2022年医学专题—危重患者营养支持(1).pptx

危重患者(hunzh)营养支持,第一页，共五十九页。,中华医学会危重病人营养支持指导意见（草案）（2006）ASPEN（美国肠外肠内营养学会）重症患者(hunzh)营养治疗指南（2009）,第二页，共五十九页。,危重病人营养支持目的危重病人营养支持原则营养支持途径与选择原则危重病人能量(nngling)补充原则肠内营养肠外营养,第三页，共五十九页。,危重(wi zhng)患者营养代谢特点,第四页，共五十九页。,常见(chn jin)ICU患者的类型及其代谢特点,第五页，共五十九页。,营养不良在ICU患者(hunzh)中常见,第六页，共五十九页。,营养不良造成(zo chn)的危害,第七页，共五十九页。,第八页，共五十九页。,1.真实的体重的减少(水肿)可作为唯一的营养状态指标。2.体质指数：BMI=kg/H(M)亚洲人N:18.5-23 18.5为偏瘦，23.1-25为超重，25为肥胖。3.肌力和握力：可提示(tsh)肌肉强度和功能变化4.三头肌皮褶厚度(TSF)：判断体内脂肪储备量。5.上臂肌围(AMC)：判断全身骨骼肌群量,营养评价(pngji)指标,第九页，共五十九页。,营养状况的评价(pngji),第十页，共五十九页。,供给细胞代谢所需要的能量(nngling)与营养底物，维持组织器官结构与功能。通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节免疫功能，增强机体抗病能力，从而影响疾病的发展与转归，这是实现重症病人营养支持的总目标。合理的营养支持，可减少净蛋白的分解及增加合成，改善潜在和已发生的营养不良状态，防治其并发症。,危重病人营养(yngyng)支持目的,第十一页，共五十九页。,ICU患者(hunzh)营养支持治疗的演变,第十二页，共五十九页。,ICU患者营养支持治疗(zhlio)的意义,第十三页，共五十九页。,推荐意见1：重症病人常合并代谢紊乱与营养不良，需 要给予营养支持（C级）推荐意见2：重症病人的营养支持应尽早开始（B级）延迟的营养支持将导致重症病人迅速出现营养不良，并难以为后期的营养治疗所纠正 推荐意见3：重症病人的营养支持应充分到考虑受损器 官的耐受能力（E级）在复苏早期、血流动力学尚未稳定或存在严重的代谢 性酸中毒阶段，均不是开始营养支持的安全时机 严重肝功能障碍(zhng i)，肝性脑病，严重氮质血症，严重高血糖未得到有效控制等情况下，营养支持很难有效实施,危重病人营养支持(zhch)原则,第十四页，共五十九页。,肠外营养(yngyng)（Parenteral nutrition，PN）肠内营养（Enteral nutrition，EN）TPN(Total parenteral nutrition)全胃肠外营养TEN(Total enteral nutrition)全胃肠营养,营养支持(zhch)途径,第十五页，共五十九页。,推荐意见4：只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，应积极采用肠内营养支持（B级）推荐意见5：任何原因导致胃肠道不能使用或应用不足，应考虑(kol)肠外营养，或联合应用肠内营养（PN，PNEN）(C级)。,营养支持(zhch)途径选择原则,第十六页，共五十九页。,推荐意见6：重症病人急性应激期营养支持应掌握“允许性低热卡”原则(yunz)（20-25 kcal/kgday）；在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加（30-35 kcal/kgday）（C级）“允许性低热卡”其目的在于：避免营养支持相关的并发症，如高血糖、高碳酸血症、淤胆与脂肪沉积等。营养供给时应考虑到危重机体的器官功能、代谢状态及其对补充营养底物的代谢、利用能力。在肝肾功能受损情况下，营养底物的代谢与排泄均受到限制，供给量超过机体代谢负荷，将加重代谢紊乱与脏器功能损害肥胖的重症病人应根据其理想体重计算所需能量。