2022年医学专题—哮喘-5年制014资料(1).ppt

支气管哮喘(xiochun)Bronchial asthma,第一页，共八十四页。,1.掌握本病的定义、临床表现、诊断及鉴别诊断、并发症2.掌握本病急性发作期、慢性(mn xng)持续期及缓解期的防治方法3.熟悉本病的病因及发病机理,目的(md)和要求,第二页，共八十四页。,讲授(jingshu)主要内容,概述(i sh)病因和发病机制 病理 临床表现 实验室和其他检查 诊断标准 鉴别诊断 治疗,第三页，共八十四页。,流行病学(li xn bn xu),全球约有1.6亿患者；各国患病率1%18%不等。欧美发达国家7%8%。发达国家高于发展中国家，城市高于农村(nngcn)，男女比例基本相等，40%有家族史。一般儿童成人，超过50于12岁前发病。每年死亡人数约25万，医疗负担占全球1。我国患病率1%4%，西藏最低，华南最高，儿童约4；现病患者约2千万。,第四页，共八十四页。,概 述,由于哮喘和医生(yshng)的束手无策而死于维也纳,贝多芬1770-1827,第五页，共八十四页。,邓丽君（1953年1月29日1995年5月8日），生于台湾省云林县褒忠乡田洋村，祖籍为河北(h bi)邯郸大名县邓台村。,第六页，共八十四页。,柯受良1953年 出生于浙江宁波，1956年仅3岁的柯受良随父母到台湾。14岁时，他爱上摩托车，以驾车游玩为乐趣。16岁时，他成为一名电影特技演员，从此开始了他的飞人生涯2003年12月9日凌晨4时被送入医院延至早上8时，宣告不治，经医生诊断，死因是哮喘病发作，未能及时(jsh)医治所致。,第七页，共八十四页。,定 义,是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组份（cellular elements）参与的气道慢性(mn xng)炎症性疾病。这种慢性(mn xng)炎症导致气道高反应性的增加，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和/或清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。,第八页，共八十四页。,病 因,受遗传因素和环境因素双重(shungchng)影响。1、遗传：多基因遗传；遗传度约70%80%，约2/3的患者有家族史。2、环境因素激发因素。,第九页，共八十四页。,特异性和非特异性吸入物：如尘螨、花粉、真菌、动物毛屑、昆虫蛋白（蟑螂）、SO2、化学性气味等。感染如病毒、细菌、寄生虫等食物如鱼、虾、蟹、蛋、牛奶药物(yow)：主要有解热镇痛药（如阿司匹林）、受体阻滞剂（如心得安）、含碘造影剂。,环境因素,第十页，共八十四页。,其 他,运动：运动性哮喘胃食管反流：鼻及鼻窦病变：心理因素：妊娠(rnshn)：气候,第十一页，共八十四页。,主要(zhyo)发病机制,变态反应气道慢性(mn xng)炎症神经机制气道高反应性,免疫学机制(jzh),第十二页，共八十四页。,一、变态反应(bin ti fn yng),速发型(f xn)哮喘反应（IAR:immediate asthmatic reaction）迟发型哮喘反应（LAR:late asthmatic reaction）双相型哮喘反应（DAR:diphase asthmatic reaction）,第十三页，共八十四页。,速发型哮喘(xiochun)反应（IAR）,在吸入变应原的同时立即发生反应，1530分钟达高峰，2小时后逐渐(zhjin)恢复正常。介导IAR的主要细胞是肥大细胞、嗜碱性粒细胞。变应原机体APC摄取传递信息T细胞Th2分化 Th2型细胞因子分泌介导B细胞合成特异性IgE与效应细胞表面的IgE受体结合,第十四页，共八十四页。,速发型哮喘(xiochun)反应（IAR）,变应原再次(zi c)进入机体Ag-FcR1-IgE效应细胞合成并释放炎症介质（组胺）平滑肌收缩、粘液分泌增加、血管通透性增加、炎性细胞浸润 介质,第十五页，共八十四页。,迟发型(f xn)哮喘反应（LAR）,约6小时左右开始，持续时间长，可达数天，临床症状重，肺功能损害严重。