2022年医学专题—冠心病(修改)(1).ppt

冠心病的概念(ginin),一支或多支心外冠脉因AS斑块及/或痉挛性狭窄(xizhi)或闭塞，导致所属心肌急性或慢性缺血或坏死。,第一页，共三十二页。,急性(jxng)冠脉综合症Acute Coronary Syndrome(ACS),ACS 冠脉内不稳定AS斑块破裂 激发血栓形成 相关冠脉突然闭塞、严重狭窄 急性(jxng)缺血综合症 猝死、急梗、不稳定心绞痛,第二页，共三十二页。,Inflammation,Atherosclerosis,Thrombosis,Thrombus,Quiescent,plaque,Platelets,and thrombin,Plaque rupture,Acute Coronary Syndromes Evolving Understanding of Pathophysiology,第三页，共三十二页。,1.ACS临床(ln chun)分类及病变基础,ST抬高的ACS ST抬高性急性(jxng)心肌梗死（STEMI）无ST抬高的ACS 无ST抬高的AMI 不稳定性心绞痛（unstale angina UA）,第四页，共三十二页。,CK-MB or Troponin,Troponin elevated or not,ACS without persistent ST-segment elevation,ACS with persistent ST-segment elevation,第五页，共三十二页。,2.急性(jxng)心肌梗死Acute Myocardial Infarction(AMI),（1）AMI的病理生理急性血栓性冠脉闭塞后心肌损伤(snshng)的程度,40 Minutes,3 Hours,6 Hours,第六页，共三十二页。,（5）AMI的临床表现,胸痛起病 突发胸骨后压榨样疼痛，伴出大汗，用硝酸甘 油含服不能缓解 胸痛放射到颈部、肩部、上肢、牙齿、嚼肌、背部(bi b)、上腹部 伴随症状 晕厥、休克、急性左心衰,第七页，共三十二页。,（6）AMI的心电图改变(gibin),心肌缺血 相邻两个以上(yshng)导联新出现ST（V1V2或V30.2mv，其他0.1mv）或 无ST，新出现ST和/或T0.1mv 心肌坏死 相邻2个以上导联Q波30ms，深度至少 1mm；新出现L/RBBB及/或出现新Q波 ECG正常不能排除MI（微MI）,第八页，共三十二页。,急性(jxng)广泛前侧壁心肌梗死,第九页，共三十二页。,（7）AMI的血清心肌(xnj)标记物,肌红蛋白最早出现，数小时达高峰；CK-MB 连续两个样本超过正常(zhngchng)；肌钙蛋白T或 I（cTnT,cTnI）绝对的特异性和敏感性，生化标志增高程度与临床危险程度呈正相关，不建议用总CK、AST、LDH及其同功酶,第十页，共三十二页。,AMI的血清心肌(xnj)标记物,肌红蛋白 肌钙蛋白 CK CK-MB cTnT cTnI 出现(chxin)时间（h）12 24 6 34 100%敏感（h）48 812 812 峰值时间（h）48 1024 24 1024 持续时间（d）0.5-1.0 5-10 5-14 34 24,第十一页，共三十二页。,（7）关于(guny)AMI的诊断,缺血性胸痛 ECG 血清(xuqng)标记物 肌红蛋白、cTnT/cTnI、CK、CK-MB、GOT（同时查GPT，GOTGPT才符合）以上三项具备2项,第十二页，共三十二页。,泵衰竭的Killip分级 I 级：无明显(mngxin)心衰 II级：左心衰III级：肺水肿IV级：心源性休克,第十三页，共三十二页。,1、心绞痛,鉴别(jinbi)诊断,1、部位胸骨体上段或中段，手掌大小，界限不清，放射至左肩、臂尺侧;可上至下颌，下达腹部。2、性质压迫，闷，紧缩，也可烧灼，或形容不出的难受;可有频死恐惧感，常被迫停止活动;不会是针刺、刀割样。3、持续时间呈正弦曲线，35分钟消失，多1分。4、诱因劳累、紧张、激动、饱食、寒冷、吸烟的当时，（不会是过后），可重复性很强。5、缓解(hun ji)方式停止诱因或口含硝酸甘油后23分钟缓解(hun ji)。AMI时间30分，硝酸甘油不缓解，频死感，血压。,第十四页，共三十二页。