2022年医学专题—医院感染风险评估(1).ppt

现场(xinchng)评审中医院感染管理条款掌握及统一要求,曲靖市第二人民医院(yyun)感染管理科时双兰,第一页，共五十八页。,新周期医院评审(pn shn)标准,新周期医院评审标准始终坚持“以人为本，以病人为中心”，以体现医院整体为原则，以实现医院安全为目的，以坚持改进(gijn)医疗质量与安全为宗旨，兼顾实用性和可操作性，促进医院明确自身定位，加强内涵建设，并为各级卫生行政部门建立监管标准提高了依据,第二页，共五十八页。,新周期(zhuq)医院评审,第一部分：分组：综合管理(gunl)组：行政管理(gunl)部门、后勤保障部门、总务部门及部分临床/医技科室医疗药事组：医疗相关管理部门、临床科室、医技科室及药事部门护理院感组：护理相关管理部门、临床科室、医技科室及院感部门单病种组：医疗、护理、医技、药事、院感及其他相关部门,第三页，共五十八页。,护理(hl)院感组,共203条：其中包含15个核心条款，院感共同条款30条款与医院感染管理相关条款40条（原来18条款）4.6 手术治疗管理与持续改进4.10 感染性疾病管理与持续改进（9感染条款）4.12 康复治疗管理与持续改进4.16 4个条款4.19 输血管理与持续改进（22条款）4.21 介入诊疗管理与持续改进（12条款）4.22 血液净化(jnghu)管理与持续改进（19条款）4.26 其他特殊诊疗管理与持续改进（10条款）,第四页，共五十八页。,第二部份：追踪检查流程个案追踪：可根据各种类型的患者就诊流程，以检查多学科协作、患者权益、员工资质等相关标准条款的符合程度系统追踪：根据条款检查药事管理、院感管理和质量安全管理，重点追踪各委员会在确保(qubo)医疗质量过程中所发挥的作用,第五页，共五十八页。,新周期评定结果(ji gu)判定,更注重制度、规范及各种管理规定的执行，强调(qing dio)过程质量、执行过程的科学性结果评价原则和表达方式以全面质量管理的PDCA过程管理方法进行,第六页，共五十八页。,现场评审中存在问题和解决方法评审要素：对相关(xinggun)条款的统一要求,第七页，共五十八页。,等级医院(yyun)评审核心,以病人为中心跟踪服务全过程以医疗质量(zhling)与安全为重点，强调全员执行,第八页，共五十八页。,评审模式(msh)改变,评审(pn shn)形式的改变查阅资料的方法改变考察现场的方法改变：应用追踪检查法，系统追踪、个案追踪,第九页，共五十八页。,评审(pn shn)形式改变,医院派出掌握自身情况能够与评审员进行讨论的人员参加感染管理系统追踪人员包括：感染管理专职人员 护理部副主任 重点科室护士长 临床药师 微生物检验人员 临床兼职医师 负责医院环境清洁(qngji)消毒和医疗废物管理人员 采购部门人员 分管领导,第十页，共五十八页。,评审形式(xngsh)改变,召开小型会议，通过讨论，了解医院感染管理所处的水平 如何定义感染病人和医院感染病人 如何分析感控数据 具体感控活动中的亮点(lin din)及存在的问题 出现不明原因发热病人如何应对 如何根据感染性疾病诊断采取隔离措施,第十一页，共五十八页。,查阅(chyu)资料的方法改变,查阅(chyu)临床各科的相关资料,不仅是查阅感染管理科准备(zhnbi)的资料！,第十二页，共五十八页。,查阅(chyu)临床各科的相关资料,感染管理相关制度制定与执行(zhxng)感染管理相关问题的发现及改进相关培训.,第十三页，共五十八页。,查阅(chyu)主管部门的相关资料,作为主管部门的感染管理工作的监管记录及持续改进(gijn)-体现PDCA,第十四页，共五十八页。,查阅感染管理科的相关(xinggun)资料,重点是如何发挥三级网络作用 如何分析监测资料 反馈监测结果是否(sh fu)有效 如何确定监测目标 如何监督管理 如何持续改进,第十五页，共五十八页。