2022年医学专题—危重病人的早期识别李忠勇(1).ppt

目的(md),1、阐述早期识别在重症病人的危险(wixin)程度和早期干预的重要性。2、认识重症病的症状和体征。3、讨论危重病或创伤病人的初始评估和早期治疗。,第一页，共四十页。,危重病患者评估(pn)的构架,阶段1 初时的接触最初的数分钟内（初级调查）主要(zhyo)的生理问题是什么？阶段2接下来的审查（次级调查）根本原因是什么？,第二页，共四十页。,一糖尿病患者，近两日来出现发热(f r)、咳嗽，目前意识清楚，诉有恶心，测血压150/80mmHg，血糖9.8mmol/L,化验PH7.1 PO2135mmHg，PCO29mmHg，FiO250%,病人是否危重？,例1,第三页，共四十页。,例2,1、一支气管哮喘病人，进行性呼吸困难(h x kn nn)，呼吸38次/分，意识清楚，无三凹征，吸气性喘鸣。是否需要气管插管？什么时机？,4,第四页，共四十页。,普通疾病的医学诊治模式：按一定的顺序(shnx)来进行,概述(i sh),诊断(zhndun),治疗,详细查体,辅助检查,采集完整病史,诊断,治疗,第五页，共四十页。,普通疾病的医学诊治(zhnzh)模式：按一定的顺序来进行,概述(i sh),诊断(zhndun),治疗,详细查体,辅助检查,采集完整病史,诊断,治疗,不适合危重病患者,第六页，共四十页。,概述(i sh),重症患者一般状况和生命体征，采集病史和查体需要同时进行。需要初步诊断，判断出危及生命的异常情况，简单(jindn)的处理，如输液、输氧等，为下一步检查治疗争取时间,第七页，共四十页。,什么样的病人(bngrn)算是危重病人(bngrn)？,危重病人：存在威胁生命的高风险疾病的病人经过恰当的治疗有可能恢复(huf)临终病人消耗性疾病晚期病人,第八页，共四十页。,概述(i sh),通常指病人的脏器功能衰竭，包括“六衰”；衰竭的脏器数目(shm)越多，说明病情越危重，而最危重的情况莫过于心跳骤停。,第九页，共四十页。,10,脑功能(gngnng)衰竭,如昏迷、意识障碍(zhng i)，病因：脑血管病、脑水肿、脑疝形成、严重脑挫裂伤、脑死亡等。,第十页，共四十页。,11,各种(zhn)休克,由于各种原因所引起的循环功能衰竭，最终共同表现为有效血容量减少、组织(zzh)灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的一组综合征。休克的常见病因，可分为创伤性、失血性、失液性、感染性、心源性、过敏性、神经源性和内分泌性等多种类型。,第十一页，共四十页。,12,呼吸衰竭,包括急性与慢性呼吸衰竭根据血气分析结果又可分为型呼衰（单纯低氧血症）型呼衰（同时伴有二氧化碳(r yng hu tn)潴留）。,第十二页，共四十页。,心力衰竭(xn l shui ji),如急性(jxng)左心衰竭（肺水肿表现）慢性右心衰竭全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）等。,13,第十三页，共四十页。,14,肝功能衰竭(shuiji),表现为肝昏迷，包括(boku)急性肝坏死和慢性肝硬化。,第十四页，共四十页。,肾功能衰竭(shuiji),急性(jxng)肾功能衰竭慢性肾功能衰竭（“尿毒症”）。,15,第十五页，共四十页。,其他(qt),免疫抑制患者(hunzh)：炎症反应差，临床表现不明显。年轻患者(hunzh)：身体耐受性强，症状体征出现晚 创伤患者：出现复合、多发创伤可能性大，不易发现危重问题 特殊疾病：严重心律失常等，突然加重，之前很难预测,16,第十六页，共四十页。,初始(ch sh)评价,病史、查体、表格记录、化验(huyn)检查和治疗反应病史：主要症状，如疼痛，气短，乏力，神志改变等；有无创伤；有无手术；服用药物情况，或中毒等。重点：判断紧急问题、了解生理储备（特别心、肺功能储备），完善病史。,17,第十七页，共四十页。,ABC三个步骤(bzhu),循环(xnhun)衰竭原因,呼吸是否(sh fu)急促,气道是否通畅,1.喉头水肿2.气道异物3.舌根后坠,1.原发性心脏源性:心肌缺血，心律失常，瓣膜疾病2.继发性非心脏源性:药物，缺氧，电解质紊乱，脱水，贫血,1.呼吸做功降低:呼吸肌无力，胸廓异常，疼痛2.心肺部疾病:急性心衰，慢性阻塞性肺疾病，肺水肿，,第十八页，共四十页。,19,血 压 BPblood pressure,生命(shngmng)八征（1）,2,3,4,体 温 Ttemperature,呼 吸 Rrespiration,脉 搏 P pulse,第十九页，共四十页。,20,皮肤(p f)粘膜skin&membrane,生命(shngmng)八征（2）,2,3,8,神 志 Cconsciousness,尿 量 U urine,瞳 孔 Aapple of ones eye,第二十页，共四十页。