2022年医学专题—危重病患者的营养(1).ppt

危重病人的营养(yngyng)支持,第一页，共四十七页。,营养支持(zhch)治疗,ICU标准治疗措施之一方法：胃肠内营养(EN):指从胃肠道内供给病人每天所需的营养成分.胃肠外营养(PN):指从胃肠道外途径供给病人每天所需要的营 养成分.CPG提出(t ch)：趋利避害,第二页，共四十七页。,创伤感染时代谢(dixi)变化（一）,表现为高代谢和分解代谢机体能量消耗增加100%200%，程度与创伤和感染(gnrn)的严重程度成正比。胰岛素反应不足，处理葡萄糖的能力降低，补充外源性葡萄糖对体蛋白的节省作用不如禁食时明显。,第三页，共四十七页。,创伤感染时代谢(dixi)变化（二）,体内蛋白质分解加速，尿氮增加。脂肪动用(dngyng)加快。体重下降、抵抗力减弱、肌肉无力。,第四页，共四十七页。,临床营养支持(zhch)目的,维护细胞正常代谢 支持组织器官功能维持氮平衡 增强抗感染能力 促进 参与机体生理功能 病人保持瘦肉体 修复组织器官机构 康复(kngf)维持机体内环境的 稳定,第五页，共四十七页。,营养支持方法选择应用(yngyng)原则,肠内与肠外优先选择肠内周围静脉与中心静脉优先选择周围静脉肠内营养不足是可用肠外营养加强营养需要(xyo)量较高或短期内需要(xyo)改善营养状况时可用肠外营养营养支持时间较长时应设法应用肠内营养,第六页，共四十七页。,完全(wnqun)胃肠内营养(TEN),第七页，共四十七页。,只要肠道仍在工作(gngzu)就要用它!,第八页，共四十七页。,肠内营养(yngyng)时间,24-48h 水电解质平衡应激 循环系统稳定 营养(yngyng)支持 呼吸功能稳定,第九页，共四十七页。,肠内营养(yngyng)支持的优点,利于肝脏的蛋白质合成及代谢调节可避免小肠黏膜细胞和营养酶系的活性减退,改善(gishn)和维持肠道黏膜细胞结构与功能的完整性,从而有防止肠道细菌易位的作用,无导管败血症的顾虑应用肠内营养的病人体重增长和氮潴留均优于TPN技术及无菌要求低,使用简单,费用低廉,第十页，共四十七页。,危重患者(hunzh)胃肠内营养给入方法,鼻胃管鼻十二脂肠空肠管胃造瘘及空肠(kngchng)造瘘经颈部食管造瘘,第十一页，共四十七页。,胃肠内营养制剂(zhj)的选择,(1)胃肠营养液的选择要本着简便,安全,经济,高效的原则,喂养时应从浓度低向高逐渐过渡.(2)胃肠营养液最好选用瓶装液体制剂,开启后直接使用,防污染,必要时加简单配料,应随配随用,悬挂时间8h(或 4h)，以防变质，同时营养液应置于阴冷处保存，粉剂要充分溶解过滤(gul)（）营养袋要每日更换保持清洁,第十二页，共四十七页。,常见(chn jin)胃肠内营养制剂,整蛋白(dnbi)要素/短肽类氨基酸,第十三页，共四十七页。,整蛋白型 氮是以完整蛋白质形式提供,要求(yoqi)胃肠道具有较好的消化功能 含膳食纤维 有渣:能全力,瑞能,瑞代 无膳食纤维 无渣:瑞素,第十四页，共四十七页。,能全力(1.0kcal)(1.5kcal)-限制(xinzh)液体入量如心肾功能不全,瑞 代-适用于糖尿病病人,碳水化合物主要来源于木薯淀粉和谷物淀粉,因此能减少糖尿病患者与糖耐受不良患者的葡萄糖负荷.含有丰富膳食纤维有助于维持胃肠道功能.不含牛奶(ni ni)蛋白适用于对牛奶蛋白过敏的患者.含钠较低适当补充钠.瑞 能-主要适用于肿瘤病人(含w-3脂肪酸),第十五页，共四十七页。,瑞 素-早期(zoq)管饲营养术前肠道准备,瑞 高-是一种高分子量易于代谢的肠内营养剂,适用(shyng)于需要高营养液体受限病人(心功能不全、烧伤)含有小肠易吸收的中链甘油三酯，为创伤后的代谢提供大量的优质的能量底物,第十六页，共四十七页。,要素/短肽类 氮是以水解蛋白提供,不需要(xyo)经过消化就直接吸收,对胃肠道功能要求相对较低,无渣.百普力 百普素,第十七页，共四十七页。