2022年医学专题—刘抗寒---高尿酸血症--健康讲座(1).ppt

高尿酸血症与痛风 治疗(zhlio)建议,健康(jinkng)讲座,第一页，共六十三页。,痛风(tn fn)的认识历史,公元前4世纪至18世纪帝王病、富贵病在古代欧洲，痛风频繁光顾帝王贵族，13281830年法国的20位国王中的多数人都遭受了痛风的摧残；因此(ync)，有“帝王之病”、“富贵病”之称，而且当时人们认为痛风能提高一个人的社会地位，所以都希望能患痛风。,第二页，共六十三页。,痛风(tn fn),是嘌呤代谢紊乱和/或尿酸排泄障碍所致血尿酸增高的一组疾病(jbng)。临床特点：高尿酸血症 痛风性急性关节炎反复发作 痛风石沉积 痛风结节肿性慢性关节炎 尿酸肾病,第三页，共六十三页。,流行病学(li xn bn xu),在我国，痛风患病率70年代以前较少见(sho jin)80年代逐年上升90年代直线上升,第四页，共六十三页。,流行病学(li xn bn xu),痛风见于世界各地区、各民族，患病率有所差异(chy)我国的患病率较以前有明显的提升,Smith EU,et al.Best Pract Res Clin Rheumatol.2010 Dec;24(6):811-27.,第五页，共六十三页。,朱深银,周远大,杜冠华,医药(yyo)导报2006年8月第25卷第8期803-805；邵继红,徐耀初,莫宝庆,等.痛风与高尿酸血症的流行病学研究进展.疾病控制杂志,2004,8(2):152-154.,流行病学(li xn bn xu),目前(mqin)中国高尿酸血症患者达1.2亿，痛风患者约1700万！,高尿酸血症发病率,痛风发病率,中国高尿酸血症和痛风发病率,第六页，共六十三页。,血尿酸水平(shupng),正常值范围(fnwi)高尿酸血症 umol/L(mg/dl)umol/L(mg/dl)男性 150380（2.46.4）420（7.0）女性更年期 100300（1.65.0）350（6.0）更年期后 同男性 同男性 约5-12%的高尿酸血症患者最终发展成为痛风,第七页，共六十三页。,血尿酸水平(shupng)与痛风发病率,血尿酸水平(shupng)(mg/dl)痛风发病率 9.0 7.08.9%7.0 8.9 0.5 0.37%7.0 0.1%,第八页，共六十三页。,发病(f bng)机制,尿酸是人体嘌呤代谢的终产物内源性：体内(t ni)嘌呤代谢产生，占体内总尿酸的80外源性：从食物中的核苷酸分解而来 占体内总尿酸的20,第九页，共六十三页。,嘌呤代谢(dixi)和尿酸合成途径图,第十页，共六十三页。,尿酸的排泄(pixi),第十一页，共六十三页。,能量(nngling)营养素,肥胖是高尿酸血症及痛风(tn fn)的发病因素之一，痛风(tn fn)患者中52为肥胖者。高蛋白饮食可能导致内源性嘌呤合成增加过量脂肪会影响肝脏、肾脏排泄尿酸碳水化合物可增加尿酸排泄,第十二页，共六十三页。,水,充足液体摄入可增加尿酸的溶解，有利于尿酸排出(pi ch)，预防尿酸性肾结石，延缓肾脏进行性损害。,第十三页，共六十三页。,酒精(jijng),酒精可抑制糖异生，使血乳酸和酮体浓度升高，乳酸和酮体可抑制肾小管分泌尿酸，使肾排泄尿酸降低。酗酒与饥饿同时存在，常是痛风急性发作的诱因。啤酒含有大量嘌呤(piolng)，可使血尿酸浓度增高。,第十四页，共六十三页。,痛风(tn fn)、高尿酸血症的高危因素,遗传与肥胖：有家族遗传史及肥胖者疾病：高血压、高血脂、动脉硬化、冠心病、糖尿病药物诱发：维生素B12、胰岛素、青霉素、噻嗪类利尿剂、糖皮质激素、抗痨药、环孢菌素A创伤与手术：外伤、烧伤(shoshng)、外科手术等饮食习惯：饮食无度、酗酒和高嘌呤饮食等,第十五页，共六十三页。