2022年医学专题—喉癌(1).ppt

2023/6/20,1,保留喉功能的喉癌(hu i)手术,合肥市第一(dy)人民医院耳鼻咽喉科 徐永田,第一页，共四十五页。,2023/6/20,2,自从1862年Sanda施行了世界上第1例喉癌喉部分切除术以来，直到20世纪50年代Alonso、Jackson及Ogura等开展并倡导了喉癌的功能保全性手术。随着头颈外科理论和技术的不断完善和提高，喉癌的外科治疗已从过去强调(qing dio)根治为主，发展到当今以循证医学为基础，主张在根治肿瘤的前提下，更加强调(qing dio)微创手术和保留喉功能、修复与重建，从而尽可能在保证生存率的前提下提高患者的生存质量。,第二页，共四十五页。,2023/6/20,3,喉部由于胚胎发育时左右两侧分别发生以后才融合的，其淋巴引流在颈深部淋巴组织中左右半喉除有小的交通外，彼此分开(fn ki)。随着对这些喉胚胎发育特点、淋巴引流特征和喉癌局部扩散规律的进一步认识以及喉外科技术的发展，这就使喉癌外科治疗的手术方式得以改进，部分喉切除喉功能重建术得以迅速发展。,第三页，共四十五页。,2023/6/20,4,目前国内外大量临床研究证实，只要合理地掌握手术适应(shyng)证，在保证手术安全切缘的情况下，制定个性化治疗方案，喉部分切除术疗效好，喉功能保存率高，喉部分切除术与喉全切除术治疗喉癌的术后复发率没有区别。,第四页，共四十五页。,2023/6/20,5,一、喉癌功能保全性手术二、修复(xif)材料的选用 三、喉癌手术的预后四、激光在喉癌中的应用五、颈侧清扫在喉癌手术中的应用,第五页，共四十五页。,2023/6/20,6,一、喉癌功能保全(boqun)性手术,1.声门型喉癌 对声门型喉癌，除了喉垂直部分切除术外，喉环状软骨上部分切除术、喉额侧部分切除术、喉扩大垂直部分切除术及喉垂直次全切除会厌修复术等是近年来发展并被逐渐广泛应用的术式。在早期T1、T2级声门型喉癌，采用上述手术方法与激光、放疗具有相近(xin jn)的生存率，术者可根据自身的临床经验和所拥有的临床设备进行选择。,第六页，共四十五页。,2023/6/20,7,对喉声门型癌T2级病变，目前采用喉垂直部分切除术取得比较满意的疗效，5年生存率达90%左右，拔管率达80%100%，发音功能多比较满意。术后新声门重建的材料和方法有多种，包括甲状软骨膜、梨状窝黏膜、胸骨舌骨肌筋膜瓣、双蒂双肌瓣、颈部皮瓣等。其中将双蒂胸骨舌骨肌瓣经喉裂开处翻入喉内进行修复，由于对侧半喉功能正常，往往(wngwng)能取得良好的功能恢复。,第七页，共四十五页。,2023/6/20,8,应用双蒂胸骨舌骨肌瓣还有另外一些优点：首先其可维持一定的肌张力，故在甲状软骨(jizhungrung)板小范围的缺损时，也可起到一定的支撑作用，因而不必再进行软骨结构的重建；其次在切除杓状软骨或杓会厌皱襞的病例中，它同时还可起到加高杓会厌皱襞从而减轻误吸的作用。,第八页，共四十五页。,2023/6/20,9,对侵犯杓状软骨(rung)声带突，声带活动受限的T2声门型喉癌，采用喉扩大垂直部分切除术，手术同时切除杓状软骨及部分环状软骨，用舌骨肌瓣来修复，用舌骨替代杓状软骨，用肌瓣掩盖半喉腔，取得满意的功能效果。,第九页，共四十五页。,2023/6/20,10,对累及双侧声带(shngdi)的喉声门型癌T2级病变,环状软骨上喉次全切除术(supracricoid partial laryngectomy，SCPL，简称环上喉部分切除)是比较好的适应证。该术式近十年来在国内被逐渐推广和广泛应用，已取得了令人鼓舞的长期生存与功能性结果。保留一侧完整的环杓单位和完整的环状软骨是成功施行这一术式的前提。,第十页，共四十五页。,2023/6/20,11,对声门型喉癌T3、T4级病变，本来需要作全喉切除手术的一部分T3、T4病变患者，可行喉部分切除手术，在保证根治肿瘤的前提下，保留喉的功能。