2022年医学专题—冠心病指南(1).ppt

与指南(zhnn)同行-ACCP8指南解读,第一页，共四十六页。,目 录,ACCP8简介 冠心病一级预防的抗栓建议 房颤患者的抗栓建议 外周动脉(dngmi)疾病患者的抗栓建议 特殊人群的抗栓治疗 静脉血栓栓塞性疾病的抗栓建议,第二页，共四十六页。,美国(mi u)胸科医师学会（The American College of Chest Physicians）,成立(chngl)于1935年,美国胸科医师学会官方(gunfng)刊物,世界胸科医学界公认发行量最大、最有影响力的医学杂志,第三页，共四十六页。,Eighth ACCP Consensus Conference on Antithrombotic Therapy,美国胸科医师学会(xuhu)抗栓指南第八版（ACCP8）,2008年7月1日颁布 刊登在Chest6月supplement 90位专家组成的国际专家组共同制定 内容多达900页，摘要(zhiyo)版41页 包含700多项综合性建议,血栓性疾病预防、治疗和长期管理最全面综合(zngh)的建议,第四页，共四十六页。,Grade 1（1级推荐）获益明确大于或不大于风险、负担、成本，则采用强烈推荐（文中用词为推荐或不推荐）Grade 2（2级推荐）对获益和风险、负担、成本的权衡不甚明确者，则采用较弱的推荐（文中用词为建议）证据级别(jbi)高质量：A中等质量：B较低质量：C,ACCP8支持证据(zhngj)的方法学力度,推荐(tujin)：,1A、1B、1C,建议：,2A、2B、2C,第五页，共四十六页。,新版指南(zhnn)强化“一级预防”概念,与第 7 版指南（ACCP-7）相比，新版指南为冠心病的一、二级预防(yfng)另辟章节,提高了抗栓治疗在冠心病预防中的地位(dwi)，与控制血压、血脂、血糖并列为重要治疗措施。,第六页，共四十六页。,目 录,ACCP8简介 冠心病一级预防的抗栓建议 房颤患者(hunzh)的抗栓建议 外周动脉疾病患者的抗栓建议 特殊人群的抗栓治疗 静脉血栓栓塞性疾病的抗栓建议,第七页，共四十六页。,41岁男性血压(xuy)150/90 mmHgBMI 21 kg/m2LDL 3.2 mmol/L无糖尿病吸烟,病例(bngl)讨论,55岁女性(nxng)血压125/80 mmHgBMI 29 kg/m2LDL 4.9 mmol/L无糖尿病无吸烟,下列两个病例的10年心血管风险是多少？是否应该服用阿司匹林？,病例 1,病例 2,第八页，共四十六页。,指南推荐10年心血管风险 10%使用抗血小板药物(yow)预防心血管事件,对于中度或中度以上冠心病事件风险（预期(yq)10年心血管风险 10%）的患者，推荐使用阿司匹林75100mg/d 来进行一级预防（1A）-ACCP8,ACCP8,第九页，共四十六页。,10年心血管风险简易(jiny)评估法,第十页，共四十六页。,一级预防,二级预防(yfng)稳定,二级预防(yfng)不稳定,阿司匹林(s p ln),卒中/TIA,阿司匹林+缓释潘生丁、氯吡格雷,ACCP8 唯一 推荐用于一级预防的抗栓药物,CHD,多种危险因素,动脉粥样硬化性疾病,阿司匹林在抗血小板药物中适用范围最广,第十一页，共四十六页。,内科(nik)医师健康研究,英国男性(nnxng)医师试验,血栓(xushun)预防试验,高血压最佳治疗研究,循证数载,坚实之据,女性健康研究,一级预防方案,第十二页，共四十六页。,缺血性卒中危险(wixin),心肌梗死(xn j n s)危险,24%,9%,65岁以上(yshng)亚组分析,缺血性卒中危险,心肌梗死危险,30%,34%,美国国立卫生研究所（NIH）发起39876名美国健康女性医务工作者阿司匹林100mg/隔日，随访10年,第十三页，共四十六页。,ACCP8进一步明确推荐(tujin)女性人群使用阿司匹林,年龄 65岁 的女性，有发生缺血性脑卒中或心肌梗死危险而严重出血风险较低者，也建议服用上述剂量的阿司匹林（2B）,ACCP8,第十四页，共四十六页。