机制：变应原机体(jt)特异性IgEsIgE与FcR2结合产生介质（白三烯）慢性持续性炎症反应,第十六页，共八十四页。,双相型哮喘(xiochun)反应（DAR）,IAR+LAR,第十七页，共八十四页。,二、气道慢性(mn xng)炎症,炎症(ynzhng)细胞炎症介质细胞因子炎症细胞、炎症介质、细胞因子间的相互作用,第十八页，共八十四页。,1、炎症(ynzhng)细胞（包括一些结构细胞）,嗜碱性粒细胞/肥大细胞嗜酸性粒细胞T细胞(xbo)（Th1/Th2;Treg/Th17）中性粒细胞巨噬细胞上皮细胞内皮细胞,第十九页，共八十四页。,2、炎症(ynzhng)介质,快速(kui s)释放性介质：组胺、嗜酸性粒细胞 趋化因子（ECF-A）、中性粒细胞趋化因子（NCF-A）继发产生性（缓慢释放性）介质：LTs（白三烯）、PGs（前列腺素）、PAF（血小板活化因子）、TX（血栓素）、嗜酸性粒细胞胞浆蛋白,第二十页，共八十四页。,3、细胞因子,内皮素1（ET-1）生长因子：TGF-、bFGF粘附分子（adhesion molecules,AMs）白细胞介素：IL-4,5,12,13,第二十一页，共八十四页。,炎症(ynzhng)细胞、炎症(ynzhng)介质、细胞因子间的相互作用,第二十二页，共八十四页。,三、神经(shnjng)机制,胆碱能神经：M1、M3功能亢进，M2功能低下。肾上腺素能神经：肾上腺素能神经受体尤其是2受体功能低下。受体功能增强。NANC（非肾上腺素能非胆碱能）神经：舒张介质(如NO)减少(jinsho)，收缩介质（如P物质）增加 P物质受体功能增强、VIP（血管活性肽）受体功能不足,第二十三页，共八十四页。,气道高反应(fnyng)性（airway hyperresponsiveness,AHR）,概念(ginin)：气道对各种刺激出现过强或过早的收缩反应。气道炎症是AHR的重要基础。AHR为哮喘患者的共同病理生理特征，但AHR并非都是哮喘。有家族倾向，受遗传因素的影响。长期吸烟、病毒感染、COPD、吸入臭氧等。,第二十四页，共八十四页。,粘液(zhn y)分泌过多,嗜酸性(sun xn)细胞,肥大细胞,抗原(kngyun),Th2 细胞,血管扩张新血管形成,血浆渗出水肿形成,中性粒细胞,粘 液 栓,巨噬细胞/树突状细胞,平滑肌收缩肥大/增生,胆碱能反射,上皮脱落,上皮纤维化,感觉神经激活,神经激活,哮喘的现代观点,第二十五页，共八十四页。,病 理,大体：支气管壁增厚、粘膜肿胀充血、粘液栓形成。镜下：（1）气道上皮下肥大细胞、肺泡巨噬细胞、嗜酸性粒细胞、淋巴细胞及中性粒细胞浸润。（2）粘膜下组织水肿、纤毛上皮剥离，杯状细胞增殖(zngzh)，分泌物增多。（3）晚期：平滑肌增厚，上皮下纤维化，致气道重构。,第二十六页，共八十四页。,哮喘病人,正常人,气道炎症(ynzhng),充血 肿胀(zhngzhng)狭窄,第二十七页，共八十四页。,支气管肺组织(zzh)HE染色,第二十八页，共八十四页。,临床表现,症状：反复发作性的喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽常在夜间和/或清晨发作或加剧多数(dush)患者可自行缓解或经治疗缓解。,第二十九页，共八十四页。,体 征,发作时在双肺可闻及散在弥漫性、以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长(ynchng)。在轻度（包括CVA）或非常严重的哮喘，哮鸣音可无。严重发作者可有心率增快、奇脉、矛盾呼吸运动、发绀。,第三十页，共八十四页。,实验室检查(jinch),血常规一般无明显变化合并细菌(xjn)感染时可有中性粒细胞增高过敏反应严重时嗜酸粒细胞增多,第三十一页，共八十四页。,实验室检查(jinch),痰液检查：涂片可见较多嗜酸性粒细胞、尖棱结晶、粘液栓、透明(tumng)哮喘珠；ECP,第三十二页，共八十四页。,实验室检查(jinch),肺功能测定(cdng)：阻塞性通气功能：发作时呼气流速指标下降：FEV1、FEV1/FVC%、PEF。