2022年医学专题—危重手足口病的救治(1).ppt

危重症手足(shuz)口病的救治,第一页，共六十四页。,危重(wi zhng)病例1,患儿，男，1岁2个月。“发热三天，呕吐二天(r tin)，呼吸困难2小时”于2010年4月30日清晨6时25分入急诊抢救室。,第二页，共六十四页。,危重(wi zhng)病例2-查体,烦躁，面色青灰呼吸急促，三凹征（+）双肺闻及大量湿罗音心率170-180次/分，心音低钝，律齐腹软，肝右肋下3cm手足(shuz)无皮疹，口腔黏膜有少许疱疹全身皮肤花斑，四肢冰冷。,第三页，共六十四页。,危重(wi zhng)病例2,血象(xuxing)：WBC：33109/L血气分析示：PH：6.9胸片显示：ARDS？,第四页，共六十四页。,入急诊科给予积极(jj)抢救准备插管过程中，患儿口腔及鼻腔内涌出大量血性分泌物，随之呼吸心跳停止。,危重(wi zhng)病例2,第五页，共六十四页。,急诊抢救时间(shjin)：1小时40分钟。特异性核酸检测：粪便及口咽分泌物EV71阳性。,危重(wi zhng)病例2,第六页，共六十四页。,手足(shuz)口病危重症,究竟有多危重？2010年4月30日清晨(qngchn)6时25分入急诊抢救室 2010年4月30日清晨8时05分死亡 病情急剧加重,第七页，共六十四页。,死亡(swng)病例（5例）,发病时间3天内，加重时间半天-1天被发现危重时主要(zhyo)表现：肢冷+心率快+呼吸急促+粉红色或血性泡沫液（痰）皮疹不典型危重至死亡时间：2-12小时,第八页，共六十四页。,几乎所有病例均存在(cnzi)院外治疗史；门诊病史未记录P、R、有无易惊、肢体抖动及皮肤灌注情况；观察不够，尤其出现呼吸频率增快未重视。病情变化至合理抢救延搁过长。,第九页，共六十四页。,如何早期(zoq)识别,第十页，共六十四页。,有的发展(fzhn)极快，神经系统症状被忽视,第十一页，共六十四页。,神经系统(shnjngxtng)严重表现,精神差、嗜睡、头痛、呕吐、易惊、肢体抖动、无力或瘫痪；颈抵抗、腱反射亢进或减弱、消失；危重病例可表现为频繁(pnfn)抽搐、昏迷，脑水肿、脑疝。,第十二页，共六十四页。,神经系统(shnjngxtng)并发症诊断,神经系统一旦(ydn)累及即为重症 昏迷、脑水肿、脑疝-危重病例,第十三页，共六十四页。,呼吸系统(h x x tn)并发症,呼吸系统并发症一旦(ydn)出现，即为危重症神经源性肺水肿（肺出血）中枢性呼吸衰竭（如脑疝）,第十四页，共六十四页。,神经(shnjng)源性肺水肿高危因素,高血糖白细胞升高急性迟缓性瘫痪（国内少）三者共同构成神经源性肺水肿 高危(o wi)因素,第十五页，共六十四页。,呼吸系统(h x x tn)危重症表现-肺出血,呼吸(hx)浅促、困难，口唇紫绀，口吐白色、粉红色或血性泡沫液（痰）；呼吸节律改变；肺部可闻及痰鸣音或湿罗音。呼吸快最先出现，最易发现，应密切观察,第十六页，共六十四页。,呼吸系统(h x x tn)危重症表现-中柩性呼衰,呼吸(hx)节律不整呼吸减慢呼吸停止,第十七页，共六十四页。,循环系统(xnhun xtng)重症表现,延髓血管运动中枢严重受损心率增快（可达270次/分）四肢发凉，大理石样花纹，指（趾）发绀；毛细血管再充盈时间明显延长；血压升高(shn o)或下降。心率快、四肢凉、血压高为最常见的重症表现。尸检无心肌炎,第十八页，共六十四页。,毛细血管(mo x xu un)再充盈时间,温暖(wnnun)环境中毛细血管再充盈时间应小于2秒,第十九页，共六十四页。,早期(zoq)识别,紧紧抓住三个系统表现神经系统、循环系统(xnhun xtng)、呼吸系统,嗜睡惊跳精神差高热呕吐(u t)手脚凉抽筋瘫痪呼吸快,第二十页，共六十四页。,如何(rh)监测,症状体征生命体征：T、P、R、BP，瞳孔(tngkng)反射、GCS评分末梢循环,入院四大(s d)检查（须第一时间）白细胞快速血糖胸片脑脊液血气电解质CVP、ABP,第二十一页，共六十四页。