,痛风(tn fn)关节炎的发病机制,尿酸盐在组织中沉积除中枢神经系统外,任何组织中都有尿酸盐存在血液(xuy)中尿酸（PH7.4，37）溶解度为381 mol/l(6.4 mg/dl),少数与蛋白结合（24mol/l），大于此值而呈饱和状态在尿中的沉积:与PH值有关 PH 5.0，游离尿酸仅15%PH 6.6，几乎所有的尿酸均处于游离状态,第十六页，共六十三页。,痛风关节炎的发病(f bng)机制,急性发作主要是由于血尿酸值迅速波动所致尿酸钠盐结晶引起的炎症反应血尿酸突然：尿酸结晶在滑液中沉淀形成针状尿酸盐血尿酸突然：痛风石表面溶解，释放出不溶性针状结晶尿酸盐微结晶可趋化白细胞，吞噬(tnsh)后释放炎性因子（如IL-1等）和水解酶导致细胞坏死释放出更多的炎性因子引起关节软骨溶解和软组织损伤急性发作,第十七页，共六十三页。,临床表现,无症状的高尿酸血症期急性痛风性关节炎痛风石及慢性(mn xng)关节炎痛风性肾病变,第十八页，共六十三页。,痛风患病(hun bn)年龄与性别,男性 中年以上占患病率的95 患病高峰(gofng)年龄在50岁左右女性 约占患病率的5左右 多发生在绝经期后,第十九页，共六十三页。,急性(jxng)痛风性关节炎临床特点,起病急骤发展快，24 48h达高峰明显红、肿、热、痛疼痛剧烈，痛如刀割，多因夜间剧痛而痛醒，70%首发于足第一跖趾关节单关节受累缓解期不遗留任何不适以春秋季多见，饮酒(yn ji)、高蛋白饮食是重要诱因,第二十页，共六十三页。,间歇性发作(fzu),绝大多数患者在6个月2年内出现第二次发作。一般情况(qngkung)，如果未经治疗，患者痛风发作次数会逐渐增加，多关节受累，病情严重，持续时间更长，缓解更慢。,第二十一页，共六十三页。,痛风性关节炎发作(fzu)间隔时间,第二十二页，共六十三页。,痛风(tn fn)石与慢性关节炎,痛风石是由于尿酸结晶(jijng)沉淀所引起的一种慢性异物样反应而形成的异物结节，是痛风的特征性病变。除中枢神经系统外，痛风石可以发生于任何部位，最常见于关节 内及附近、耳廓。初起质软，随着纤维增生质地越来越硬。,第二十三页，共六十三页。,慢性高尿酸血症肾病：早期蛋白尿和镜下血尿，逐渐出现夜尿增多、尿比重下降，最终由氮质血症发展为尿毒症急性高尿酸肾病：短期内出现血尿酸浓度迅速增高，尿中有结晶、血尿、白细胞尿，最终出现少尿、无尿、急性肾功衰竭而死亡尿酸性肾结石：2025并发尿酸性尿路结石，多数(dush)患者可有肾绞痛、血尿及尿路感染症状临床有腰痛、浮肿、高血压、轻度蛋白尿、尿呈酸性或血尿等。,痛风性肾病(shn bn),第二十四页，共六十三页。,痛风(tn fn)的实验室检查,血尿酸增高420umol/L24h尿尿酸：正常人低嘌呤饮食5天600mg 常规饮食1000mg滑液尿酸盐结晶痛风结节(ji ji)抽吸物尿酸盐结晶,第二十五页，共六十三页。,痛风(tn fn)的X线检查,软组织肿胀软组织内不规则团块状致密影关节软骨缘破坏，关节间隙(jin x)狭窄关节边缘偏心性骨质凿蚀样缺损,第二十六页，共六十三页。,诊断标准(biozhn)（1977年美国ACR),符合其中(qzhng)三项中之一项中可确诊1.关节液中有尿酸盐结晶2.痛风结节针吸或活检有尿酸盐结晶3.具备下列临床、实验室和X线征象等12条中的6条者：,第二十七页，共六十三页。,12条:,1)1次以上的急性关节炎发作2)炎症表象在1天内达到(d do)高峰3)单关节炎发作4)观察到关节发红5)第一跖趾关节疼痛或肿胀6)单侧发作累及第一跖趾关节7)单侧发作累及跗骨关节8)可疑的痛风石,9)高尿酸血症10)关节内非对称性肿大（X线照相）11)骨皮质下囊肿不伴有骨质糜烂(mln)（X线照相）12)关节炎症发作期间，关节液微生物培养阴性,第二十八页，共六十三页。,痛风性关节炎的临床(ln chun)诊断,典型急性发作单关节炎之后有一无症状间歇期持续的高尿酸血症用秋水仙碱治疗关节炎可迅速(xn s)缓解,第二十九页，共六十三页。