,危重病人能量(nngling)补充原则,第十七页，共五十九页。,肠内营养(yngyng)（Enteral nutrition，EN）,第十八页，共五十九页。,肠内营养(yngyng)的重要作用,第十九页，共五十九页。,肠内营养的优越性：“四屏障(pngzhng)学说”,第二十页，共五十九页。,经口摄食不能、不足(bz)或禁忌者；营养的需要量增加，而摄食不足者：大面积烧伤、创伤、脓毒症、恶性肿瘤等；胃肠道疾病：短肠综合征、胃肠道瘘、炎性肠道疾病、胰腺疾病等；其它：术前、后的营养补充，肝、肾功能不全的患者等。只有肠内营养不可实施时才考虑肠外营养,肠内营养(yngyng)的应用指征,第二十一页，共五十九页。,早期(zoq)肠内营养比延迟肠内营养的优势,Lewis SJ et al,BMJ 2001;323:1-5.,早期肠内营养指：进入ICU24小时(xiosh)或48小时内，并且血流动力学稳定，无肠内营养禁忌症的情况下开始肠道喂养,第二十二页，共五十九页。,肠内营养(yngyng)的禁忌症,第二十三页，共五十九页。,第一天：4-6小时检测胃潴留，胃潴留液200ml，只要无明显腹胀，无肠内营养禁忌症，可给予肠内营养。美蓝吸收实验。肠鸣音：危重病人听不到肠鸣音很常见，并不意味小肠没有吸收功能。不要因为没有肠鸣音，而停止EN或降低(jingd)速度。,如何判断肠内营养(yngyng)是否能开展？,第二十四页，共五十九页。,进入ICU24-48小时内，血液动力学稳定、无肠内营养(yngyng)禁忌症。如存在休克或使用大剂量升压药等急性复苏早期阶段暂缓。,重症病人(bngrn)肠内营养实施时机,第二十五页，共五十九页。,目的：避免营养支持的相关并发症，高血糖、高血脂、高氮血症、高碳酸血症。供能超出机体代谢负荷将加重代谢紊乱，脏器功能损害(snhi)。-过度喂养。能量：20-25千卡/KG/DAY应激期渡过，增加，目标喂养30-35千卡/KG/DAY。,允许性低热(dr)卡喂养,第二十六页，共五十九页。,肠内途径(tjng)选择,第二十七页，共五十九页。,推荐意见1：重症病人在条件允许时尽早开始(kish)肠内营养（B级）推荐意见2：对不耐受经胃营养或有反流和误吸高风险的重症病人，宜选择经空肠营养（B级）推荐意见3：重症病人在接受肠内营养（特别经胃）时应采取半卧位，最好达到30-45度（D级）推荐意见4：经胃肠内营养的重症病人应定期监测胃残留量（E级）,第二十八页，共五十九页。,肠外营养(yngyng)支持（Parenteral nutrition，PN）,第二十九页，共五十九页。,应用指征胃肠道功能障碍的重症病人由于(yuy)手术或解剖问题胃肠道禁止使用的重症病人存在有尚未控制的腹部情况，如腹腔感染、肠梗阻、肠瘘等存在以下情况时，不宜给予肠外营养支持：早期复苏阶段、血流动力学尚未稳定或存在严重水电介质与酸碱失衡严重肝功能衰竭，肝性脑病急性肾功能衰竭存在严重氮质血症严重高血糖尚未控制,肠外营养(yngyng)支持（PN）,第三十页，共五十九页。,推荐意见1：一旦病人胃肠道可以安全使用时，则应逐渐向肠内营养或口服饮食过渡。（D级）胃肠道仅能接受部分的营养物质的补充的重症病人，可采用部分肠内与部分肠外营养（Partial parenteral nutrition,PPN）相结合的联合营养支持方式，目的在于支持肠功能(gngnng)。一旦病人胃肠道可以安全使用时，则逐渐减少及至停止肠外营养支持，联合肠道喂养或开始经口摄食。,肠外营养(yngyng)支持（PN）,第三十一页，共五十九页。,技术性：气胸、血胸、空气栓塞，静脉血栓(xushun)，静脉炎代谢性：糖、血脂、蛋白氨基酸、电解质、微量元素、维生素感染性,肠外营养(yngyng)支持（PN）并发症,第三十二页，共五十九页。,肠外补充(bchng)的主要营养素,第三十三页，共五十九页。,主要(zhyo)营养物质,第三十四页，共五十九页。