2022年医学专题—内分泌病史问诊强化训练(1).ppt

内分泌疾病(jbng)问诊讲座,河北医科大学第二(d r)医院内分泌科陈彦霞,第一页，共四十页。,内分泌疾病主要(zhyo)分为四类：,.激素分泌过多内分泌功能亢进，分为原发性和继发性；.激素分泌过少-内分泌功能减退(jintu)也分为原发性功能低减靶腺激素分泌过少 继发性功能低减下丘脑垂体释放激素过少.生成不正常激素.激素不反应综合征激素受体或受体后缺陷,第二页，共四十页。,典型的内分泌诊断应该(ynggi)包括：,功能诊断病因(bngyn)诊断病理诊断疾病的合并症和并发症,第三页，共四十页。,诊断内分泌疾病(jbng)的程序：,首先明确内分泌功能状况（分为亢进，正常，减退或衰竭），其次确定内分泌功能紊乱的部位，再次确定病因和病理诊断，另外需要明确内分泌功能衰竭的诱因，最后要明确包括受累器官(qgun)及其功能和代谢紊乱状况等在内的全身并发症。,第四页，共四十页。,内分泌疾病(jbng)中的常见病等,糖尿病甲状腺疾病（甲亢，甲减等）高血压（内分泌性高血压）等其他(qt)如骨质疏松，甲旁亢（减），垂体下丘脑疾病等等相对罕见。,第五页，共四十页。,主诉(zh s):,1.糖尿病往往病史长,病情(bngqng)比较复杂.主诉需要精练,要高度凝练.2.发现血糖高2天.(FBG,2hPBG,OGTT)3.诊为糖尿病10年.4.发现尿糖阳性5年.?,第六页，共四十页。,糖尿病临床表现:,1.尿量增多(多尿)2.饮水量增多(多饮)3.饮食量增多(多食)4.体重下降-三多一少 注意:1.要有时间观念(尿量,体重).2.要有量化的概念(喝水,尿量的量化)3.注意伴随症状 4.分清轻重缓急(分型,急性并发症)5.有可能(knng)症状比较隐匿,不要以偏盖全.,第七页，共四十页。,糖尿病的诊断(zhndun)标准：,1999年WHO颁布的诊断标准：糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平 11.1 mmol/L（200 mg/dL）或空腹血浆葡萄糖水平（FPG）7.0 mmol/L（126 mg/dL）或OGTT试验中，2h血浆葡萄糖（PG）11.1 mmol/L（200 mg/dL）上述结果(ji gu)须在另一天复查证实注意:1.引用血糖时要注意单位要统一,2.要说明具体的时间段空腹还是餐后等等.3.另外还要说明是指血还是静脉血糖.,第八页，共四十页。,糖尿病分型,I、1型糖尿病A.免疫性B.特发性II、2型糖尿病III、其他特异型A.B细胞功能基因缺陷 B.胰岛素作用的基因异常 C.胰腺外分泌疾病 D.内分泌疾病 E.药物或化学制剂所致的糖尿病 F.感染 G.非常(fichng)见的免疫介导的糖尿病 H.并有糖尿病的其他遗传综合征IV、妊娠糖尿病,第九页，共四十页。,糖尿病定型(dng xng)的问诊内容:,发病(f bng)年龄起病的情况与诱因等是否肥胖，有无代谢综合征(2型)家族史等等1型糖尿病患者的体液中存在针对胰岛B细胞的单株抗体；易伴随其他自身免疫病如Graves病、桥本甲状腺炎及阿迪森病。,第十页，共四十页。,*出现(chxin)下列情况时，需要考虑到有糖尿病的可能：1.疲倦乏力，头晕，头胀；2.创口感染不易愈合；3.容易患疖与痈；4.中年以后发生结核感染，容易进展而且久治不愈；5.皮肤瘙痒，尤其是外阴瘙痒；6.皮肤感觉异常，如麻木，疼痛，蚁爬感，甚至感觉消失；7.出汗异常，如无明显诱因下出现大汗淋漓，半边或半截身体出汗；8.无明显诱因下出现视力下降或有雾状感；9.性功能障碍；10.食欲突然增加，容易饥饿，甚至出现低血糖反应，身体发胖等。尿糖阳性的鉴别诊断,第十一页，共四十页。,糖尿病微血管(xugun)和大血管(xugun)并发症,并发症 后果(hugu)危险因素 典型症状 微血管并发症 肾病 肾衰 视网膜病变 失明 高血糖、病程 神经病变 丧失劳动能力 大血管病变 心血管病变 冠心病、心梗 肥胖、高血压 脑血管病变 脑血栓、脑出血 吸烟、高血脂 周围血管病变 坏疽、截肢 遗传、家族史,第十二页，共四十页。