常规切除范围包括两侧的声带、喉室、室带、部分杓会厌襞、甲状软骨(rung)大部或全部，保留会厌软骨(rung)，保留双侧（或一侧）杓状软骨(rung)。采用会厌修复，取得满意疗效。,第十一页，共四十五页。,2023/6/20,12,2.声门上型喉癌 以往一般认为喉声门上水平部分切除术是治疗T1、T2声门上型喉癌的经典术式，近年来大量临床研究(ynji)证实对一部分累及会厌前间隙的T3病变和一部分累及舌根、咽会厌襞的T4病变，在彻底切除肿瘤的基础上，也可进行喉声门上部分除术，术中切除舌骨及会厌前间隙，完全可以彻底切除肿瘤。,第十二页，共四十五页。,2023/6/20,13,将双侧甲状软骨膜内翻覆盖同侧喉内创面，将其切缘与声带、喉室面黏膜缝合(fngh)，咽黏膜原位间断缝合(fngh)，折叠缝合(fngh)双侧带状肌充做咽喉腔前壁而关闭咽喉腔。不做上提甲状软骨与舌骨拉近缝合(fngh)，即可切除舌骨，充分暴露咽喉腔，又可扩大切除舌根和咽侧受侵组织，而不必顾虑修复问题。该术式术后发音接近正常，术后虽有误咽发生，但大部分病例经过练习，一般几周后误咽逐步消失。,第十三页，共四十五页。,2023/6/20,14,3声门下型喉癌。声门下型喉癌仅占全部喉癌的1%-4%。早期诊断困难(kn nn),当出现症状时往往已属晚期，多需行喉全切除术。这是由于声门下型喉癌往往沿着管腔呈环周生长。,第十四页，共四十五页。,2023/6/20,15,但是在部分早期病变，如原发于声门下区一个侧壁，向上侵及声门区，向下经环状软骨侵犯第12气管环，肿瘤局限在半周内,未超过中线者，或肿瘤位于声门下前壁，侵及双侧声带，声带突未受累，向下侵犯到第12气管环，但环状软骨及气管后壁正常者，可采用喉声门下扩大部分切除术，以保留患者的发音功能(gngnng)。但要在保证0.5cm安全界的基础上切除病灶。,第十五页，共四十五页。,2023/6/20,16,总之，随着喉癌外科和手术技巧的提高,喉全切除术的适应证在逐渐缩小。其适应证应为局部病变广泛,已无行喉部分切除的可能(knng),或心肺功能不佳、高龄、体弱等全身状态不允许,估计无法耐受部分喉切除术后误咽等并发症的患者。,第十六页，共四十五页。,2023/6/20,17,二、修复(xif)材料的选用,修复材料的选用应该遵循如下原则：就近取材，组织易于(yy)成活，方法简单，术后功能良好。在新喉的整复和重建中,术前无固定的修复模式,常根据术中喉部的缺损情况及可以利用的组织来确定。,第十七页，共四十五页。,2023/6/20,18,带蒂的肌膜瓣、带蒂的皮瓣、室带及会厌软骨等在新喉的重建中，各具优势。带蒂的肌膜瓣是目前使用最广范的材料，可塑性大，抗感染力强，取材方便，并可制作单蒂或双蒂，是很易处理的修复材料，作为新喉腔衬里，由于它来自胚胎的间充质，无再生能力，但具有新陈代谢作用(zuyng)，愈合后表面平整，不易长肉芽。,第十八页，共四十五页。,2023/6/20,19,带蒂的皮瓣适用于各型喉切除术的喉腔缺损病例，可塑性大，抗感染力强，根据创面的大小取材(qci)，不受张力的影响，但作为新喉腔衬里，由于它来自胚胎的外胚层，具有汗腺和毛囊，部分患者术后有异物等不适感觉。,第十九页，共四十五页。,2023/6/20,20,室带原位转移，创伤小，且同为喉内粘膜，喉功能恢复好，但由于取材局限，只适用(shyng)于早期声带癌。,第二十页，共四十五页。,2023/6/20,21,会厌软骨为一具有良好的软骨支架(zhji)和丰富血运的复合组织瓣，与喉腔缺损邻近，具有双面粘膜，充分分离粘膜后，可修复较大的缺损，同时可起喉支架(zhji)和扩大喉的左右径的作用；其完整的粘软骨膜作为新喉腔衬里可减轻术后声门水肿，减少肉芽生长。,第二十一页，共四十五页。,2023/6/20,22,三、喉癌(hu i)手术的预后,各种术式的喉部分切除术都有一定的适应证和存在一定的复发率。喉癌最终主要死于局部复发、颈部和远处转移。