残气增加,第三十三页，共八十四页。,肺功能(gngnng),舒张试验(shyn)阳性：FEV1增加12%，且绝对增加值200ml；PEF增加60L/min或20%。支气管激发试验阳性：FEV1或PEF下降20%。日内PEF变异率20%。,第三十四页，共八十四页。,实验室检查(jinch),胸部X线缓解(hun ji)期无明显异常发作期呈过度充气状态,第三十五页，共八十四页。,实验室检查(jinch),血气分析(fnx)：低氧血症PaCO2增高或降低酸碱平衡失调电解质紊乱,第三十六页，共八十四页。,实验室检查(jinch),特异性变应原检测(jin c)体外实验：sIgE检测体内实验激发试验皮试：SPT,第三十七页，共八十四页。,诊断(zhndun)标准,1、反复发作的喘息、气急(qj)、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。2、发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。3、上述症状可经治疗缓解或自行缓解。4、除外其它疾病所引起的喘息、气急、胸闷或咳嗽。5、临床表现不典型者应至少具备以下一项试验阳性：,第三十八页，共八十四页。,诊断(zhndun)标准(续),（1）支气管激发(jf)试验或运动激发(jf)试验阳性。（2）支气管舒张试验阳性。（3）最大呼气流量（PEF）日变异率或昼夜变异率20%。符合1-4或4、5两项者，可以诊断。,第三十九页，共八十四页。,1、支气管哮喘(xiochun)与左心功能不全性呼吸困难（“心原性哮喘(xiochun)”）,鉴别(jinbi)诊断,第四十页，共八十四页。,鉴别(jinbi)诊断,2、喘息型慢性(mn xng)支气管炎：实质是慢支合并哮喘。3、上气道阻塞：肺癌等4、变态反应性肺浸润5、COPD,第四十一页，共八十四页。,分期(fn q),急性发作期 Exacerbation：是指喘息、气急、胸闷、咳嗽等症状突然发生，或原有症状加剧，常有呼吸困难，以呼气流量降低为特征，常因接触变应原等刺激物或治疗不当等所致。其程度轻重不一，病情(bngqng)加重可在数小时或数天内出现，偶尔可在数分钟内危及生命。体检时多可在双肺闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音并伴呼气相延长，肺功能测定呈阻塞性通气功能障碍。,第四十二页，共八十四页。,慢性持续期 Persistent：是指在相当长的一段时间内，每周均不同(b tn)频度和/或不同程度地出现症状。缓解期Catabasis：系指经过治疗或未经治疗，症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持4周以上。,第四十三页，共八十四页。,病情(bngqng)评价,未治疗前病情严重程度(chngd)的分级,第四十四页，共八十四页。,未治疗前病情严重程度(chngd)的分级,第四十五页，共八十四页。,哮喘急性发作(fzu)时病情严重程度的分级,第四十六页，共八十四页。,并发症,1、气胸、纵隔气肿2、肺不张3、慢支、肺气肿、肺心病4、支气管扩张(kuzhng)症5、间质性肺炎、肺纤维化,第四十七页，共八十四页。,治 疗,第四十八页，共八十四页。,治 疗 目 标,有效控制哮喘症状至最轻，乃至无任何症状，包括夜间无症状。防止哮喘加重，使哮喘发作次数减至最少，甚至不发作。避免所用药物的不良反应。保持正常活动的能力。尽可能使肺功能维持在接近正常水平。防止不可逆气流受限。防止哮喘死亡(swng)，降低病死率。,第四十九页，共八十四页。,哮喘控制(kngzh)的标准,1最少（最好没有）慢性症状，包括夜间症状2哮喘发作次数减至最少3无需因哮喘而急诊4最少（或最好不）按需使用(shyng)2受体激动剂5没有活动(包括运动)限制6PEF昼夜变异率207PEF正常或接近正常8最少或没有药物不良反应,第五十页，共八十四页。,治疗(zhlio)原则,脱离变应原药物(yow)治疗,第五十一页，共八十四页。,非急性发作