,病例(bngl)解析,病例 1：40岁的男性，伴有高血压和吸烟两项危险因素，根据简易评估法，其10年心血管风险在6-10%以上。根据循证资料及指南建议，对该患者建议在降压治疗基础上处方小剂量阿司匹林，并长期服用(f yn)。同时建议戒烟。,病例 2 为50岁的女性，伴有高脂血症和肥胖两项危险因素，根据简易评估法，其10年心血管风险在610%以上(yshng)。根据循证资料及指南建议，对该患者建议处方小剂量阿司匹林，并长期服用。,第十五页，共四十六页。,目 录,ACCP8简介 冠心病一级预防的抗栓建议 房颤患者的抗栓建议 外周动脉(dngmi)疾病患者的抗栓建议 特殊人群的抗栓治疗 静脉血栓栓塞性疾病的抗栓建议,第十六页，共四十六页。,病例(bngl)讨论,55岁女性(nxng)持续性心房颤动病史血压130/80 mmHgBMI 21 kg/m2LDL 2.5 mmol/L无糖尿病史心功能正常,该患者抗栓治疗(zhlio)应选用哪种药物：阿司匹林 or 华法林?,病例 3,第十七页，共四十六页。,华法林、阿司匹林均可有效降低(jingd)房颤患者卒中风险,华法林降低(jingd)卒中风险62%,阿司匹林降低(jingd)卒中风险22%,华法林疗效优于阿司匹林,第十八页，共四十六页。,华法林出血(ch xi)副作用高于阿司匹林,主要出血(ch xi)事件年发生率（%）,0.2%,0.5%,0.9%,1.7%,1.6%,4.2%,0.9%,0,华法林组,阿司匹林(s p ln)组,AFASAK11989年,SPAF 1 1994年,SPAF 21994年,Hu et al2006年,SPAF 研究中，1为年龄75岁，2为年龄75岁,第十九页，共四十六页。,ACCP8房颤患者(hunzh)抗栓治疗指南,D.E.Singer,et al,Chest,June,2008;133(6_suppl):546S.,中危因素(yn s)高危因素(yn s),脑卒中TIA动脉(dngmi)栓塞,年龄75岁高血压糖尿病心力衰竭或中重度左室收缩功能异常,无危险因素 阿司匹林，75-325mg一项中危因素 阿司匹林，75-325mg 或华法林（INR 2.0-3.0，目标2.5）一项高危因素或一项以上中危因素 华法林（INR 2.0-3.0，目标2.5）,第二十页，共四十六页。,ACCP8,房颤患者卒中低危人群推荐使用(shyng)阿司匹林,75岁且不伴其他卒中危险因素的房颤患者，建议长期口服(kuf)阿司匹林75325 mg/d（1B）,包括阵发性房颤在内的房颤患者，若具备2项卒中危险 因素（年龄75岁、高血压、糖尿病、中至重度左室收缩 功能异常伴或不伴心力衰竭），建议(jiny)长期口服VKA（1A）若只具备上述一项危险因素，建议长期抗栓治疗，可口服 VKA（如华法林）（1A）或阿司匹林75325 mg/d（1B）,第二十一页，共四十六页。,华法林禁忌的房颤患者推荐(tujin)阿司匹林,抗凝治疗后出血倾向临床受益的情况妊娠妇女、先兆流产、子痫或先兆子痫出血倾向活动性溃疡、其他组织的缺血倾向、近期手术、其他可以引起出血的诊断和治疗措施恶性(xng)高血压药物过敏无监测PT/INR条件者无人照顾的老年健忘者、酗酒者、精神病及其它不合作者,第二十二页，共四十六页。,ACCP8首次在房颤患者(hunzh)中推荐可使用小剂量阿司匹林,心房颤动患者的阿司匹林最佳剂量还不清楚。但是根据阿司匹林抗栓治疗所有临床试验的结果以及生理学研究，我们认为(rnwi)小剂量阿司匹林（75100 mg/d）能够取得效益和安全性的最佳平衡。,上海瑞金医院施仲伟,第二十三页，共四十六页。,病例(bngl)解析,病例3为房颤患者，未合并其他危险(wixin)因素根据循证资料及指南建议，该患者抗栓治疗推荐阿司匹林75325mg/d，长期使用。