,2、急性(jxng)心包炎,A、症状:疼痛+发热+心包摩擦音;咳嗽及呼吸加重胸痛 B、心电图:ST提高但弓背向下;无异常Q波 除aVR其余导联均抬高(ti o);C、酶学:无 酶学改变,第十五页，共三十二页。,3、急性(jxng)肺动脉栓塞,A、症状:疼痛+咯血+呼吸困难+体循环淤血表现B、心电图:S I QIIITIIIC、酶学:GOT可轻度(qn d)升高,第十六页，共三十二页。,4、夹层(jicng)主动脉瘤,A、症状:疼痛剧烈+腹部背部放散痛+上肢血压差别+偏瘫B、心电图:多无明显改变C、酶学:可升高,但不符合酶峰曲线D、超声心动图、CT、核磁共振(h c n zhn):有诊断价值,第十七页，共三十二页。,1、乳头肌功能失调或断裂(dun li):发生率50%；二尖瓣功能失调或断裂2、心脏破裂:多1周内出现；A、游离壁;B、室间隔3、血管栓塞:发生率1-6%；A、体循环;B、肺循环,并发症,第十八页，共三十二页。,4、室壁瘤:发生率5-20%；ST持续(chx)抬高不降;X线、心动图局部膨出5、梗塞后综合症:发生率10%；数周至数月 心包炎、胸膜炎、肺炎-发热胸痛,第十九页，共三十二页。,AMI的诊断(zhndun)治疗步骤,突发胸痛的病人,10分钟完成病史和18导联ECG ST ST 无ST改变 硝酸甘油含服 硝酸甘油 急诊室观察 30分ST仍 含服 或 心内会诊 即刻巴米尔250mg,UA/SA 波立维300mg口服 CCU 通知(tngzh)心内 CCU/心内 进一步明确诊断 溶栓或送导管室，PCICCU,第二十页，共三十二页。,慢性(mn xng)稳定性冠心病,慢性稳定性冠心病无症状性心肌缺血基本病理生理(shngl)变化,稳定的纤维性AS斑块导致冠脉 严重(ynzhng)狭窄，闭塞 引起心肌血流供求矛盾,第二十一页，共三十二页。,1.冠状循环(xnhun)的储备功能,正常心肌提取氧已达最大限度（65-70%）当心肌氧耗增加时（需求量增大）将依赖冠脉循环储备能力(nngl)和冠脉血流量增加来维持,第二十二页，共三十二页。,2.冠脉病变时（狭窄(xizhi)，僵硬）,轻度狭窄 大冠脉供血固定，心肌小动脉可代偿性扩张 静息(jn x)时冠脉血流正常，负荷时出现心肌缺血 严重狭窄 当需求量增加时，代偿能力不足，静息心肌 血流可能正常或有缺血，稍事活动即出现心 肌缺血，但休息后常可恢复。,第二十三页，共三十二页。,3.心肌供血障碍(zhng i)后局部心肌变化规律,冠脉供血减少(jinsho)局部心肌氧分压下降 心肌代谢改变 心肌功能下降（RWMA，CO,BP）心电图缺血性ST-T改变 心绞痛发作,第二十四页，共三十二页。,4.稳定性心绞痛的临床表现,发作：由劳力或其他增加氧耗的原因诱发 部位：恒定，一般在胸骨后或心前区，伴/不伴 放射区痛 性质：压榨样，绞榨感或胸闷感，常伴出冷汗 时间(shjin)：2-15分，一般不超过30分 体征：心率增快，血压增高 缓解：休息或含服硝酸甘油（以上表现相对规律）,第二十五页，共三十二页。,4.稳定性心绞痛的临床表现,发作：由劳力或其他增加氧耗的原因诱发 部位：恒定，一般在胸骨后或心前区，伴/不伴 放射区痛 性质：压榨(yzh)样，绞榨感或胸闷感，常伴出冷汗 时间：2-15分，一般不超过30分 体征：心率增快，血压增高 缓解：休息或含服硝酸甘油（以上表现相对规律）,第二十六页，共三十二页。,第二十七页，共三十二页。,第二十八页，共三十二页。,第二十九页，共三十二页。,第三十页，共三十二页。,心血管危险(wixin)因素,收缩压和舒张压水平（1-3级）男性55岁,女65岁 血脂异常 TC5.7mmol/L(220mg/dl)或 LDL-C3.3mmol/L(130mg/dl)或 HDL1.0mmol/L(40mg/dl)一级亲属早发心血管病:发病年龄(ninlng)50岁 腹型肥胖：WC男性85cm 女性80cm 或肥胖：BMI 28kg/m2 C反应蛋白1mg/dl,第三十一页，共三十二页。,内容(nirng)总结,冠心病的概念。GOT（同时查GPT，GOTGPT才符合）。5、缓解方式停止诱因或口含硝酸甘油后23分钟缓解。静息时冠脉血流正常，负荷时出现(chxin)心肌缺血。时间：2-15分，一般不超过30分。男性55岁,女65岁。血脂异常 TC5.7mmol/L(220mg/dl)。或 LDL-C3.3mmol/L(130mg/dl)。C反应蛋白1mg/dl,第三十二页，共三十二页。,