,氨基酸:由结晶氨基酸等组成的肠内营养剂，不需经消化便可吸收(xshu)：维沃 安素,第十八页，共四十七页。,肠内营养(yngyng)常见并发症,胃肠道并发症 腹泻 腹胀、恶心、呕吐 代谢(dixi)并发症 高糖血症 高碳酸血症 电解质平衡失调,第十九页，共四十七页。,完全(wnqun)胃肠外营养(TPN),第二十页，共四十七页。,TPN适应症,不能从胃肠道吸收营养：大段小肠(7O%)切除后；放射性肠炎小肠疾病：IBD,肿瘤，假性肠梗阻，肠缺血结缔组织病：系统性红斑狼疮(hn bn ln chun)，硬皮病顽固性呕吐：化疗原因不明的严重呕吐，慢性胆道梗阻伴呕吐严重腹泻：肠道疾病或病毒细菌性肠炎。,第二十一页，共四十七页。,不能进食者：大剂量化疗、放疗与骨髓移植的患者溃疡性口腔炎、严重胃肠道反应 中度重度急性胰腺炎。胃肠功能障碍引起的营养不良严重分解代谢者，胃肠功能在5-7天内不能恢复(huf)者如50%烧伤；多发性创伤；大手术；脓毒症；严重肠道炎性疾病,第二十二页，共四十七页。,TPN输注途径(tjng),(1)经外周静脉的胃肠外营养(PPN)(2)经中心静脉的胃肠外营养(CPN)：上腔静脉插管可经颈外静脉、头静脉、颈内静脉和锁骨下静脉等途径，而以后(yhu)两者为常用(3)经外周静脉至中心静脉(PICC)的胃肠外营养,第二十三页，共四十七页。,肠外营养制剂(zhj)的质量要求和特征,PH值应调整在人体血液缓冲能力范围内:血液的PH值约为7.4适当的渗透压:血浆渗透压280-320mmol/l必须无菌,无热源微粒异物不能超过规定(gudng):最大直径10mm无毒性:要求不能含有引起过敏反应的异性蛋白相容性,稳定性好使用方便,安全,第二十四页，共四十七页。,TPN的成分(chng fn)及需要量,热量维持理想体重每日热卡约为30-35kcal/(kgIBW)Harris-Benedict公式（HBE）：根据身高、体重、年龄与性别计算基础(jch)能量消耗（basal energy expenditure,BEE）卧床、无创伤发热等的男性患者，BEE=66.5+13.8体重（kg）+5.0身高(cm)-6.8年龄（周岁）女性BEE=65.5+9.5体重（kg）+1.8身高(cm)-4.7年龄（周岁）。,第二十五页，共四十七页。,液体(yt)的计算,70千克(qink)体重的成人每日正常约需水分 30ml/kg,或按每100kcal热量补充约消耗(xioho)100ml水(1ml/kcal)的标准补充液体量,第二十六页，共四十七页。,蛋白质每日摄取(shqg脂肪乳由0.5-1g/kg.d起，每1-2天提高0.5g/kg,总量不超过3-4g/kg.d氨基酸维生素,第二十七页，共四十七页。,TPN成分(chng fn)及需要量 电解质,每日每公斤体重(tzhng)静脉用量mmol NA 1-1.4 Mg 0.04 Ca 0.11 磷酸盐 0.15,第二十八页，共四十七页。,TPN的成分(chng fn)及需要量 微量元素,每日静脉(jngmi)用量Umol 铜 8-24 铁 20 锰 3-15 锌 38-100 氟 50 碘 1.0 硒 0.4 钼 0.2,第二十九页，共四十七页。,氨基酸的输入(shr)方式,氨基酸输入(shr)4小时,葡,葡,糖,病人(bngrn),第三十页，共四十七页。,脂肪乳输入(shr)8小时 造成破乳 使用三同连接,脂肪乳输入(shr)方式,葡,萄,糖,脂,肪,乳,病人(bngrn),葡,萄,糖,脂,肪,乳,病人,第三十一页，共四十七页。,全营养(yngyng)混合液（）,全静脉营养混合液（total nutrient admixture,TNA）：是将一日所需的全部营养要素按比例混合在一个(y)输液袋中，以外周或中心静脉插管输入的方式直接输入机体的注射剂，或称全合一营养液（All in one,AIO）。,第三十二页，共四十七页。