院內聚集事件實例某醫院脊椎中心傷口感染(gǎnrǎn)聚集事件某醫學中心輸尿管鏡檢查綠膿桿菌感染感染爆發事件某醫學中心痲疹聚集事件處置某區域醫院克氏檸檬酸桿菌導尿管泌尿道感染感染爆發第一页，共六十八页。第二页，共六十八页。緣起台灣某國際知名之脊椎矯正醫師，由於剛由軍醫院退役，轉換至民間醫院成立脊椎中心。並聘請本人擔任該院顧問，負責感染控制工作。2010年5月12日，該脊椎中心主任認為轉到該民間醫院後醫療品質下降，連續出現多起脊椎矯正術後傷口感染的案例(ànlì)，急電本人前往處理。第三页，共六十八页。2月22日至5月13日脊椎中心再度入院清創的患者名單病患基本資料手術日/清創日上刀醫師刷手護士/骨助照護助理再入院情況細菌培養熊OO3712622/22再入院確認感染2010-1-11op2010-1-27debridment2010-3-2debridment陳盈佑,陳宗成陳盈佑陳盈佑林純如/陳柍全薛佳琪/黃志勇曾裕惠楊慧微WBC5330ESR94CRP7.33-3pus/CCNS陳O11441442/22再入院2009-12-25OP2010-1-20debridment吳啟明,陳盈佑陳盈佑呂江梅劉郁婷/黃志勇黃薏臻WBC7610ESR79CRP5.3pus/C:Nogrowth吳OO13552864/7再入院確認感染2010-3-23Op2010-4-8debridment陳鴻昌陳盈佑林雅琪林佳芬/陳柍全鄭惠方WBC14460ESR63CRP9.54-9pus/CCNS毛OO4785444/3再入院確認感染2010-1-18op2010-3-4Removalfix2010-4-4debridment陳盈佑陳盈佑黃琪雅/黃志勇李珮瑄/陳柍全黃薏臻WBC10810ESR93CRP15.94-4pus/CStaphylo.aureus蔣OO13534844/22再入院2010-3-1op2010-3-5RemovalH/V2010-4-22debridment陳宗成陳盈佑,陳宗成陳盈佑劉郁婷/黃志勇林純如曾怡方//黃志勇黃薏臻WBC5330ESR94CRP7.3H/Vtip/C&pus/C:Nogrowth簡OO7255635/6再入院2010-4-12Op2010-5-7debridment張顧義陳盈佑白慧儀/黃志勇張嘉玲WBC10290ESR75CRP3.94-23H/Vtip/C:Nogrowth李OO1372849疑似感染2010-4-19op吳啟明顏金燕/陳柍全張嘉玲WBC6200ESR90CRP20.25-5pus/C:Nogrowth吳OO709368確認感染2010-5-5op2010-5-12debridment陳盈佑黃巧雯/陳柍全黃薏臻無5-12pus/CCNS隋王OO1377401確認感染2010-5-4OP2010-5-11debridment陳盈佑/張顧義陳盈佑顏金燕/黃志勇王蕾茹/黃志勇黃薏臻無5-12pus/CAcinetobacterbaumannii第四页，共六十八页。聚集事件初步分析：I病人自2月份分佈至5月份，病例無時間集中性由同一(tóngyī)團隊負責開刀及照顧，大部分病例均無感染傷口護理已遵照國際規範照顧，已於去年年底完成教育訓練第五...