,一般(ybn)情况的问诊:,吃,喝,拉,撒,睡 内分泌必问的五项内容糖尿病本身症状中已经占了3项拉大便如何,有无便秘(bin m)睡-有无失眠.体重有无改变如为1型还需要问有无合并其他自身免疫性疾病的症状与体征.,第十三页，共四十页。,糖尿病的治疗(zhlio)五驾马车,饮食(饮食热卡的计算)运动(有氧运动)宣教 药物治疗 监测(监测的内容)注意:1.饮食控制是否严格,要适当有具体内容.2.是否经常参加运动锻炼等良好的生活习惯.3.药物治疗要说明药名,剂量,以及伴随(bn su)治疗等.北方的病人常常会用中成药合剂,其中可能会有西药,也要了解剂量 国人对中药的认识误区.4.要了解是否进行监测以及内容.可以了解其病情的控制程度以及病情的进展情况.,第十四页，共四十页。,口服降糖药物的作用(zuyng)机制、主要副作用(zuyng)和适应症,第十五页，共四十页。,胰岛素主要种类：按制剂种类来分：动物胰岛素、基因合成人胰岛素、基因合成胰岛素类似物；按作用时间分类(fn li)：超短效胰岛素、短效胰岛素、中效胰岛素、长效胰岛素和超长效胰岛素。胰岛素治疗副作用：低血糖、体重增加、局部和全身过敏反应、水钠潴留、视物模糊,第十六页，共四十页。,糖尿病患者的控制(kngzh)情况(监测),血糖：HbA1c 45mg/dl,第十七页，共四十页。,既往史:是否为巨大儿/巨大儿娩出史?是否有激素或特殊药物食物服用史?有无胰腺炎或胰腺外伤/手术史?有无高血压,心脏病,高脂血症,尤其是肥胖患者尤为重要?家族史:有无糖尿病史?有无自身(zshn)免疫性内分泌疾病史?,第十八页，共四十页。,警 惕 低 血 糖,1.定义:低血糖症是指血糖低于正常低限引起相应症状与体征。静脉血浆葡萄糖氧化酶法测定血糖正常值空腹血糖 60100mg/dl（3.35.6mmol/l）；低血糖是指血糖低于50mg/dl（2.8mmol/l）2.低血糖反应：有临床(ln chun)症状，血糖多低但亦可不低；低血糖：血糖低，多有症状，但亦可无症状；低血糖症：既有血糖低，又有临床症状。注意事项:老人,心脏病患者,肾病者,酗酒者 阵发性神经精神异常,不明原因昏迷 病史中要注意婚育史,肝脏病史,用药史,家族史,第十九页，共四十页。,体重异常(ychng)的问诊要点,体重增减的情况与变化时间体重变化前后的精神，体力，食欲，饮食，活动量，睡眠，性格，智能等有无变化。体重变化前后的各系统回顾，有无慢性消耗性疾病。肥胖时一定要问有无代谢(dixi)综合征的问题,第二十页，共四十页。,肥胖的病因分类及临床(ln chun)特点：,单纯性肥胖常有肥胖家族史及营养过度史，均匀性肥胖，无内分泌代谢疾病。下丘脑性肥胖多为均匀性进行性肥胖，可伴饮水、进食、体温、睡眠及智力精神异常，可伴其它内分泌疾病。库欣氏综合征：向心性肥胖、多血质、皮肤紫纹、高血压、低血钾、硷中毒，可伴糖尿病或骨质疏松。甲状腺功能低减：表情呆板、动作缓慢、语慢声低、畏寒少汗、皮肤黄白(hun bi)粗厚、不可凹性水肿、毛发稀疏、便秘。男性性功能低减：第二性征差、女性型脂肪分布。,第二十一页，共四十页。,IDF代谢(dixi)综合征的新标准,强调以中心型肥胖作为基本(jbn)条件（根据腰围判断）合并以下4项指标中的任意2项：TG水平升高，150mg/dl（1.7mmol/L）HDL水平降低。男性40 mg/dl（0.9mmol/L），女性50 mg/dl（1.1mmol/L），或已经接受治疗。血压升高，收缩压130mmHg或舒张压85mmHg，或已经接受治疗或此前已经诊断为高血压。空腹血糖水平增高，FBG100 mg/dl（5.6mmol/L），为明确有无糖尿病则强烈推荐口服葡萄糖耐量试验（OGTT），但是OGTT在诊断代谢综合征时并非必需。*黑棘皮病变（查体必须要查的项目）*女性务必要查汗毛有无加重,第二十二页，共四十页。