,TNA的优点(yudin),操作过程减少，避免污染容器(rngq)密封，避免气栓有利于营养物质获得更好的代谢和吸收，减少代谢并发症减轻工作量提高了经外周输注的可能性,第三十三页，共四十七页。,TNA配制(pizh)的要求,配置室要求:TNA必须进行无菌操作，有条件者应在层流台进行。保持室内清洁,配液前紫外线照射30分钟,风机在配置时提前30分钟打开,每四周做一次洁净台,配液室的细菌培养.物品的准备:仔细阅读医嘱单，准备好各种液体，所有药液瓶均先用酒精纱布擦抹(c m)，不附灰尘，避免多次进出房间走动，以免增加污染。检查所有的药液有无变质、浑浊，有无絮状物，瓶子有无裂缝，瓶口有无松动，并经第2次核对后将安剖切割瓶颈后再消毒瓶颈放入洁净台。检查3L袋的外包装输液袋、管道有无破损，并检查有效期。,第三十四页，共四十七页。,环境及人员的准备(zhnbi)避免人员过多走动，洗手至肘上、戴口罩、帽子，将袖子卷起至肘上防止进入洁净台。,第三十五页，共四十七页。,TPN配置混合(hnh)顺序,将电解质、微量元素、水溶性维生素（也有很多文章(wnzhng)说水溶性维生素加入脂肪乳中）、葡萄糖或氨基酸中。将磷酸盐单独加入另一瓶晶体液中脂溶性维生素加入脂肪乳剂中将已加入添加剂的葡萄糖液、氨基酸溶液经配套的输液管灌入3L袋内混合最后将脂肪乳剂灌入3L袋中。,第三十六页，共四十七页。,TPN混合液配制(pizh)注意事项,钙剂和磷酸盐应分别(fnbi)加在不同的溶液内稀释，以免发生反应，产生磷酸钙沉淀。故在加入葡萄糖和氨基酸以后应肉眼检查一下有无沉淀生成，确认无沉淀在加入脂肪乳剂。加入3L袋内的溶液应1.5L，葡萄糖最终浓度为23%，有利于混合液的稳定。TNA中不应加入其他药物，除非已有证实不影响其相容稳定性的验证或报道。,第三十七页，共四十七页。,电解质不应直接加入脂肪乳中配置后的溶液应保存在度冰箱内，24-48小时输完部分(b fen)水溶性维生素在日光下分解，应避免阳光照射（尤其是无脂肪乳的）混合过程中应不断地摇动使之均匀混合,第三十八页，共四十七页。,配液后处理 将配制(pizh)好的TNA液表明床号、病人姓名、配制(pizh)日期及时间,在24小时内输入。关机擦机器收拾用物。,第三十九页，共四十七页。,TPN并发症及其预防(yfng),中心静脉置管、输液(shy)相关的并发症穿刺置管的并发症：气胸、血胸、水胸、臂丛神经损伤、空气栓塞等导管扭结或折断等并发症 感染：包括导管系统以及营养液的污染导管系统感染：置管时无菌操作不够严格护理不周经常经导管加入药物或经导管取血处理：有感染迹象，应检测输液瓶内残渣，作细菌培养和血培养，必要时拔出导营，管尖作细菌培养，针对性用抗生素,第四十页，共四十七页。,与代谢有关的并发症 输入(shr)高渗葡萄糖的并发症高血糖：可出现高渗利尿、脱水，应观察有无利尿、出入量等，并定期检查测血糖、尿糖高渗：在老年人、糖尿病、尿毒症及严重应激状态下，TPN输液太快，糖浓度相对过高时易于发生。一旦发生，应停输高渗糖，补充等渗盐水和电解质(如钾)，应用外源性胰岛素等，还要注意低血糖的发生，应该设法改用混合能源的TPN 非酮性高渗性昏迷：血糖高达600-700mg/dl时产生，易发生神经细胞脱水以至死亡、神经组织内出现点状出血灶和血栓形成等。,第四十一页，共四十七页。,低血糖：撤去TPN时要逐渐(zhjin)减量，或周围静脉输等渗葡萄糖，以防止发生低血糖。目前脂肪乳剂普及应用，只有一半的热卡来自葡萄糖，这类并发症的机会明显减少,第四十二页，共四十七页。,重要营养物质的缺乏：低血磷症：严重的低血磷症可表现为昏睡、肌肉软弱、口周或肢端刺痛感、呼吸困难，甚至发生昏迷抽搐，血液中红细胞的2，3-二磷酸甘油酸(2，3-DPG)降低等。只要每日按需要量补充就可完全预防 脂肪(zhfng)酸缺乏：可致肝脂肪(zhfng)变性，后者也和营养不良本身有关。应避免长期由葡萄糖供给太高的热量或长期过量输脂肪(zhfng)乳剂，补充适量的脂肪(zhfng)乳可预防脂肪(z