2022年医学专题—危重症病人上网营养支持(1).ppt

第 十一(ShY)章,危重症病人(bngrn)的营养支持,第一页，共三十二页。,学习(xux)目标,掌握：人体测量的指标正常值及意义；生化及实验 室检查项目的正常值及意义；肠外营养的输 入径路、输注方式；肠外营养支持的监护熟悉：营养支持的原则、适应症；肠外营养的配置 及肠外营养支持的并发症；肠内营养的制备、输入(shr)途径及肠内营养支持的并发症了解：危重病人的代谢特点；肠内营养制剂的种类、评价和选择,第二页，共三十二页。,食品金字塔日常饮食(ynsh)指南,第三页，共三十二页。,合理(hl)与健康食谱,第四页，共三十二页。,第一节 概 述,一、危重病人的代谢特点（一）内分泌改变与糖代谢紊乱 儿茶酚胺 糖皮质激素 胰高血糖素 甲状腺素 1.应激反应：糖异生明显增加、葡萄糖生成增加 2.胰岛素分泌减少或相对不足 机体对胰岛素反应(fnyng)性降低 胰岛素抵抗现象,第五页，共三十二页。,（二）能量代谢增高 1.静息能量消耗（REE）2.基础能量消耗（BEE）（三）蛋白质分解代谢加速 合成降低、尿氮排除增加 负氮平衡（四）脂肪代谢紊乱（五）维生素代谢改变（六）胃肠道功能改变 1.应激性溃疡 2.肠道菌群失调 3.肠道屏障功能障碍 4.肠源性细菌(xjn)移位,第六页，共三十二页。,二、营养状态(zhungti)的评定（一）人体测量（二）生化及实验室检查（三）临床检查（四）综合营养评定,第七页，共三十二页。,三、营养支持(zhch)的原则,（一）确定应激程度（二）计算能量需要量 1.Harris Benedict 公式 2.体表面积能量计算 3.血液流变学能量计算（三）确定各种营养物质的供给量（四）确定营养(yngyng)支持方法,第八页，共三十二页。,四、营养支持的适应证 1.重度的系统性炎症反应 2.胃肠道功能障碍 3.肿瘤病人化疗或放疗有严重消化道反应 无法进食(jnsh)或进食(jnsh)不良者 4.急性坏死胰腺炎病人 5.中、重度营养不良病人 6.轻度肝、肾功能衰竭者,第九页，共三十二页。,第二节 营养(yngyng)支持方式,一、肠外营养（一）肠外营养液的配置1、配制环境和设备要求配制室：专用配液室层流空气洁净台配制室的监控：压力、温湿度、通气次数、空气 微粒(wil)、菌落数,第十页，共三十二页。,（一）肠外营养液的配置(pizh),2、配制方法TNA-全营养混合液/AIO-全合一营养液优点 1.全营养均衡输入 2.简化输液过程 3.降低(jingd)与肠外营养有关的代谢性并发症 4.减少污染和发生气栓机会,第十一页，共三十二页。,配置方法和注意事项 1.无菌3L袋，加入溶液应超过1.5L 2.按葡萄糖、氨基酸、脂肪乳剂电解质、微量元素及维生素等顺序加入摇匀，混合后的葡萄糖浓液23、阳离子浓度150mmol/L、3.现配现用，2448小时内输完，冰箱(bngxing)保存 4.钙剂和磷酸分别于不同的溶液内稀释 5.脂溶性维生素加入脂肪乳剂中 6.不宜加入其它药物/输药前后生理盐水冲管 7.袋上标注床号、姓名、配置时间,第十二页，共三十二页。,（二）输入途径 1.中心静脉营养（CPN）禁忌证：出血倾向或局部感染。（1）常用部位：锁骨下静脉（右侧(yu c)）、颈内/外静脉（右侧）、股静脉（2）特点：不受液体浓度、ph值和输注速度限制 一次穿刺长期应用，减少患者痛苦 要求置管技术熟练、无菌技术严格 并发症严重,第十三页，共三十二页。,2.外周静脉营养(PPN)（1）适应于病情较轻，PN支持不超过2周者（2）降低初始费用（3）每24小时更换输注部位，输注液渗透压 应低于800900mmol/L（4）不利之处 需频繁穿刺 易引起(ynq)血管疼痛、静脉炎等并发症,第十四页，共三十二页。,二、肠内营养 口服、管饲方法（一）肠内营养的种类(zhngli)1.要素饮食 2.匀浆膳 3.混合奶 4.组件型肠内营养制剂 5.特殊应用型肠内营养制剂,第十五页，共三十二页。,1、要素膳化学膳 定义：一种营养素齐全、化学成分明确，无需消化即能被肠道直接吸收(xshu)利用的无渣膳食。原料:水解的蛋白质（氨基酸，短肽）碳水化物（葡萄糖、蔗糖或麦芽糊精）脂肪（植物油）微量营养素,第十六页，共三十二页。