,第二十四页，共四十六页。,目 录,ACCP8简介 冠心病一级预防的抗栓建议(jiny)房颤患者的抗栓建议 外周动脉疾病患者的抗栓建议 特殊人群的抗栓治疗 静脉血栓栓塞性疾病的抗栓建议,第二十五页，共四十六页。,病例(bngl)讨论,55岁男性外周动脉疾病(jbng)史2年血压130/80 mmHgBMI 21 kg/m2LDL 2.5 mmol/L轻度间歇性跛行,该患者(hunzh)应选用哪种抗血小板药物?,病例 4,第二十六页，共四十六页。,血管事件(shjin)：心肌梗死、卒中或血管性死亡,J Intern Med 2007;261:276284.,CLIPS研究：阿司匹林预防(yfng)PAD患者心血管事件安全有效,5,10,15,20,25,30,事件(shjin)发生数目（例）,血管事件,血管事件或严重下肢缺血,心肌梗死,出血,20,7,28,12,11,2,0,4,P=0.022,P=0.014,P=0.01,P=0.99,366例PAD患者分两组：阿司匹林100mg/d；n=185;安慰剂，n=181;随访24个月。,第二十七页，共四十六页。,西洛他唑可提高PAD患者(hunzh)步行距离,J Am Geriatr Soc 2000;50:19391946,6项研究的荟萃(hucu)分析,J Am Geriatr Soc 2000;50:19391946,P0.0001,P0.0001,P0.0001,P0.0001,最大步行(bxng)距离,步行距离,步行速度,健康状况,提高率（%）,40,20,34,21,21,8,5,0,第二十八页，共四十六页。,指南推荐PAD患者(hunzh)抗血小板治疗,有冠状动脉或脑血管病临床表现的外周动脉疾病患者，推荐终身抗血小板治疗（IA）。无冠状动脉或脑血管病症状的患者，建议用阿司匹林(s p ln)75100 mg/d而不是氯吡格雷（2B）。不能耐受阿司匹林的患者建议用氯吡格雷而不是噻氯匹定（1B）。-ACCP8,ACCP8,上海瑞金医院施仲伟,第二十九页，共四十六页。,所有腹股沟以下部位动脉重建手术的患者，均推荐应用阿司匹林（75100mg/d，术前开始）（1A）采用自身静脉或人造血管搭桥的下肢动脉疾病患者，推荐应用阿司匹林（75100mg/d，术前开始）（1A）颈动脉内膜切除术患者，推荐术前服用阿司匹林75100mg，以预防围术期神经系统事件；并推荐术后终身使用阿司匹林（75100mg/d）（1A）无症状未手术的颈动脉狭窄患者，推荐终身使用阿司匹林（75100mg/d）（1C）；但不推荐阿司匹林和氯吡格雷双重抗血小板治疗（1B）下肢动脉球囊扩张(kuzhng)（无论是否安放支架）的患者，推荐终身使用阿司匹林（75100mg/d）（1C）,特殊类型PAD患者使用(shyng)阿司匹林,上海瑞金医院施仲伟,第三十页，共四十六页。,运动(yndng)康复训练疗效优于西洛他唑,在轻度间歇性跛行(b xn)患者中西洛他唑延长步行距离的作用不大，而运动康复训练的效果相当显著，因此，西洛他唑在该类患者中的应用价值受到质疑。-2008ACCP8,ACCP8,第三十一页，共四十六页。,西洛他唑的使用(shyng)更趋严格,对中重度间歇性跛行患者，如果保守治疗无效（改变危险(wixin)因素或运动疗法）而且没有外科手术或介入治疗的指征，推荐应用西洛他唑（1A）。对轻度间歇性跛行患者，不建议 应用西洛他唑（2A）。-2008ACCP8,ACCP8,第三十二页，共四十六页。,病例(bngl)解析,病例 4 为外周动脉疾病患者，合并轻度间歇性跛行，根据循证资料(zlio)及指南建议，推荐运动康复治疗缓解症状，同时使用小剂量阿司匹林100mg/d。,第三十三页，共四十六页。,目 录,ACCP8简介 冠心病一级预防的抗栓建议 房颤患者的抗栓建议 外周动脉疾病(jbng)患者的抗栓建议 特殊人群的抗栓治疗 静脉血栓栓塞性疾病的抗栓建议,第三十四页，共四十六页。,特殊