给予二次报销。报销比例根据当年基金结余情况确定，原则上报销比例不低于30%，当年基金结余不足从城镇居民基本医疗保险累计结余基金中列支。本通知自2011年10月1日执行。,第八页，共三十页。,城镇居民基本医疗保险住院基金(jjn)支付标准,发布时间：2012年06月07日 1、参保人员在本市三级、二级和一级定点医疗机构住院基金支付比例，分别提高到60%、70%和80%。2、一类低保、重度残疾(cn j)参保人员在本市三级、二级和一级定点医疗机构住院基金支付比例，分别提高到70%、80%和90%。3、参保人员异地转院、异地急诊抢救住院基金支付比例，提高到50%；属于一类低保、重度残疾参保人员异地转院、异地急诊抢救住院基金支付比例，提高到60%。4、原参保居民连续缴费满一年后，缴费年度每增加一年，医保基金支付比例增加2个百分点，累计增加比例不超过10个百分点的激励办法仍保持不变。一类低保、重度残疾参保人员住院基金支付比例累计最高不超过95%。自2012年10月1日起执行。,第九页，共三十页。,参保居民生育(shngy)、新生儿患有先天性疾病医保,一、将参保居民生育纳入城镇居民基本医疗保险范围。符合计划生育政策的参保居民生育，按顺产（含助娩产）600元、剖宫产1200元的标准(biozhn)补助医疗费用。二、新生儿患有下列先天性疾病：先天性心脏病、苯丙酮尿症、肝豆状核变性、糖原积累病、新生儿甲状腺功能减低症、新生儿肾上腺皮质增生症、新生儿溶血症、早产儿和新生儿缺氧缺血性脑病、新生儿颅内出血、新生儿呼吸窘迫综合症、新生儿败血症、新生儿感染性肺炎、先天性肥厚性幽门狭窄、先天性巨结肠和先天性胆道闭锁等，自出生之日起三个月内参加我市城镇居民基本医疗保险并缴费的，从其出生之日开始享受医保待遇。参保居民发生上述医疗费用，凭住院发票、费用明细清单和出院小结，于医疗终结后三十日内，向市医疗保险管理中心申报。,第十页，共三十页。,关于开展(kizhn)城乡居民大病医疗保险工作的意见发布时间：2014年02月13日,三、保障内容（一）保障对象。大病医疗保险(y lio bo xin)的保障对象为合肥市城区范围内参加城镇居民基本医疗保险(y lio bo xin)的参保人员（以下简称：参保人员）。（二）保障范围。1、参保人员在基本医疗保险政策范围内（三个目录），按照基本医疗保险规定享受城镇居民基本医疗保险待遇后，一个年度内个人自付的超过城镇居民大病保险起付线的住院医疗费用。2、根据我市上年度人均可支配收入标准，2013年度城镇居民大病保险起付线标准确定为2万元。,第十一页，共三十页。,（三）报销比例。参保人员在基本医疗保险政策范围内（三个目录），按照基本医疗保险规定在定点医疗机构享受城镇居民基本医疗保险待遇后，一个年度内个人自付的超过2万元住院医疗费用，按照保障范围内个人自付医疗费用高低，采取分段确定(qudng)报销比例。起付线以上个人自付分段报销比例 0万元-2万元（含）30%2万元-5万元（含）40%5万元-10万元（含）50%10万元-20万元（含）60%20万元-30万元（含）65%30万元-40万元（含）70%40万元-50万元（含）75%50万元（不含）以上80%,第十二页，共三十页。,问：居民(jmn)大病报销费用如何计算？,答：举例。参保患者张某，在2013年10月1日至2014年9月30日期间住院医疗总费用为10万元，基本医保报销了4万元，个人支付了6万元（其中非医保费用1万元），则在政策(zhngc)范围内个人承担的费用即5万元（6万元-1万元），则该患者本次大病报销金额为3万元（5万元-起付标准2万元），报销计算：02万元按30%报销：2万元30%=0.6万元25万元按40%报销：1万元40%=0.4万元则本次大病报销费用为1万元（0.6万元0.4万元）。