2022年医学专题—危重病人的营养支持(1).ppt

危重病人的营养(yngyng)支持,浙一医院(yyun)城站ICU张美,第一页，共七十页。,为什么要进行营养(yngyng)支持,严重创伤或感染等应激后，体内神经内分泌发生改变(gibin)，肿瘤坏死因子、白细胞介素1、白细胞介素6等细胞因子大量释放，导致蛋白质分解增加，亦导致能量代谢增加，表现为CO2生成增多，氧耗增多。营养支持能供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能，调理代谢紊乱，增强危重症患者抗病能力。,第二页，共七十页。,为什么要进行(jnxng)营养支持,应该指出，营养支持并不能完全(wnqun)阻止和逆转危重病人严重应激的分解代谢状态和人体组成改变。病人对于补充的蛋白质的保存能力很差。但合理的营养支持，可减少净蛋白的分解及增加合成，纠正潜在和已发生的营养不良及其并发症。,第三页，共七十页。,为什么要进行营养(yngyng)支持,肠黏膜具有屏障功能,能阻断肠腔内的细菌、内毒素进入到肠黏膜下的淋巴管、门静脉。当肠黏膜屏障因缺氧、缺血或其他原因发生障碍时,肠内细菌、内毒素等即进入至淋巴管、门静脉,甚至全身。这一现象称为肠道细菌易位(enteric bacterial translocat ion)。由此可继发全身炎症反应综合征(SIRS),以至脓毒症(sepsis)或多器官功能障碍综合征(MODS)。同时,肠道系统含有全身淋巴细胞的60%,是个重要的免疫(miny)器官。它直接参与了全身的炎性反应。肠是应激时的一个中心器官。胃肠道是MODS 的发动机,肠黏膜具有需直接与食糜接触才能促进增殖、生长的生理特性。,第四页，共七十页。,营养(yngyng)支持的适应症,1高代谢的病人:严重创伤、严重烧伤、败血症。2 胃肠道不能进食超过5天以上的病人，急性胰腺炎，肠瘘病人。3 肺部疾病应用机械辅助呼吸(hx)的病人。4 胃肠道功能减退、食欲差、进食量不足超过1周。,第五页，共七十页。,危重病人营养支持(zhch)时间,当病人的循环量和水、电解质与酸碱失衡得到初步纠正后，即应开始营养(yngyng)支持，一般在2448小时进行。,第六页，共七十页。,危重病人营养支持(zhch)的原则,1；给予的营养量应计算。2；肠内营养应是首选，在胃无张力或血容量不稳定(wndng)、内脏血流量减少的病人，应限制肠内营养量以防止胃滞留或误吸。3；当胃肠道功能紊乱或进食量不足，应及早应用肠外营养。,第七页，共七十页。,危重病人能量(nngling)补充原则,重症患者(hunzh)急性应激期营养支持应掌握“允许性低热卡”原则，20 25 kcal/kgday(84105 kJ/kgday)被认为是多数病人能够实现的能量供给目标。但低热量营养供给的时间稍长后,所产生的负平衡将增加并发症的发生率，所以在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加，至3035 kcal/kgday(125146 kJ/kgday)。,第八页，共七十页。,临床(ln chun)营养支持的金标准,应用全营养(yngyng)支持,首选肠内营养(yngyng),必要时与肠外营养(yngyng)联合应用,第九页，共七十页。,营养(yngyng)支持的应用程序,需要营养支持 胃肠功能？无 有 PN EN胃肠功能合适？热量合适有 无 可 否试EN 继续 PN补充(bchng)耐受？可 否EN PN,第十页，共七十页。,营养支持(zhch)的途径,肠外营养(yngyng),肠内营养(yngyng),第十一页，共七十页。,肠内营养(yngyng),第十二页，共七十页。,营养(yngyng)支持途径,第十三页，共七十页。,第十四页，共七十页。,选择(xunz)合适的喂养途径,第十五页，共七十页。,第十六页，共七十页。,肠内营养制剂(zhj)的种类,第十七页，共七十页。