,考察(koch)现场的方法改变,利用医院提供的布局图设计检查路径 科室对感染管理工作的计划(jhu)及持续改进，感控小组活动记录科室层面的医院感染管理 手卫生依从性及洗手正确率 VAP、CRBSI、CRUTI、手术部位等重点部位感染预防与控制措施执行情况 多重耐药菌感染预防控制措施的落实情况消毒隔离,第十六页，共五十八页。,现场评审中存在(cnzi)的问题,客观：环境因素对新的评审(pn shn)方法培训不够学习机会不多主观：个人因素对相关法律法规的学习、理解不到位知识更新慢缺乏全局观念,第十七页，共五十八页。,举例(j l)：手卫生,每次洗手几秒钟？医务人员手卫生规范：认真揉搓双手至少15秒以上有的专家(zhunji)：每一步15秒？,第十八页，共五十八页。,举例(j l)：院感要查手术室？,认为无手术室具体条款(tiokun)手术部位感染预防与控制与手术室密切相关，（GB50333）必查！,第十九页，共五十八页。,举例：改造建筑布局(bj)，顾此失彼？,只考虑局部，未考虑全局。检验科改建、供应室改建、新生儿室改建必须充分考虑：是否影响(yngxing)到其它重要条款，如消防（）！,第二十页，共五十八页。,对评审专家(zhunji)的要求,同质化的要求加强相关法律法规办法指南学习；新的评审(pn shn)方法的学习；把203个条款装进脑子里；正确把握标准：评审要素；统一评审标准，把握评审尺度；摒弃个性：不代表任何个人、任何医院。,第二十一页，共五十八页。,评审(pn shn)标准涉及的医院感染相关法律法规,中华人民共和国传染病防治法突发公共卫生事件应急条例医疗废物管理条例医院感染管理办法医院感染监测规范手术部位医院感染预防与控制技术指南（等共4个指南）医院感染暴发报告及处置管理规范医务人员手卫生规范多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南医院隔离技术规范医疗机构消毒技术规范抗菌药物(yow)临床应用管理办法2011-2013全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案处方管理办法医院消毒供应中心：3部分,第二十二页，共五十八页。,追踪(zhuzng)方法学,选取下列任一点作为追踪的起点：多重耐药菌报告单临床治疗性使用抗菌药物的病历(bngl)感染管理科已确认的医院感染病例在手术室（或临床任一科室）查到清洗不干净的器械 系统追踪、个案追踪,第二十三页，共五十八页。,系统(xtng)追踪,多重耐药菌报告单：检验科确定多耐的程序临床接到通知后一系列措施的落实情况（多重耐药菌SOP）执行情况 医生：做什么？做了吗？做对了吗？护士：做什么？做了吗？做对了吗？感染管理科的监管痕迹专职人员100%随访药学(yo xu)部：抗菌药物合理运用指导医务部：必要时组织多学科会诊连续出现3例以上多耐时科室有无开会讨论，措施是？,第二十四页，共五十八页。,考察多耐管理(gunl)方面的多部门协作机制以及控制效果,体现多层面、多维度评价医院(yyun)的原则有多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制管理体系是否健全：医院多学科、多部门协调管理组织架构有或无，制度流程是否建立并且能够运行，监管职能是否落实，工作效果如何评价等专业上包括手术和非手术临床科室，又要包括医用废弃物的处理科室和环节；人员几乎要涵盖全院所有员工信息可来自：病历、检验报告、院感日常监管等资料，从这些信息中看医、护、药师、院感、检验等科室和相关部门合作情况，因此判断该院多部门、多学科协作机制是否有效运行,第二十五页，共五十八页。,系统(xtng)追踪,查阅运行病历：使用抗菌药物的、多耐感染的、产科产后病历考察抗菌药物临床合理使用相关问题预防性使用抗菌药物：什么时候用？在哪里用？用什么？用多久？治疗性使用抗菌药物：用药依据？微生物送检？是否根据药敏调整(tiozhng)？分级使用（非限制级、限制级、特殊级）？药学部门的介入？重点科室前5位医院感染病原微生物（访谈）细菌耐药监测资料细菌耐药预警机制，如何干预？效果？多耐感染：隔离医嘱？