局部复发和颈部转移的原因很多，主要与各种类型喉癌生物学特征、机体免疫状态以及手术(shush)技巧有关。,第二十二页，共四十五页。,2023/6/20,23,为此,在肿瘤切除时应保持的安全界,并常规送切缘病检,力图做到无肿瘤残留，对有肿瘤深层浸润的病例要充分切除，不能过于(guy)姑息；在手术过程中应严格遵守“无瘤”操作的原则，要保证手术在正常组织内进行，避免切破肿瘤，肿瘤要完整切除，不要分次挖出；对易转移类型的喉癌要作颈淋巴结处理即择区性颈清扫。,第二十三页，共四十五页。,2023/6/20,24,我科一组部分喉切除术的喉癌病例，共21例。其中男性20例，女性1例；年龄4682岁，平均年龄62.8岁。声门型17例，其中T1N0M05例，T2N0M010例，T3N0M01例，T3N1M01例；声门上型4例，其中T2N0M03例，T3N1M01例。病理诊断均为鳞状细胞(xbo)癌，其中高分化鳞癌10例（声门型9例、声门上型1例），中分化鳞癌8例（声门型6例、声门上型2例），低分化鳞癌3例（声门型2例、声门上型1例）。,第二十四页，共四十五页。,2023/6/20,25,声门型喉癌行喉裂开声带切除室带下移修复3例，垂直部分喉切除14例，其中带蒂皮瓣修复4例，带蒂肌膜瓣修复5例，带蒂皮瓣带蒂肌膜瓣修复2例，带蒂肌膜瓣室带修复3例；声门上型喉癌均采用(ciyng)声门上水平部分喉切除，其中带蒂皮瓣修复1例，带蒂肌膜瓣修复1例，带蒂肌膜瓣会厌修复2例。,第二十五页，共四十五页。,2023/6/20,26,全部患者均恢复正常的呼吸、吞咽功能，90.5（19/21）拔除气管套管获得发音功能。随访满5年者4例，1例死于颈部转移；随访满3年者10例，2例死亡，另1例死于局部复发,。共19例无瘤生存(shngcn)至今。,第二十六页，共四十五页。,2023/6/20,27,四、激光(jgung)在喉癌中的应用,激光手术治疗喉癌是近年来头颈部肿瘤微创外科的进展之一。在切除病变的同时，最大程度的保留了喉功能。1.CO2激光治疗声门型喉癌 CO2激光治疗声门型喉癌目前比较认同的适应证为声带原位癌、T1a、部分T1b(双侧声带膜部病变前连合未受侵)。此类病变可在支撑喉镜下完全(wnqun)暴露，切除时保留相对的安全界限。疗效已得到临床研究的认可,第二十七页，共四十五页。,2023/6/20,28,CO2激光声带切除术治疗声门癌，避免了气管切开和喉的开放性手术，保留了喉的基本框架。因其低的死亡率和复发后再处理手段的多样，效果优于传统部分喉切除或放射治疗。T2、T3级病变(bngbin)的侵犯范围差异较大，能否选择激光手术应根据病变(bngbin)的侵犯范围来决定。术前应认真评估肿瘤的范围，尤其是声门旁间隙的侵犯程度，并评估患者支撑喉镜下喉的可暴露程度，对于T3病变应慎重选择，多数学者认为T3病变是手术禁忌证。,第二十八页，共四十五页。,2023/6/20,29,2.CO2激光治疗声门上型喉癌 目前(mqin)国外已经将CO2激光用于声门上型喉癌的，认为适应证的选择与患者的喉肿瘤在支撑喉镜下的暴露状况密切相关，只要能在支撑喉镜下完全暴露的肿瘤均可选用激光治疗。,第二十九页，共四十五页。,2023/6/20,30,2008年黄志刚等报道32例CO2激光治疗声门上型喉癌（T1 22例，T2 10例），5年的总生存率为90.6%，其中T1病变5年生存率为95.6%，T2病变5年生存率为78.2%，全部患者激光手术后无需气管切开，不插胃管，术后当天即可经口进食，除1例因局部复发行(fhng)全喉切除外，其余存活患者喉的发音功能良好。,第三十页，共四十五页。,2023/6/20,31,五、颈侧清扫在喉癌(hu i)手术中的应用,颈侧清扫术概念：颈侧清扫术（1ateral neck dissection，LND）作为(zuwi)择区性清扫术的一种，清扫颈静脉链淋巴结(II区)及其范围内的脂肪结缔组织，保留颈内静脉、胸锁乳突肌、副神经和颈丛神经。,第三十一页，共