,消瘦的病因(bngyn)分类及临床特点：,营养不良性消瘦有食源不足、食欲下降或消化、吸收、利用障碍史，去除营养不良因素后，症状可明显缓解，无其它器质或精神性疾病。慢性消耗性疾病结核病：低热盗汗、咳嗽咯血。慢性肝炎：乏力纳差、恶心腹胀、肝区疼痛、可有黄疸低热。恶性肿瘤：恶病质、各种肿瘤特有症状及体征。内分泌疾病甲状腺功能(gngnng)亢进：畏热多汗、性情急躁、震颤多动、心悸、多食多便、突眼、甲状腺肿。阿狄森病（慢性肾上腺皮质功能低减）：皮肤粘膜色素沉着、乏力纳差、低血压、低血糖、抵抗力下降。神经性厌食年轻女性多见，对进食有成见，消瘦明显，但一般情况较好，常有闭经，无其它器质或精神性疾病。,第二十三页，共四十页。,查体:,1.BMI(体重与身高)2.肥胖症:向心性肥胖?代谢综合征的特征性体征:黑棘皮病变 女性(nxng):PCOS多毛3.急性并发症的体征:酮症 脱水症 意识障碍 有无出汗(部位),第二十四页，共四十页。,甲状腺疾病(jbng),定义：甲状腺毒症(thyrotoxicosis):甲状腺内外各种(zhn)原因引起。甲状腺功能亢进症(hyperthyroidism)甲状腺本身病变引起。甲状腺疾病的诊治过程中要注意：甲状腺功能诊断甲状腺的病因诊断甲状腺病理甲状腺疾病的合并症和并发症,第二十五页，共四十页。,甲状腺的病因(bngyn),1.甲状腺性（毒性弥漫性甲状腺肿，毒性结节性甲状肿，功能自主性腺瘤，碘致甲亢（人为补碘），甲状腺炎，甲状腺癌，等）2.垂体性（腺瘤，甲状腺激素(j s)抵抗综合征）3.妇产科情况（产后甲状腺炎，葡萄胎及绒 癌等）4.小儿甲亢5.医原性6.亚临床甲亢,第二十六页，共四十页。,甲亢主要(zhyo)合并症,甲状腺危象（甲亢危象)甲亢心脏病甲状腺相关性眼病（内分泌眼病）甲亢常见的眼症 Von Graefe 征上睑后缩 向下看时眼睑不能随眼球下闭 角膜上缘 以上巩膜露出 Mobius 征眼球聚合力差 辐辏减弱 Stellwag 征因眼睑后缩 眼裂增宽 瞬目减少 Joffroy 征向上看时 前额皮肤(p f)不能皱起甲状腺功能亢进性肌病甲亢合并周期性麻痹等,第二十七页，共四十页。,甲亢治疗方法(fngf)以及适应症,硫脲类抗甲状腺药长期疗法，甲状腺次全切除手术，放射性碘治疗(zhlio)，介入栓塞和传统中医治疗。,第二十八页，共四十页。,甲亢治疗(zhlio)适应症,药物(yow)治疗适应证：病情轻，病程短，甲状腺小，儿童和老年，伴妊娠，严重突眼等甲亢患者；甲状腺次全切除的适应证包括结甲肿大有压迫症状，胸骨后甲状腺，药物治后复发等；放射性碘治疗的适应证包括25岁以上，甲状腺中等大，特别对药物过敏者，重度突眼活动期不主张用。,第二十九页，共四十页。,辨证(binzhng)的处理症状与生化检查关系,老年人与小孩的症状往往不典型而贻误(yw)诊断激素与游离激素的概念小孩的生化检查水平往往偏高，故诊断要密切结合临床表现TSH水平和甲状腺轴低T3综合征注意复查甲功和长期的随访合并或多发自身免疫性疾病,第三十页，共四十页。,病历(bngl)简介,张某，女24岁，公司会计，2005年2月 6日 因“一月来消瘦，20几天来心慌、怕热、食量增多”来医院就诊，患者平 素工作较忙，近年每于月末及年终加班 加点工作以后常有头晕、失眠。一个半 月前，周围同事发现(fxin)患者逐渐消瘦，20 几天来，病人常觉心慌，起初在活动以 后明显，渐渐出现在休息时测量脉搏每 分钟100次以上。,第三十一页，共四十页。,与此同时，常觉手抖，持笔写字或拿筷子时更厉害，并觉容易累、怕热、爱出汗，易急躁，食量明显增多，主食从病前的每天56量，逐渐增加至每天1斤左右，两餐间还需要吃些零食，人渐消瘦，1月内体重(tzhng)下降了约10斤。,第三十二页，共四十页。,病后常有失眠，大便次数每日23次，有时56次，均为成形便。曾服过中药，效果不明显。既往史：过去身体健康。个人史：12岁月经初潮(ch cho)，平时月经规则，近2月经期延