,治 疗,总体目标急性(jxng)期迅速控制痛风性关节炎的急性(jxng)发作 并预防急性关节炎的再次复发急性发作期过后纠正高尿酸血症以预防尿酸沉积对关节、肾造成损害 血尿酸维持在理想目标值：297-357 mol/L（5-6mg/dl）,第三十页，共六十三页。,无症状HUA的药物(yow)治疗起点与控制目标,高尿酸血症和痛风治疗中国(zhn u)专家共识,第三十一页，共六十三页。,降尿酸药物(yow)分类,抑制(yzh)尿酸生成黄嘌呤氧化酶抑制剂,嘌 呤 类：别嘌醇,非嘌呤(piolng)类：Febuxostat,促进尿酸排泄,促尿酸肾脏排泄药：苯溴马隆、丙磺舒、苯磺唑酮,促尿酸肠道排泄药：活性炭类的吸附剂,促进尿酸分解的药物尿酸氧化酶,2012美国痛风指南建议首选,第三十二页，共六十三页。,一般(ybn)治疗,低嘌呤饮食戒酒减肥控制总热量，多运动碱化尿液避免外伤(wishng)、受凉、劳累避免使用影响尿酸排泄的药物,第三十三页，共六十三页。,营养(yngyng)治疗,治疗目的限制嘌呤膳食，采取低能量、低脂、低蛋白饮食降低血尿酸水平并增加尿酸的排泄，防止痛风急性发作缓解(hun ji)痛风发作的症状,第三十四页，共六十三页。,治疗(zhlio)原则,限制膳食嘌呤急性关节炎发作期，膳食嘌呤应严格(yng)限制在150mg/d以下。急性发作的3天内，应选基本不含嘌呤或含嘌呤很少的食物缓解后逐渐增加。,第三十五页，共六十三页。,控制(kngzh)膳食能量,能量2530kcal/kg蛋白质0.8 1.0g/kg/d，60 70g/d脂肪不宜过高，约50g/d碳水化合物作为能量主要来源占能量50 60。肥胖者，切忌减肥(jin fi)太快，导致酮体生成过多，抑制尿酸排泄，而导致痛风发作,第三十六页，共六十三页。,多选用(xunyng)素食为主的碱性食物,尿中尿酸的溶解度取决于尿PH值，PH值增高，溶解度增加，排泄增多碱性食物如新鲜蔬菜、水果、牛奶、坚果、海藻、西瓜(xgu)、冬瓜应多摄入。,第三十七页，共六十三页。,养成(yn chn)良好的生活习惯,每天饮水2000ml避免饮酒及酒精饮料少食用刺激性调味品避免暴饮暴食避免一次进食大量肉食(rush)饮食定时定量，可少量多餐坚持适量运动，注意劳逸结合。,第三十八页，共六十三页。,其他(qt),不服用影响尿酸排泄的药物，如维生素B1、B12、烟酸。用秋水仙碱、丙磺舒时，避免(bmin)大剂量的维生素C。用吲哚美辛（消炎痛）、保泰松等药物，因能降低血中维生素C水平，补充维C保泰松有水钠潴留作用，饮食应限钠盐,第三十九页，共六十三页。,营养治疗过程的食物(shw)选择,含嘌呤(piolng)少的食物：含嘌呤较少，100g食物嘌呤含量小于50mg。,第四十页，共六十三页。,含嘌呤(piolng)较少食物谷薯类,大米、米粉、小米、糯米、大麦、小麦、荞麦、富强粉、面粉、通心粉、挂面、面条、面包、馒头(mn tou)、麦片、白薯、马铃薯、芋头,第四十一页，共六十三页。,含嘌呤(piolng)较少食物蔬菜类,白菜、卷心菜、芥菜、青菜叶、空心菜、芥蓝菜、茼蒿菜、韭菜、黄瓜、苦瓜、冬瓜、南瓜、丝瓜、西葫芦、茄子、番茄菜花、豆芽菜、青椒、萝卜(lu bo)、胡萝卜(lu bo)葱、姜、蒜泡菜、咸菜,第四十二页，共六十三页。,含嘌呤(piolng)较少食物水果类,橙子、橘子、苹果、梨、桃、香蕉西瓜(xgu)、哈密瓜、苹果汁、果冻、果干、糖、糖浆、果酱。,第四十三页，共六十三页。,含嘌呤(piolng)较少食物蛋乳类,鸡蛋、鸭蛋(y dn)、皮蛋、牛奶、奶粉、芝士、酸奶、炼奶,第四十四页，共六十三页。,含嘌呤(piolng)较少食物坚果类及其他,硬果：瓜子、杏仁、栗子、莲子、花生、核桃仁其他(qt)：猪血、猪皮、海参、海蜇皮、海藻、红枣、葡萄干、木耳、蜂蜜、花生酱、茶、咖啡、碳酸氢钠、巧克力、可可、油脂（限量）,第四十五页，共六十三页。,含嘌呤(piolng)较高的食物,含嘌呤(piolng)较高 100g食物含嘌呤(piolng)50mg150mg。,第四十六页，共六十三页。,含嘌呤(piolng