,患儿，男，9月“发热2天，手足皮疹(pzhn)，四肢凉半天”2010年5月20日22：50分入住我院PICU。,危重(wi zhng)病例2,第二十二页，共六十四页。,危重(wi zhng)病例2：查体,T：37，P：130次分，R：12 次分，BP：97/62mmHg，SpO2：65%浅昏迷状，面色青灰双瞳孔(tngkng)等大等圆，直径3mm，对光反射迟钝，颈抗可疑。R12次分，呼吸不规则，双肺呼吸音粗，双肺可闻及大量中粗湿罗音HR 130次分，律齐，心音低钝腹软，肝脏右肋下、剑下2cm可及双膝反射活跃，双巴氏征（）手足心见散在斑丘疹、疱疹四肢冰凉，双下肢见花斑，足跟毛细血管再充盈时间5秒。,第二十三页，共六十四页。,危重(wi zhng)病例2：检查化验：,血象：WBC：41.110/N：69.2，L：21.5%；血气分析：PH：7.31，PCO2：20mmHg，PO2：70mmHg（FiO2：10L/min），HCO3：10mmol/L，BE：-14mmol/L；CRP：7.9mg/L；电解质：K：3.36mmol/L Na：136mmol/L，血生化：正常血糖(xutng)：27.79mmol/L胸片：（2010-5-21）：两肺炎症、肺水肿；心影增大,第二十四页，共六十四页。,如何(rh)救治,第二十五页，共六十四页。,问题：是否需要(xyo)高级生命支持（上机）？,第二十六页，共六十四页。,机械(jxi)通气的指征,呼吸节律改变（呼吸暂停(zn tn)、双吸气、抽泣样呼吸、叹气样呼吸等）安静时与体温无关的呼吸频率增快，大于5060次/分 频繁抽搐 短期内肺部出现湿罗音 胸片显示肺部有渗出性改变 面色苍白、苍灰、紫绀四肢末梢冷、大理石纹、苍白或紫绀、毛细血管充盈时间延长3S,第二十七页，共六十四页。,应尽早施行(shxng)呼吸机初调参数FiO2 80100%PIP 20 30cmH2OPEEP 4 8 cmH2ORate 2040次/分VT 6 8ml/kg,第二十八页，共六十四页。,小贴示：机械通气(tng q)中的观察,临床体征胸廓起伏皮肤颜色呼吸频率呼吸形态(xngti)三凹征胸腹运动人机同步性呼吸音,监测(jin c)血气分析经皮氧饱和度胸片,第二十九页，共六十四页。,机械(jxi)通气,适当给予(jy)镇静、镇痛咪唑安定 1 6ug/kg.min吗啡 10 40ug/kg.h,第三十页，共六十四页。,神经(shnjng)源性肺水肿,定义:是指在没用心、肺原发疾病情况下,由于颅脑损伤或中枢神经系统其他疾病引起的肺水肿。其特点是起病急、进展快速(kui s)、治疗困难、病死率高。,第三十一页，共六十四页。,心率增快、血压升高,皮肤花纹、四肢发凉,呼吸浅促、呼吸困难,血性泡沫痰,精神差嗜睡易惊,口腔疱疹皮疹发热,小贴示-神经(shnjng)源性肺水肿机理,第三十二页，共六十四页。,肺出血时常用(chn yn)初调呼吸机参数,高PEEP？止血(zh xu)？压力控制PEEP：6-15cmH2O（以不出血为前提）PIP：20cmH2O以上FIO2:80-100%出血停止后及时下调,第三十三页，共六十四页。,肺水肿肺出血,一旦出现肺出血，宜将甲基强的松龙调整至15-20 mg/kg，静点两小时，同时监测血压，并给予洛赛克保护胃肠道粘膜。大剂量甲强龙连用三天，后改为(i wi)2 mg/kg，连用3-5天；同时将静脉丙种球蛋白改为1g/kg，连用两天。,第三十四页，共六十四页。,小贴示：注意事项,不宜频繁吸痰，尽量避免进行降低呼吸道压力的护理操作；若出血停止，可维持通气6小时不吸痰；若仍有出血，将气管插管完全堵住，须即刻吸痰，但吸完后须立即(lj)转接上呼吸机，此时用复苏囊因无PEEP，会加重病情。,第三十五页，共六十四页。,回到病案(bng n),于5月21日23：08立即行气管插管呼吸机辅助通气(tng q)。