,匀浆(yn jin)制剂,特点：1正常人饮食（牛奶、鱼、肉、水果、蔬菜等食品）去刺和骨后，用高速捣碎机搅成糊状，所含营养素与正常饮食相似，但在体外粉碎，故易消化吸收；2口感良好，渗透压不高，对胃肠无刺激；3可避免长期以牛奶、鸡蛋、蔗糖等为主饮食中动物脂肪和胆固醇偏高，牛奶和蔗糖过过所致的腹胀、腹泻等等反应；4含有较多粗纤维，可预防(yfng)便秘；5在医院或家庭中均可长期使用，且无不良反应。,第十八页，共七十页。,大分子聚合物肠内营养(yngyng)配方,以全蛋白质、脂肪和糖等大分子为主要成分的营养制剂，含有多种维生素和矿物质，通常不含乳糖。有些还含有膳食(shnsh)纤维，可经口摄入或经喂养管注入，适合于有完整胃或胃肠功能基本正常者。,第十九页，共七十页。,大分子聚合物肠内营养(yngyng)配方,标准型：不含乳糖、等渗、残渣(cn zh)少、宜通过小孔径的肠内喂养管，含有完整的蛋白、多聚糖、长链和（或）中链脂肪酸，适用于多数病人。主要制剂：能全素（Nutrison，纽迪希亚）安素（Ensure，雅培）瑞素（Fresubin，华瑞）立适康（普通型）（LESCON，西安力邦）,第二十页，共七十页。,大分子聚合物肠内营养(yngyng)配方,高能量、高氮型高能量配方以较少容量提供较高能量，能量密度为1.52kcal(6.278.36kJ)/ml，适用于需限制液体(yt)入量的病人。高氮配方中的热氮比约为313kJ1g，适用于需补充大量蛋白质的病人。主要制剂：瑞高（Fresubin 750 MCT，华瑞）倍力安力加（Enercal Plus，惠氏）,第二十一页，共七十页。,大分子聚合物肠内营养(yngyng)配方,含膳食纤维型特点：在标准型中加入从肉、水果、蔬菜和谷物中提取出来的纤维素，尤适用于腹泻或便秘患者。使用时应采用口径较大的输注管。主要(zhyo)制剂：能全力（Nutrison Multi Fibre，纽迪希亚）瑞先（Fresubin Energy Fibre，华瑞,第二十二页，共七十页。,预消化(xiohu)肠内营养配方,含有1种或1种以上的部分消化的大分子营养素。其中氮以氨基酸和短肽型形式存在，糖类为部分水解(shuji)的淀粉（麦芽糖糊精和葡萄糖寡糖），脂肪常为植物来源的 MCT和LCT，少数制剂含有短链脂肪酸；不含乳糖和膳食纤维。这类配方亦含有足够的矿物质、微量元素和维生素。适用于胃肠道消化功能不全的病人，如吸收不良综合征、Crohn病、肠瘘、小肠切除术后、胰腺炎、肠粘膜萎缩等。,第二十三页，共七十页。,预消化(xiohu)肠内营养配方,1、以氨基酸为基础的配方特点:（1）蛋白质来源于结晶氨基酸；（2）糖来源于多聚糖或双糖(shun tn)；（3）脂肪来源于植物油；（4）组成分子量最小，渗透压高。主要制剂：维沃（Vivonex TEN，北京诺华）爱伦多（Elental，日本味之素）,第二十四页，共七十页。,预消化(xiohu)肠内营养配方,2、以肽类为基础(jch)的配方特点:（1）氮源为双肽或三肽；（2）脂肪主要来源于植物油；（3）糖主要来源于水解的谷物淀粉或葡萄糖低聚糖。主要制剂：百普素（Pepti-2000，纽迪希亚）百普力（Peptison，纽迪希亚）立适康（短肽型）（LESCON，西安力邦）,第二十五页，共七十页。,特殊(tsh)肠内营养配方,为脏器功能不全或衰竭、代谢障碍、机体对某一营养(yngyng)素的需求增加或机体限制某一营养(yngyng)素的摄入，而设计的肠内营养(yngyng)配方称为疾病特殊肠内营养(yngyng)配方。,第二十六页，共七十页。,特殊(tsh)肠内营养配方,1、肝功能衰竭用肠内营养配方特点为支链氨基酸（亮氨酸、异亮氨酸和缬氨酸）的浓度较高，约占总氨基酸量的35%40%以上；而芳香氨基酸（色氨酸、酪氨酸和苯丙氨酸）的浓度较低。支链氨基酸可经肌肉代谢、增加其浓度但不增加肝脏负担，且可与芳香族氨基酸竞争性进入(jnr)血脑屏障，有助于防治肝性脑病和提供营养支持。如Hepatic-Aid，Travasorb Hepatic等。