2022年医学专题—后循环缺血(1)(1).ppt

中国后循环缺血专家共识(n sh)解读 中国后循环缺血 专家共识组,第一页，共六十九页。,*,第二页，共六十九页。,共 识 内 容,一、PCI定义和意义二、发病机制和危险因素三、PCI的临床表现四、PCI的诊断(zhndun)五、临床防治和研究,*,第三页，共六十九页。,后循环由椎动脉、基底动脉和大脑后动脉组成主要供给脑干、小脑、丘脑、枕叶、部分(b fen)颞叶及上段脊髓。,一、后循环缺血的定义(dngy)和意义,*,第四页，共六十九页。,后循环(xnhun)缺血（posterior circulation ischemia PCI）是常见的缺血性脑血管病，约占缺血性卒中的20%。,*,第五页，共六十九页。,椎基底动脉(dngmi)系统及供血,椎动脉直径(zhjng)3-5mm,15%人群一侧直径小于2mm，50%左侧为主，25%右侧为主,25%双侧对称。,*,第六页，共六十九页。,椎动脉的主要(zhyo)分支,1、脑膜支：供应后颅窝硬脑膜；2、脊髓后动脉：供应延髓(yn su)和颈段脊髓；3、脊髓前动脉：供应脊髓全长双侧灰质的前半部；4、延髓动脉：供应延髓旁正中组织；5、小脑后下动脉：供应延髓背外侧、小脑下半部皮质和深部。,*,第七页，共六十九页。,基底动脉(dngmi)的主要分支,1、脑桥支：供应脑桥的深穿支；2、内听动脉(dngmi)：供应耳蜗、半规管、椭圆囊和球囊；3、小脑前下动脉：供应延髓上部、脑桥被盖外侧、小脑半球前部、小脑中、下脚；4、小脑上动脉：供应中脑被盖外侧、脑桥上部、小脑上脚、小脑半球上部和深部核团；5、大脑后动脉：供应中脑、丘脑、颞叶和枕叶。,*,第八页，共六十九页。,脑血液(xuy)供应特征,供应小脑的分支(fnzh)为终末动脉；发自椎动脉或基底动脉的内听动脉为最细和最长的分支；供应脑干的血液来自深穿支，分为旁正中、短旋和长旋动脉；发生缺血时仅大脑后动脉与颈内动脉系统有侧枝循环形成。,*,第九页，共六十九页。,后循环(xnhun)缺血的定义和意义,脑缺血的认识历史 VBI概念的由来 20世纪50年代 颈动脉供血不足(carotid insufficiency)脑供血不足(cerebrovascular insufficiency)椎基底(j d)动脉供血不足(VBI),*,第十页，共六十九页。,经典(jngdin)的VBI概念,临床上是指后循环的TIA病因(bngyn)上是指大动脉严重狭窄或闭塞机制上是血流动力学障碍,*,第十一页，共六十九页。,后循环(xnhun)缺血的定义和意义,后循环缺血的认识历史20世纪70年代后，明确颈动脉系统缺血只有TIA和梗死两种形式，“颈动脉供血不足”概念不再(b zi)使用；VBI仍被广泛使用，并产生一些不确切的认识；将头晕/眩晕的病因多归咎于VBI；将颈椎骨质增生当作VBI的重要病因；将VBI的概念泛化，为即非正常又非缺血的状态,*,第十二页，共六十九页。,1990年,美国卒中分类中已将VBI等同于后循环TIA(The National Institute of Neurological Disorders and Stroke.Classification of cerebrovascular disease III.Stroke1990;21:637 676)国际疾病分类中也不再使用VBI2000年,Caplan建议统称(tngchng)后循环缺血(PCI)我国仍保留 1998的脑血管疾病分类 2004年脑血管疾病防治指南附录,后循环(xnhun)缺血的认识现状,*,第十三页，共六十九页。,PCI指后循环的TIA和脑梗死同义词:椎基底动脉系统缺血、后循环的TIA与脑梗死、椎基底动脉疾病、椎基底动脉血栓栓塞性疾病。鉴于DWI发现(fxin)约半数的后循环TIA有明确的梗死改变,TIA与脑梗死的界限越来越模糊，因此用PCI涵盖后循环的TIA与脑梗死，有利于临床操作,*,第十四页，共六十九页。