气管插管时导管内涌出大量血性泡沫痰血氧下降SPO240%，双肺闻大量中细湿罗音。呼吸机初始参数：A/C模式 压力控制，FiO2：1.0，PEEP：11-12CmH2O，RR：35bpm，PIP：30 CmH2O，监测VTE：40ml；上机6小时出血停止。,第三十六页，共六十四页。,上机第三天,呼吸机参数(cnsh)：FiO2：0.45，PEEP：7CmH2O，RR：22bpm，PIP：20 CmH2O，监测VTE：70ml；,第三十七页，共六十四页。,降颅压,控制住重症手足口病患儿的颅高压，是重症患儿能否获得救治最重要的环节。一旦发现患儿并发神经系统症状(zhngzhung)，须立即给予甘露醇治疗。若病儿须转运至上级医院，亦须先给予甘露醇降颅压后方可转院。入院后虽积极降颅压，但患儿病情仍进行性加重，入院14小时出现脑疝。,第三十八页，共六十四页。,脱水(tu shu),颅内高压（降低颅内压、减轻细胞水肿）20甘露醇25 ml/kg.次 q4-8h 1次20甘油果糖(gutng)25 ml/kg.次 q12h 1次糖皮质激素 速尿12 mg/kg.次积极降颅压！,第三十九页，共六十四页。,小贴示：颅内高压(goy)诊断标准,具备1项主要症状、2项次要(cyo)症状可诊断,第四十页，共六十四页。,激素(j s)治疗,甲基强地松龙1-2mg/（kgd）氢化可的松3-5mg/（kgd）地塞米松（kgd）冲击剂量甲基强地松龙1530mg/kg.d三天后减量，小剂量 若冲击治疗，持续静点两小时，加用洛赛克 重症及危重症及早使用，短期使用没有明显(mngxin)副作用（高血压、电解质、溃疡等）,第四十一页，共六十四页。,静脉(jngmi)丙球,总量2g/kg2天滴完(1g/kg.次2d)1天滴完(2g/kg.次1d),第四十二页，共六十四页。,循环(xnhun)受累的处理,循环受累时多出现心率增快、血压增高及四肢(szh)发凉。患儿入院后持续心率增快，达180-240次分，急查心电图:室上性心动过速。,第四十三页，共六十四页。,EKG,持续(chx)心率增快最高达240次/分,急查心电图示:室上性心动过速,第四十四页，共六十四页。,危重手足(shuz)口病伴心率增快,米力农：负荷量50ug/kg缓慢静推（20分钟），此后泵维。（心率快，血压高时首选，低血压禁用）注意：HFMD的循环障碍属神经源性而非心源性心衰，故出现(chxin)的心率增快、血压增高主要为交感神经亢进，儿茶酚胺增多所致，米力农有正性肌力作用和扩张血管作用，能改善交感神经亢进的，改善循环。,第四十五页，共六十四页。,手足口病(ku bn)伴心率增快,西地兰，饱和量0.03-0.04 mg/kg（2岁），首剂用一半量，6小时后1/4量q6 h慎用洋地黄，超过8-10小时心率仍然未能下降(xijing)者，控制液体总量及输注速度，降低前后负荷尤为重要！注意：心率快，血压高时，尽量不首选多巴胺和多巴酚丁胺。,第四十六页，共六十四页。,心率(xn l)骤降的处理,心率骤降时即刻给予肾上腺素 1/10000 0.1ml/kg必要(byo)时维持0.05-2ug/kg/min,第四十七页，共六十四页。,扩容(ku rn),晶体：即刻给予生理盐水10ml/kg，30分钟内滴完。液体(yt)滴完后再次评估，重复使用12次。3NaCL23 ml/kg.次胶体：5白蛋白，血浆10ml/kg/次。对于手足口病休克患儿，在计算补液量时，可选择补液范围的最低量，过多过快的补液可导致肺水肿。,第四十八页，共六十四页。,患儿入院6小时后血压下降到70/32mmHg给予(jy)生理盐水扩容加血管活性药物多巴胺：5 10g/(kg.min)多巴酚丁胺：2 10g/(kg.min)经上处理血压恢复正常四肢冰冷，末稍循环差时可使用东莨菪碱0.010.1mg/kg/次(0.03mg/kg/次),10-30分钟重复一次.,循环受累(shu li)的处理,第四十九页，共六十四页