,血压(xuy)（BP）,正常收缩压 100 mmHg或平均动脉压 70 mmHg（平均动脉压舒张压 1/3脉压差）一旦血压低于此数值(shz)，即应考虑休克的可能性；而舒张压如果超过 90mmHg，则称之为高血压。,21,第二十一页，共四十页。,22,神志(shnzh)（C）,采用(ciyng)格拉斯哥评分 9分；如果病人烦躁、紧张不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，说明即将发生昏迷；各种急危重症的晚期都会出现昏迷，分为浅昏迷（刺激无睁眼反应）、中度昏迷（无应答反应）与深昏迷（无肢体反应）三种程度。,第二十二页，共四十页。,瞳孔(tngkng)（A）,正常直径 35毫米，双侧等大等圆，对光反应灵敏；瞳孔散大并固定(gdng)提示脑疝、心跳停止，瞳孔缩小提示有机磷或毒品中毒，而一大一小多为脑疝形成表现。,23,第二十三页，共四十页。,24,尿量（U）,正常 30ml/h；如果(rgu)小于25ml/h称为尿少、小于5ml/h称为无尿，提示发生了脱水、休克或者急性肾功能衰竭。,第二十四页，共四十页。,25,皮肤(p f)黏膜(S),皮肤苍白、四肢湿冷提示休克；皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧；皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致(su zh)；皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了 DIC（全身弥漫性血管内凝血）。,第二十五页，共四十页。,致命性指征,第二十六页，共四十页。,化验(huyn)检查,检查主要生理问题(wnt)：血常规、生化、血气分析、乳酸、静脉血氧饱和度完善检查：胸片、CT、心电图、超声心动图、微生物培养。,27,第二十七页，共四十页。,危重症的指标(zhbio),1,呼吸急促通常(tngchng)是最重要的预示指标,2,代谢性酸中毒是最重要(zhngyo)的实验室指标,第二十八页，共四十页。,治疗(zhlio),确保气道通畅和氧供充足；建立静脉通道(tngdo)；评价治疗反应；必要时呼叫上级医师或会诊。,29,第二十九页，共四十页。,30,1、最重要的专业(zhuny)思路与对策,对有生命危险的急症者，必须先“开枪”、再“瞄准”，即：判断(pndun)、但暂不诊断对症、但暂不对因救命、但暂不治病 所谓先“救人”、然后再“治病”，而不遵循“治病救人”的常规！,第三十页，共四十页。,31,（1）先“开枪(ki qin)”、再“瞄准”！,A、呼吸困难（Asphyxia）端坐体位(t wi)立即开放气道 给予有效吸氧,第三十一页，共四十页。,32,（2）先“开枪(ki qin)”、再“瞄准”！,B、大出血（Bleeding）立即彻底止血 建立(jinl)静脉通路 快速补液扩容,第三十二页，共四十页。,33,（3）先“开枪(ki qin)”、再“瞄准”！,C1、心悸(xnj)（Cardiopalmus）端坐体位 有效吸氧 建立静脉通路,第三十三页，共四十页。,34,（4）先“开枪(ki qin)”、再“瞄准”！,C2、昏迷（Coma）开放气道 有效(yuxio)吸氧 建立静脉通路,第三十四页，共四十页。,35,（5）先“开枪(ki qin)”、再“瞄准”！,D、濒死状态(zhungti)（Dying）立即呼救、仰卧位 尽快徒手心肺复苏 电击除颤+复苏药物,第三十五页，共四十页。,3、广义(gungy)的ABCD“万用”急救流程,适用于任何急危重症 A.判断+气道：快速判断，确定病人昏迷 后开放气道 B.呼吸：给氧+人工呼吸 C.循环(xnhun)：心脏+血管+血液 D.评估：抢救过程中不断检查和床旁持 续监测生命八征,36,第三十六页，共四十页。,各种支持疗法与高级(goj)手段,呼吸支持呼吸机、人工(rngng)肺循环支持强心、抗休克、血管 活性药物、抗心律失常脑功能支持降颅压、亚低温肾功能支持人工肾、血液净化肝功能支持人工肝、保肝药物,37,第三十七页，共四十页。,总结(zngji),按照(nzho)ABC理论，通过对所谓生命“八征”（T、P、R、BP，C、A、U、S）的重点体格检查，来快速识别病人是否属于常见急危重症的“六衰”范畴。,38,第三十八页，共四十页。,谢谢(xi xie)！,第三十九页，共四十页。,内容(nirng)总结,目的。一般(ybn)状况和生命体征，采集病史和查体需要同时进行。全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）等。表现为肝昏迷，包括急性肝坏死和慢性肝硬化。创伤患者：出现复合、多发创伤可能性大，不易发现危重问题。对有生命危险的急症者，必须先。“开枪”、再“瞄准”，即：。所谓先“救人”、然后再“治病”，而不遵循“治病救人”的常规。（5）先“开枪”、再“瞄准”。适用于任何急危重症。呼吸支持呼吸机、人工肺。脑功能支持降颅压、亚低温,第四十页，共四十页。,