,PCI的主要病因是动脉粥样硬化，而颈椎骨质增生仅是很少见的情况PCI的最主要机制是栓塞虽然头晕/眩晕是PCI的常见症状(zhngzhung)，但头晕/眩晕的常见病因却并不是PCI,对PCI的临床(ln chun)和病因重要认识,*,第十五页，共六十九页。,发病机制动脉粥样硬化：是PCI最常见(chn jin)的血管病理改变，主要有血栓形成、动脉源性栓塞、大动脉狭窄和闭塞，而低灌注较少见。栓塞：是PCI常见的病因，约占40%，栓子主要来源于心脏、主动脉和椎基底动脉。最常见栓塞部位是椎动脉颅内段和基底动脉远端。深穿支小动脉病变：包括玻璃样变、微动脉瘤和小动脉起始部的粥样硬化病变，好发于桥脑、中脑和丘脑,二、发病机制(jzh)和危险因素,*,第十六页，共六十九页。,美国新英格兰医学中心后循环登记(NEMC-PCR)Caplan等(Stroke 2000)1986-1997年,407例患者,80%接受MRI检查;全部接受MRA、TCD或血管造影检查347例(85.3%)的梗死(n s)部位可以确定 最常见的梗死部位在远端最常见的梗死原因是栓塞小脑后下动脉和大脑后动脉梗死最重要病因是心源性栓塞,*,第十七页，共六十九页。,单个最可能(knng)诊断,频率,407例患者的卒中机制(jzh)诊断,*,第十八页，共六十九页。,*,第十九页，共六十九页。,椎动脉起始(q sh)段和颅内段是粥样硬化的主要部位,ICVA是容易发生狭窄(xizhi)的部位ECVA起始段是仅次于颈动脉分叉处的第二位最常见动脉狭窄部位,基底(j d)动脉,颅底,锁骨下动脉,椎动脉,颈5/6横突孔,枢椎,*,第二十页，共六十九页。,156例椎基底动脉(dngmi)系统脑栓塞患者的梗死部位,远端 83(53.2%),近端 26(16.7%),*,第二十一页，共六十九页。,PCI的危险因素与颈动脉系统缺血相似(xin s):年龄、性别、种族、遗传背景、家族/个人史饮食、吸烟、活动缺乏、肥胖血管危险因素:高血压、糖尿病、高脂血症、心脏病、卒中/TIA病史、颈动脉病及周围血管病等,后循环缺血危险(wixin)因素,*,第二十二页，共六十九页。,NEMC-PCR 87例基底动脉梗死患者(hunzh)的危险因素分析,BA病变 广泛后循环病变BA栓塞(shuns)总体(n=39)(n=36)(n=12)(N=87)年龄（岁）60.4 17.7 66.1 10.4 49.3 27.4 61.2 17.5性别 男性29 23 7 59 女性10 13 5 28危险因素 高血压25(64.1)27(75.0)6(54.5)58(66.7)糖尿病13(33.3)14(38.9)0 27(31.0)吸烟16(41.0)7(19.4)3(27.3)26(29.9)高脂血症18(46.2)14(36.1)2(18.2)33(37.9)口服避孕药0 0 2(40.0)2(7.1)CAD 10(25.6)17(47.2)2(18.2)29(33.3)PVD 8(20.5)7(19.4)1(9.1)16(18.4)卒中史11(28.2)11(30.6)2(18.2)24(27.6)无危险因素5(12.8)1(2.8)3(27.3)9(10.3),*,第二十三页，共六十九页。,ECVA狭窄(xizhi)/闭塞的病因,最重要原因是动脉粥样硬化其他少见原因椎动脉夹层血管炎(巨细胞动脉炎)偏头痛纤维(xinwi)肌发育不良颈椎外伤(推拿),骨质增生或压迫凝血异常,*,第二十四页，共六十九页。,传统的临床思维:以经验和实验假设(jish)为指导现代的临床思维:以临床证据为指导,颈椎骨质增生不是(b shi)后循环缺血的主要原因,*,第二十五页，共六十九页。,血流速度(sd)快=VBI,TCD,头晕(tu yn)/眩晕,X片/CT/MRI,缺乏证据(zhngj)的理论假设,骨质增生=颈椎病,*,第二十六页，共六十九页。