,第十三页，共三十页。,四、就医与结算参保人员按照城镇居民基本医疗保险政策规定就医，按规定可享受大病保险报销的医疗费用，可选择单次住院报销或年度结算报销的方式。一个(y)结算年度内多次住院的只可选择一次单次住院报销，余下的费用在一个(y)结算年度后合并计算报销。医疗费报销由中标的商业保险公司承办，参保人员自行到中标的商业保险公司服务窗口办理报销手续。单次住院报销申请的承办保险公司应在20日内完成补偿，年度报销申请的应在30日内完成补偿。,第十四页，共三十页。,问：具体到何处(h ch)报销？,本市有四个报销网点，（1）庐阳区：中国人寿合肥市分公司寿春路柜面（庐阳区寿春路90号，电话62637378）；（2）蜀山区：中国人寿合肥市分公司金寨路柜面（蜀山区金寨路384号金融大厦，电话62646571）；（3）包河区：中国人寿合肥市分公司新都会内柜面（包河区马鞍山路1000号新都会22楼，电话62687364）；（4）瑶海区：中国人寿合肥市分公司长江东路柜面（瑶海区长江东路1005号，电话64695751）。合肥城镇居民大病保险通过政府公开招标，由中国人寿保险公司合肥市分公司承办，可充分利用其专业优势，提高(t go)运行效率和服务质量。,第十五页，共三十页。,五、承办方式（一）向商业保险机构招标购买大病医疗保险。根据实施意见的精神，城乡居民大病医疗保险采取向商业保险机构购买大病保险的方式，通过政府招标选定承办大病保险的商业保险机构。招标人为市人社局、市财政局，招标按照安徽省城乡居民大病保险承办机构招标实施办法（皖发改社会2013102号）执行，由市招投标管理局负责实施。（二）合同管理。市人社局和市财政局委托市医疗保险管理中心与中标商业保险机构签署保险合同,明确双方的责任、权利和义务,合作期限原则不低于3年。要遵循收支平衡、保本微利的原则,合理控制商业保险机构盈利率，中标的商业保险公司一个年度利润率不得高于保费的15%（含运行(ynxng)成本），因政策性亏损按医保经办机构和保险公司3:7承担。,第十六页，共三十页。,（三）管理服务。商业保险机构承办大病保险获得的保费实行单独核算,确保资金安全,保证偿付能力。市医疗保险经办机构向商业保险机构提供信息系统数据接口，与中标的商业保险公司实现参保人员医疗保险数据实时共享。商业保险机构在其服务网点，提供“一站式”结算服务,确保群众方便、及时享受大病保险待遇。六、本意见(y jin)自2013年10月1日起执行。合肥市人力资源和社会保障局 合 肥 市 财 政 局 2013年6月26日,第十七页，共三十页。,关于调整我市在肥高等院校在校大学生医疗保险相关(xinggun)待遇的通知发布时间：2012年08月17日,一、提高基金年度最高支付限额一个结算年度内，参保大学生住院和门诊特殊病的基金合计最高支付限额由22万元提高到30万元。二、调整转诊转院、异地就医报销相关政策1、备案制度。大学生在非合肥市定点医疗机构就医，全部由各高校办理备案手续，履行相关责任。学生向学校申请办理转诊、转院或异地就医备案手续后，由学校填写在肥高校在校大学生转诊转院/异地就医备案单（附件一），并经学生辅导员和院（系）领导核实(hsh)后，由学校医保经办机构签署意见。（1）转诊、转院。大学生在校期间生病需要住院的，在经校医院或合肥市定点医院首诊后，自愿转入外地的基本医疗保险定点医疗机构治疗的，凭我市定点机构或校医院首诊病历，在学校办理转诊转院备案手续。（2）异地就医。大学生在实习、寒暑假、法定节假日、休学等不在校期间异地因病需住院治疗的，应在当地的基本医疗保险定点机构住院治疗，治疗结束返校后，在学校补办备案手续。,第十八页，共三十页。,2、报销办理程序。学生转诊转院、异地就医的医疗费用先由个人垫付。出院后两个月内，由学校医保经办机构携带在肥高校在校大