病程记录是否反映？隔离标识？,第二十六页，共五十八页。,多重耐药菌感染(gnrn)的防控案例,案例描述：多重耐药菌感染的防控是医院感染防控的重点工作，多部门共同参与的多重耐药菌管理与合作机制，对提高医疗质量、保证患者安全和抗菌药物的合理使用具有非常重要的作用检查方法：采样地点：多重耐药菌感染的高发部门（如各类ICU）采样内容：多重耐药菌感染的监测方法、防控措施（培训、手卫生(wishng)、消毒、隔离、无菌操作、物品专用）的落实情况、信息系统的作用、资料的分析与反馈、督查与改进和改进的效果,第二十七页，共五十八页。,具体方法：1.检查医院多重耐药菌感染的高发部门（如ICU），了解多重耐药菌感染的监测方法、信息的来源与及时性、资料(zlio)的分析与利用、控制措施的落实等2.检查医院感染部门的督查情况、临床的改进及改进效果等对应评审条款：4.2.7.1 4.5.7.2 4.9.1.1.1,第二十八页，共五十八页。,手卫生(wishng)管理案例,案例描述：手卫生是防控医院感染最简单、有效、方便和经济的措施，涉及整个诊疗环境和诊疗过程，所有医务人员均应遵循。检查方法：采样地点：临床、医技科室（病房、ICU、手术室、内镜室等）的医师、护士、护理员、保洁员和后勤部门的相关人员等采样内容：手卫生设施、医务人员手卫生知识、正确性与依从性具体方法：医院感染防控重点部门（ICU、手术室、新生儿病房、内镜室、血液透析中心等）的手卫生设施是否符合要求医务人员手卫生知识、正确性与依从性；后勤部门如医疗废物暂存地的手卫生设施及人员的手卫生。检查是否有自查与督查、是否有改进措施、改进的效果如何等对应(duyng)评审条款：,第二十九页，共五十八页。,医院(yyun)感染管理知识培训管理,案例描述：落实医院感染的防控，首先应具备相应的医院感染防控知识，相关人员应知晓本部门、本岗位医院感染防控的知识与技能。检查方法：采样地点(ddin)：临床、医技科室（病房、ICU、手术室、内镜室等）的医师、护士、护理员、保洁员和后勤相关人员等采样内容：医院感染防控知识与技能、培训计划、方式及效果,第三十页，共五十八页。,具体方法根据不同类别人员的工作特点而设计有针对性的培训内容，检查其对院感知识与技能的掌握情况，如医生重点检查医院感染的诊断、抗菌药物的使用、医院感染（含爆发）的报告、无菌操作、手卫生等；护士重点询问保洁、消毒、手卫生等有关知识；后勤相关人员询问保洁、医疗废物的转运、暂存、空气净化的管理(gunl)，手卫生知识等。根据知识掌握情况、了解培训计划、方式及其效果。,第三十一页，共五十八页。,对应(duyng)评审条款3.4.2.1 4.2.6.1 4.6.5.1 4.10.1.1,第三十二页，共五十八页。,医院感染(gnrn)监测案例,案例描述：医院感染监测是制订医院感染防控策略的依据和医院感染防控的基础，同时也是评价防控措施效果的手段检查方法：采样地点：医院感染高发(o f)部门（如各类ICU）采样内容：检查医院感染【如呼吸机相关性肺炎（VAP）、导尿管相关尿路感染（CAU-TD）的监测方法、防控措施的落实情况、信息系统的作用、资料的分析与反馈、督查与改进和持续改进的效果,第三十三页，共五十八页。,具体方法到医院感染高发部门（如各类ICU）检查医院感染的监测方法(fngf)、资料的分析与利用、控制措施的落实、持续改进及其效果等；医院感染管理部门的督查、指导情况；信息系统对医院感染监测工作的支持情况对应评审条款：,第三十四页，共五十八页。,评审要素：对相关(xinggun)条款的统一要求,隔离标识：现在的医疗(ylio)环境，还是不能做得太直白了，建议在病历本粘贴即可。（不在床旁及病房门上挂隔离标识,第三十五页，共五十八页。,评审要素：对相关(xinggun)条款的统一要求,产后病历：胎盘处理(chl)，与科室登记本核对,第三十六页，共五十八页。,系统(xtng)追踪,感染管理科已确认的医院感染病例：临床对医院感染诊断标准的掌握感染上报(shng bo)程序医院染监测数据的分析利用 特殊情况的预警干预考