,质 疑,老年人基本同时有动脉硬化和颈椎骨质增生颈椎骨质增生=老化颈椎病TCD所见是血管受压/痉挛/动脉硬化?前庭神经核对缺血敏感,但没有任何临床和辅助检查(TCD,BAEP,CTA,MRA,SPECT,PET)能确定(qudng)即非正常又非缺血的状态头晕病因主要是精神和全身情况眩晕主要是周围性(80%),*,第二十七页，共六十九页。,颈椎(jngzhu)检查对诊断椎基底动脉供血不足有价值吗?KR Adams,MW Yung,M Lye and GH Whitehouse 比较32例临床诊断的继发于颈椎骨质增生的VBI与32例同年龄同性别对照的颈椎放射学表现.平均年龄77.6岁.未见两组有放射学表现的差异,包括椎间盘间隙狭窄和骨刺的程度.因此,没有理由将颈椎检查作为诊断VBI的常规.Age 15,57-59,颈椎病不是(b shi)VBI的主要病因,*,第二十八页，共六十九页。,对1108例有各种心脑血管危险因素的患者进行转颈后多普勒超声检查,发现:只有5%有ECVA受压；其中136例有不明原因的后循环症状，也只有12例(9.6%)有ECVA受压；28例出现转头(zhun tu)时症状(眩晕9,头晕11,晕厥样4,视物不清4),ECVA受压表现有5例(无1例为头晕/眩晕)；在972例没有症状与108例没有转头时出现症状的后循环症状者间,ECVA受压比率无差异(4.3%对7.4%),颈椎病不是VBI的主要(zhyo)病因,Mechanical compression of the extracranial vertebral artery during neck rotation.Neurology 2003；61：845-847,*,第二十九页，共六十九页。,颈椎病不是VBI的主要(zhyo)病因,尸检结果不支持颈椎段是动脉硬化的主要部位 大量血管造影的结果不支持骨赘易引起(ynq)动脉侧向移位（2/203）许多报道VBI者有颈椎病，但更多的是有动脉硬化 转颈后头晕/眩晕并非全是VBI导致,*,第三十页，共六十九页。,PCI常见症状：头晕/眩晕、头痛、恶心、呕吐、肢体/头面和口周麻木、肢体无力、视物成双或模糊(m hu)、短暂意识丧失、行走不稳或跌倒PCI常见体征：眼球运动障碍、肢体瘫痪、感觉异常、步态/肢体共济失调、构音/吞咽障碍、视野缺损、声嘶、Horner综合征等。出现一侧脑神经损害和另一侧运动感觉损害的交叉表现是PCI的特征表现 5D:dizziness(头晕),diplopia(复视),dysphasia(构音障碍),drop attack(跌倒发作),dystaxia(共济失调),三、后循环(xnhun)缺血的临床表现,*,第三十一页，共六十九页。,症状(zhngzhung)和体征组A(n=39)组B(n=36)组C(n=12)总体 87意识障碍6(15.4)7(19.4)3(25.0)16(18.4)偏瘫21(53.8)17(47.2)6(25.0)44(50.6)四肢瘫痪3(7.7)0 2(16.7)5(5.7)球/假性球麻痹32(82.1)27(75.0)5(41.7)64(73.6)小脑体征19(48.7)22(61.1)2(16.7)43(49.4)头晕/眩晕19(48.7)25(69.4)3(25.0)47(54.0)恶心12(30.8)16(44.4)2(16.7)30(34.5)感觉异常19(48.7)14(38.9)1(9.1)34(39.1)耳鸣/听力异常2(5.1)5(13.9)0 7(8.5)眼动异常17(43.6)17(47.2)5(41.7)39(44.8)瞳孔异常1(2.6)2(5.6)1(8.3)4(4.6)头痛16(41.0)16(44.4)4(33.3)36(41.4),87例基底(j d)动脉病患者的临床表现,*,第三十二页，共六十九页。,PCI的常见综合征：后循环TIA小脑梗死延脑外侧综合征(Wallenberg综合征)基底动脉闭塞(bs)基底动脉尖综合征(TOP综合征)闭锁综合征