,第二十七页，共七十页。,特殊肠内营养(yngyng)配方,2、肾功能衰竭用肠内营养配方该类配方含有足够的能量、必需氨基酸、组氨酸、少量脂肪和电解质，适用于肾衰竭病人。目的是通过提供适合肾衰竭代谢特点的营养物质，使体内(t ni)氮质性产物通过再利用，将受损肾脏处理代谢产物的负荷降至最低。如立适康（肾脏疾病专用），Amin-Aid，Travasorb Renal等。,第二十八页，共七十页。,特殊(tsh)肠内营养配方,3、糖尿病用肠内营养配方主要涉及碳水化合物来源和脂肪构成。较合适的碳水化合物以低聚糖或多糖如淀粉为宜，再加上足够的膳食纤维，有利于减缓血糖的上升速度和幅度(fd)。此外，含相对高比例的单不饱和脂肪酸可延缓营养液在胃内的排空速度。如：瑞代（Fresubin diabetes，华瑞）安素益力佳（GLUCERNA，雅培）立适康（纤维型）（LESCON，西安力邦）,第二十九页，共七十页。,特殊肠内营养(yngyng)配方,4、肺疾患用肠内营养配方特点是脂肪含量较高，糖类含量很低，蛋白质含量应足以维持瘦体组织（lean body mass）并满足合成代谢需要。如安素益菲佳（PULMOCARE，雅培）,NutriVent，Respalor等。5、高代谢肠内营养配方适用于大手术、烧伤、多发性创伤及脓毒病等高代谢的患者，以尽快维持正氮平衡。如TraumaCal，Traum-Aid，Stresstein等。6、癌症病人营养配方这种配方添加了-3多不饱和脂肪酸、RNA、锌和精氨酸，可增强患者免疫防御能力。如：瑞能（Supportan，华瑞）7、婴儿肠内营养配方仿造人乳设计，以确保(qubo)婴儿正常的生长发育。如Nutramigen，Pregestimil等。,第三十页，共七十页。,单体肠内营养(yngyng)配方,由单一营养素组成的肠内营养配方称为单体肠内营养配方。临床上，常用以增加某一营养素的含量或对肠内营养配方进行个体化设计。1、蛋白质配方氮源为氨基酸混合物、蛋白质水解物或整蛋白，适用于创（烧）伤、大手术等需要(xyo)增加蛋白质的情况。亦可用于肾功能衰竭或肝性脑病需限制蛋白质病人。如立适康（乳清蛋白粉），Casec，Pro-Mix RDP，Pro Mod，Gerval等。,第三十一页，共七十页。,单体(dn t)肠内营养配方,2、脂肪(zhfng)配方原料包括长链甘油三酯（LCT）及中链甘油三酯（MCT）。LCT的热值为9kcal/g，且含较为丰富的必需脂肪(zhfng)酸，如 Microlipid，Lipomol 等。MCT的热值为8.4kcal/g，且不含必需脂肪(zhfng)酸，主要用于脂肪(zhfng)吸收不良患者，不宜用于糖尿病酮症酸中毒病人。3、糖类配方原料可采用单糖、双糖、低聚糖或多糖。如Moducal（麦芽糊精）、Polycose（葡萄糖多聚体）、Nutrisouse CHO（玉米糖浆固体）、Sumacal（麦芽糊精）、Hycal（葡萄糖）等。4、维生素及矿物质配方如Ketovite（维生素），Nutrisource（维生素与矿物质）等。,第三十二页，共七十页。,第三十三页，共七十页。,吃哪个(n ge)呢？,百普力能全力(qunl)瑞能瑞素瑞代瑞先,第三十四页，共七十页。,第三十五页，共七十页。,肠内营养(yngyng)的禁忌症,1）短肠综合症：空肠20010）增加腹部并发症风险,第三十六页，共七十页。,肠内营养(yngyng)的并发症,1）管道堵塞 7）急性鼻窦炎2）腹泻 8）腹胀3）恶心呕吐 9）喂养管周围瘘或感染4）胃潴留 10）食物固化 PH5.05)代谢紊乱 11）肠梗阻6）急性中耳炎 12）误吸或吸入性肺炎喂 养管粗细(cx)和放置位置 体位 量,第三十七页，共七十页。,腹泻(fxi)腹胀肠蠕动亢进,1.纤维摄入不足2.快速(kui s)灌注3.微生物污染4.高渗配方5.碳水化合物吸收不良6.不耐受乳糖7.脂肪吸收不良8.胃排空迅速9.冷的配方,与管饲喂养(wiyng)有关,应用含纤维配方灌