2022年医学专题—原发性肝癌(外科)(1).ppt

第四节 肝 肿 瘤 tumor of liver,蒙谦 副主任医师武汉科技大学附属武钢医院 肝胆(gndn)外科,第一页，共五十五页。,肝肿瘤（tumor of liver）分为良、恶性两种。良性肿瘤少见。恶性肿瘤常见(chn jin)的是肝癌。它又分为原发性和继发性两种。,第二页，共五十五页。,一、原发性肝癌(n i)primary carcinoma of the liver,第三页，共五十五页。,原发性肝癌是我国常见恶性肿瘤之一。全世界每年约发病(f bng)26万例，其中42.5%发生在中国，并有上升趋势。1995年卫生部统计，我国肝癌年死亡率占肿瘤死亡率的第二位。,第四页，共五十五页。,概念(ginin),原发性肝癌是指自肝细胞(xbo)或肝内胆管细胞(xbo)发生的肿瘤有别于继发性肝癌,第五页，共五十五页。,病因与发病(f bng)机制,病毒性肝炎：肝癌患者(hunzh)中约有1/3有慢性肝炎史肝癌高发区人群HBsAg阳性率低发肝癌患者血清HBV标志物阳性率达90%免疫组化法示肝癌细胞中有HBsAg存在HBVDNA序列可整合到宿主肝细胞的DNA中HCV与肝癌发病密切相关 肝炎病毒是促癌因素之一,第六页，共五十五页。,病因与发病(f bng)机制,肝硬化 肝癌患者合并(hbng)肝硬化占5090%；肝癌合并肝硬化的类型大结节性 肝硬化发展为肝癌20左右 恶变的原因：坏死增生不典型性增 生肝细胞癌,第七页，共五十五页。,病因与发病(f bng)机制,黄曲霉毒素 代谢产物黄曲霉毒素B1有强烈致癌作用 动物(dngw)实验化学物质：苯并芘、六氯芘、氯仿、亚 硝胺类、偶氮芥类、酒精、有机氯农药寄生虫：肝吸虫病胆管细胞癌 多种因素协同作用，肝炎病毒为主,第八页，共五十五页。,病理(bngl),大体形态(xngti)分类 结节型 巨块型 弥漫型,第九页，共五十五页。,现在(xinzi)新分类：微小肝癌 直径2cm小肝癌 2cm直径5cm 大肝癌 5cm直径10cm 巨大肝癌 直径10cm,第十页，共五十五页。,第十一页，共五十五页。,巨 大 肝 癌,第十二页，共五十五页。,巨 大 肝 癌,第十三页，共五十五页。,病理(bngl),2.细胞分型 肝细胞型：占91.5%，由肝细胞发展(fzhn)而来 胆管细胞型：少见，由胆管上皮细胞发 展而来 混合型：更少见，癌细胞呈过渡形态,第十四页，共五十五页。,转移(zhuny)途径,1血行转移 肝内转移：最早、最常见，肝内播散、门脉癌栓 肝外转移：肺最多见，次之骨、脑等2淋巴转移：肝门淋巴结，其次为胰周、腹膜后、主动脉旁、锁骨上淋巴结3直接蔓延：横膈和附近脏器(zn q)；种植转移：腹膜、盆腔,第十五页，共五十五页。,临床表现,起病隐匿，早期缺乏典型(dinxng)症状，就诊 时多为中晚期。,第十六页，共五十五页。,临床表现,1.肝区疼痛(tngtng)多为首发症状 性质：持续性胀痛或钝痛 机制：肿瘤增长快，肝包膜受牵拉 疼痛的有无、早晚及程度：与肿瘤生长速 度和所在部位有关,第十七页，共五十五页。,临床表现,2.全身和消化系统表现(bioxin)乏力、消瘦、食欲减退、腹胀等，可伴恶心、呕吐、发热、腹泻等症状；（非特异症状）晚期贫血、黄疸、腹水、下肢浮肿、皮下出血及恶病质；,第十八页，共五十五页。,发热(f r)：低热肿瘤代谢旺盛；肿瘤坏死产物吸收 高热并发胆道感染黄疸：晚期征象肝细胞性黄疸；梗阻性黄疸；机制：肝细胞大面积损害 癌肿压迫或侵犯肝门胆道 癌组织堵塞胆道,临床表现,第十九页，共五十五页。,临床表现,腹水特点：增长(zngzhng)快、血性,第二十页，共五十五页。,临床表现,3.肝肿大 为重要基本体征 特点：进行性肿大 典型体征：质硬、凹凸不平、有结节或巨块、边缘不整、有压痛。血管杂音：肝癌动脉(dngmi)血管丰富而纡曲，粗动脉(dngmi)突然变细；巨大癌肿压迫肝动脉(dngmi)或腹主动脉(dngmi),第二十一页，共五十五页。,4.转移灶表现：肺：常见，可有咳嗽、咯血。胸膜：可有胸水和呼吸困难(h x kn nn)。骨：可有局部压痛或神经压迫。颅内：可有神经定位体征，颅内高 压的表现,临床表现,第二十二页，共五十五页。,4.伴癌综合征：自发性低血糖 高红细胞血症 高脂血症 高钙血症5.并发症：肝性昏迷(hnm)、上消化道出血、癌肿破裂出血及继发感染。,临床表现,第二十三页，共五十五页。,分 期 期：（亚临床期）无明显症状和 体征 期：出现临床症状或体征但无 期表现(bioxin)期：有黄疸、腹水、远处转移或 恶液质之一者。,第二十四页，共五十五页。,分 型单纯型：无肝硬化表现，肝功能基本 正常硬化型：有肝硬化临床和或化验表 现炎症(ynzhng)型：持续性癌性高热或转氨酶成 倍升高伴或不伴肝硬化。,第二十五页，共五十五页。