,推荐意见2：葡萄糖是肠外营养中主要的碳水化合物来源，一般占非蛋白质热卡的50-60，应根据糖代谢状态进行调整（C级）降低非蛋白质热量中的葡萄糖补充，葡萄糖：脂肪保持在 60:40-50:50，以及联合强化胰岛素治疗控制血糖水平，已成为重症病人营养支持的重要策略之一 胰岛素抵抗和糖异生增强导致高血糖是应激后糖代谢紊乱的特点 PN时大量的补充葡萄糖加重血糖升高、糖代谢紊乱及脏器功能损害的危险 过多热量与葡萄糖的补充（overfeeding），增加CO2的产生，增加呼吸肌做功、肝脏代谢负担和淤胆发生等 一般情况(qngkung)下，葡萄糖的输入量应当控制在200g/d。,碳水化合物,第三十五页，共五十九页。,应激性高血糖ICU中普遍存在的一种临床现象直接影响各类重症患者预后的独立因素高血糖的发病原因接受高热卡膳：(6.288.37)103kJ/L糖尿病高代谢或皮质激素治疗期间老年(lonin)患者：糖耐量不足,重症患者(hunzh)的血糖控制与强化胰岛素治疗,第三十六页，共五十九页。,重症患者的血糖(xutng)控制与强化胰岛素治疗,严格控制血糖的意义降低病死率(多器官功能衰竭引起的死亡)降低并发症(感染、脓毒血症等等)缩短(sudun)机械通气时间与住院时间降低住院总费用,第三十七页，共五十九页。,推荐意见：任何形式的营养支持，都应配合强化胰岛素治疗，严格控制血糖水平 8.3mmol/L，并应避免低血糖发生（A级）密切检测血糖，及时调整胰岛素用量，防止低血糖发生 控制葡萄糖的摄入量与速度在200g/d 营养液的输入应当(yngdng)注意持续、匀速输注，避免血糖波动,重症患者的血糖(xutng)控制与强化胰岛素治疗,第三十八页，共五十九页。,碳水化合物10%葡萄糖50%葡萄糖5%葡萄糖其他(qt)：乳果糖、山梨醇、木糖醇 1g葡萄糖=4Kcal,第三十九页，共五十九页。,推荐意见：脂肪补充量一般为非蛋白质热卡的4050；摄入量可达11.5g/kg.d，应根据血脂廓清能力进行调整，脂肪乳剂应匀速缓慢输注。（B级）关于脂肪乳剂静脉输注要求，美国CDC推荐指南指出：含脂肪的全营养混合液（total nutrients admixture,TNA）应24小时(xiosh)内匀速输注，如脂肪乳剂单瓶输注时，输注时间应12小时(xiosh),脂肪(zhfng)乳剂,第四十页，共五十九页。,脂肪乳剂须与葡萄糖同时使用，才有进一步的节氮作用 研究表明，脂肪乳剂输注速度(sd)0.12g/kg/h时，将导致血管收缩的前列腺素（PGF2，TXA2）水平增加 1g脂肪乳=9Kcal,脂肪(zhfng)乳剂,第四十一页，共五十九页。,脂肪乳剂(rj)分类,第四十二页，共五十九页。,LCT与MCT的特点(tdin),第四十三页，共五十九页。,中长(zhn chn)链（C8-24）脂肪乳 250ml：50g（20%）脂肪乳注射液（C14-24）250ml,第四十四页，共五十九页。,推荐意见：对ARDS、创伤与腹部(f b)感染的重症病人，营养支持时可添加药理剂量的鱼油。（B级）-3鱼油脂肪乳作用：1.促进脂肪代谢2.降低炎症反应3.改善组织器官功能,-3鱼油(y yu)脂肪乳,第四十五页，共五十九页。,氮平衡：摄入氮等于(dngy)排出氮叫做总氮平衡，正常人正氮平衡：摄入氮大于排出氮叫做正氮平衡，生长发育期，疾病恢复期负氮平衡：摄入氮小于排出氮叫做负氮平衡，营养不足，消耗性疾病，应激期,氨基酸-氮平衡(pnghng),第四十六页，共五十九页。,推荐(tujin)意见4：重症病人肠外营养时蛋白质供给量一般为1.2-1.5g/kgday，约相当于氮0.20-0.25g/kgday；热氮比100150kcal:1gN（B级）必需氨基酸：苏氨酸、亮氨酸、异亮氨酸、赖氨酸、蛋氨酸、苯丙氨酸、色氨酸、缬氨酸氨基酸含氮量计算方法：氨基酸总量6.25,氨基酸,第四十七页，共五十九页。,氨基酸,第四十八页，共五十九页。,第四十九页，共五十九页。,第五十页，共五十九页。,单一(dny)氨基酸制剂,第五十一页，共五十九页。,谷胺酰胺,第五十二页，共五十九页。,根据(gnj)病人