,要素膳特点:营养素齐全无渣，少渣不需消化或稍经消化即可吸收(xshu)成分明确化学膳不含乳糖供口服或管饲适口性差,第十七页，共三十二页。,2.匀浆膳 由多种自然食物经粉碎加工后混合配制(pizh)成流质状态的营养液。,第十八页，共三十二页。,（二）肠内营养(yngyng)的制备,1、要素制剂的配制粉状物 水稀释:蒸馏水、生理盐水、消毒水国产的要素膳粉剂可稀释成25%的浓度(nngd)初次使用以10%浓度为好病人容易接受,第十九页，共三十二页。,2、匀浆膳的配制奶类、鸡蛋、肉类、鱼禽、米面、绿叶蔬菜、糖、油盐等天然食物熟化处理粉碎搅拌匀浆液灭菌人工管道(gundo)胃肠注意：配制过程应防止污染每次配置一天用量04冷藏24小时后废弃,第二十页，共三十二页。,（三）肠内营养制剂的评价和选择 1.评价的主要参数能量与蛋白质水平 热量密度 蛋白质含量 蛋白质来源 投给途径 2.评价的次要参数对胃肠道或代谢上 有特殊(tsh)问题的病人 渗透压 脂肪含量 脂肪来源 膳食纤维含量 乳糖含量 剂型、价格 电解质、矿物质及维生素含量 3.选择标准,第二十一页，共三十二页。,（四）肠内营养的输入途径 1.口服 2.鼻胃及鼻十二指肠(sh rzhchng)、空肠插管喂养,第二十二页，共三十二页。,（四）肠内营养的输入途径(tjng)3.胃造瘘术4.空肠造瘘,第二十三页，共三十二页。,（五）肠内营养的输注方式 1.一次性投入：此法主要(zhyo)用于胃内营养喂养，每次200、400ml，每日6、8次。,第二十四页，共三十二页。,（五）肠内营养(yngyng)的输注方式,2.间隙性重力投入：将配制的膳食置于塑料袋或玻璃瓶内，经输液管与喂养(wiyng)管相连。依靠重力和输液泵缓缓滴注(30ml/min)，每次持续30-60分钟，每次250-500ml，每日4-6次其优点为较连续输注有更多的活动时间，也有类似正常膳食的间歇时间,第二十五页，共三十二页。,（五）肠内营养(yngyng)的输注方式,3.连续经泵输注：开始(kish)一般用等渗液，速度为25-50ml/h。或能耐受，则增加速度，以每8-12小时递增25ml/h的速度增加用量，然后增加浓度，速度和浓度不可同时增加，对不耐受者可将浓度和速度减至耐受水平，再逐渐增加，每次加量需有一定的适应期。输液泵比重力滴注好，滴速恒定，但需每小时检查滴速一次，滴注一般为每日16-24小时连续均速滴注，也有人采用夜间滴注法。,第二十六页，共三十二页。,第三节 营养(yngyng)支持的监护,一、营养支持效果的监护（一）肠外营养支持的监护 1.常规监护体重、体温、输注速度、营养 评价、环境监护。2.特殊监护（1）中心静脉置管后监护（2）实验室监护（二）肠内营养支持的监护 1.喂养(wiyng)管置管 2.胃肠道状况 3.代谢 4.营养,第二十七页，共三十二页。,一、肠外营养支持的并发症及其防治（一）肠外营养支持的并发症 1.穿刺插管引起的并发症（1）损伤（2）空气(kngq)栓塞（3）导管意外 2.感染并发症 3.代谢性并发症（1）高血糖和高渗性非酮症性昏迷（2）低血糖（3）脂肪代谢异常（4）氨基酸代谢异常（5）水电解质失衡（6）钙、镁、磷即微量元素缺乏,第二十八页，共三十二页。,（二）肠内营养支持的并发症 1.机械性并发症 2.胃肠道并发症 3.代谢性并发症 4.感染性并发症（1）吸入型肺炎(fiyn)（2）营养液及输送系统的污染所致的 感染,第二十九页，共三十二页。,复习(fx)思考题,1.简述评定营养状态的意义和方法。2.选择(xunz)营养支持方法应考虑哪些因素？3.简述肠内营养常见的并反正极其预防 措施。4.肠外营养效果的监护包括哪些内容？,第三十页，共三十二页。,参考书目,急诊医学(yxu)邵孝洪主编 中国协和医科大学出版社出版,第三十一页，共三十二页。,内容(nirng)总结,第 十一 章。配制室：专用配液室。7.袋上标注床号、姓名(xngmng)、配置时间。颈内/外静脉（右侧）、股静脉。（3）每24小时更换输注部位，输注液渗透压。1、要素膳化学膳。不需消化或稍经消化即可吸收。国产的要素膳粉剂可稀释成25%的浓度。其优点为较连续输注有更多的活动时间，也有类似正常膳食的间歇时间。（6）钙、镁、磷即微量元素缺乏。（2）营养液及输送系统的污染所致的。中国协和医科大学出版社出版,第三十二页，共三十二页。,