,辅助(fzh)检查,一、甲胎蛋白（AFP）1临床意义：诊断原发性肝癌特异性强，阳性率 70-90%，假阳性极少；早期诊断肝癌，先于症状8-11月；判断病情(bngqng)、疗效、术后复发、估计预后,第二十六页，共五十五页。,2诊断(zhndun)标准：（1）AFP500g/l，持续4周（2）AFP由低浓度逐渐升高不降（3）AFP200g/l，持续8周3假阳性：妊娠、生殖腺胚胎瘤、肝病活动期4假阴性：与肿瘤分化程度、病理 变化、检测方法有关,第二十七页，共五十五页。,（二）其它(qt)肿瘤标记物：GGT、ALP等,第二十八页，共五十五页。,（三）影像学检查 1超声显像：多与AFP结合使用；2CT：动态增强扫描有助于鉴别血 管瘤 3MRI：与CT类似 4数字(shz)减影肝动脉造影：小肝癌 5放射性核素扫描：6肝穿：7.腹腔镜,第二十九页，共五十五页。,第三十页，共五十五页。,第三十一页，共五十五页。,第三十二页，共五十五页。,第三十三页，共五十五页。,诊断(zhndun),中晚期肝癌易诊断 早期肝癌的诊断：AFP+B超是诊断早期肝癌的基本措施(cush)低浓度AFP持续增高，ALT正常 AFP500g/l持续1月或200g/l持 续8周,第三十四页，共五十五页。,鉴别(jinbi)诊断,1继发性肝癌2肝硬化3活动性肝病 AFP与ALT同时升高(shn o)肝病 AFP升高，ALT下降肝癌 AFP500mg/l肝癌 AFP200-400g/l追踪观察,第三十五页，共五十五页。,鉴别(jinbi)诊断,4肝脓肿5肝良性(lin xn)占位疾6邻近肝区的肝外肿瘤,第三十六页，共五十五页。,（一）手术治疗 首选和最有效(yuxio)的方法5年生存率30%-40%；微小肝癌术后可达90%；小肝癌为75%左右。,治 疗,第三十七页，共五十五页。,手术适应症：1.一般情况：无重要脏器器质性病变；肝功能正常（A级或经治疗恢复(huf)到A级）；无广泛转移；,治 疗,第三十八页，共五十五页。,2.下列情况可作根治性切除：单发微小肝癌、小肝癌；单发向肝外生长的大肝癌或巨大(jd)肝癌，受破坏的肝组织30%；多发肿瘤，结节3个，局限于一个肝段或肝叶内；,治 疗,第三十九页，共五十五页。,3.必要时作姑息性切除；4.合并胆管癌栓、门静脉癌栓和（或）腔静脉癌栓者，可作取出癌栓；5.伴脾亢和食管静脉曲张(jngmi-qzhng)者，可同时切除脾，并作断流术；,治 疗,第四十页，共五十五页。,（二）不能手术的肝癌(n i)的外科治疗 根据情况采用：肝动脉结扎、化疗栓塞；（B超引导下经皮穿刺）射频、微波、体外高能超声聚焦；冷冻；激光；,治 疗,第四十一页，共五十五页。,（三）根治性切除术后复发肝癌的再手术治疗：检测AFP和B超；一般(ybn)情况好、肝功能正常、病灶局限者，可再次切除。,治 疗,（四）肝癌(n i)破裂出血,第四十二页，共五十五页。,治疗(zhlio),（四）化疗(hu lio)、放疗、生物治疗、中医中药治疗,第四十三页，共五十五页。,预后(yhu),根治性切除者，5年内仍有60%70%复发率。坚持(jinch)随诊，AFP和B超。根治性切除后复发性肝癌再切除术后5年生存率达53.2%。,第四十四页，共五十五页。,（五）肝移植,治疗(zhlio),肝癌(n i)明星傅彪,第四十五页，共五十五页。,第四十六页，共五十五页。,第四十七页，共五十五页。,第四十八页，共五十五页。,第四十九页，共五十五页。,二、继发性肝癌(n i)secondary carcinoma of the liver,第五十页，共五十五页。,结、直肠癌最易发生肝转移；结、直肠癌仅有肝转移者，可行根治性切除，有长期生存可能；肝转移结节较小时，无症状；可能无法找到原发灶，而首先发现(fxin)肝转移灶；影像检查有重要价值，而AFP常为阴性；继发性肝癌的治疗类似于原发性肝癌；原发灶须同时切除；肝继发癌切除术后疗效不佳；,第五十一页，共五十五页。,三、肝良性肿瘤(lingxng zhngli)benign tumor of the liver,第五十二页，共五十五页。,肝海绵状血管瘤（cavernous hemangioma of liver）：病程缓慢；主要为压迫症状；影像或核医学检查，诊断不难；可手术切除，或肝动脉结扎；最危险并发症是肿瘤破裂(pli)引起腹腔急性大出血。,第五十三页，共五十五页。,谢 谢,第五十四页，共五十五页。,内容(nirng)总结,第四节 肝 肿 瘤 tumor of liver。1995年卫生部统计，我国肝癌年死亡率占肿瘤死亡率的第二位。肝癌患者中约有1/3有慢性肝炎史。恶变的原因：坏死增生不典型性增。黄疸(hungdn)：晚期征象肝细胞性黄疸(hungdn)。AFP500g/l持续1月或200g/l持。4.合并胆管癌栓、门静脉癌栓和（或）腔静脉癌栓者，可作取出癌栓。（二）不能手术的肝癌的外科治疗。肝癌明星傅彪,第五十五页，共五十五页。,