2022年医学专题—关于SYNTAX评分的病例讨论(1).ppt

病例(bngl)讨论,患者王XX，女，67岁，主因“阵发胸痛15年，加重1月”经门诊(mnzhn)以“冠心病”收入院。,第一页，共三十页。,现病史(bn sh),患者于15年前于做家务时出现胸部闷痛，位于胸骨中段后，约手掌范围大小，无放射，不伴憋气(biq)、大汗，持续约30分钟可缓解。反复发作，约3-5天发作一次，多于活动中出现，均于含服“硝酸甘油”或“速效救心丸”后约30分钟可缓解。近1月胸痛发作频繁，轻微活动如擦地、做家务时出现胸痛，症状同前，持续约30分钟可缓解。每天发作1-2次。,第二页，共三十页。,既往(j wn)史,有“高血压病”史20余年(ynin)，血压最高达250/?mmHg。有“高脂血症”史1年。有“2型糖尿病”史2-3年。吸烟史5年，约2-3支/天，未戒烟。,第三页，共三十页。,入院(r yun)查体,体温36.5摄氏度，脉搏69次/分，呼吸18次/分,血压210/105 mmHg，神志清楚，精神尚可(shn k)，步入病房，平卧位。双侧颈静脉无充盈，甲状腺未扪及肿大。双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音，心界左大，心率69次/分，律齐，各瓣膜听诊区未及杂音。腹平坦，全腹无压痛、反跳痛，肝、脾未触及，双下肢无水肿。,第四页，共三十页。,辅助(fzh)检查,心电图：窦性心律，心室率69次/分，V3-V6导联ST段水平(shupng)压低约0.05-0.15mv。cTNI示0.30ng/ml。BNP 28ng/l。生化全项：GLU 6.03mmol/l,TG 1.68 mmol/l,CHO 4.30mmol/l,HDL-C 1.09 mmol/l,LDL-C 2.68mmol/l。血常规、肿瘤三项、心肌酶、凝血系列未见异常。,第五页，共三十页。,辅助(fzh)检查,心脏(xnzng)彩超：左室增大，LVd 55.7mm，升主动脉增宽，主动脉瓣反流（少量），EF 58.5%。,第六页，共三十页。,辅助(fzh)检查,冠状动脉造影：冠状动脉分布呈右优势型，LAD近中段弥漫性病变，最重处70%狭窄，中段可见(kjin)瘤样扩张，远端70%局限狭窄，LCX开口70%狭窄，近段70%局限狭窄，主OM近段40%狭窄，RAD中段节段性病变，最重处80%狭窄，远段70%狭窄。,第七页，共三十页。,讨论(toln)目的,进一步治疗(zhlio)方案选择。,第八页，共三十页。,冠心病危险(wixin)评分与决策,drug,PCI,CABG,第九页，共三十页。,2012年中国经皮冠状动脉介入治疗(zhlio)指南,第十页，共三十页。,危险评分(png fn)和风险分层,欧洲心脏危险评估系统(EuroSCORE)：用于预测外科手术死亡率。主要应用于血运重建的风险评估及策略选择。SYNTAX评分系统：是PCI人群术后MACE的独立预测因素，但不适用于CABG术后MACE的预测。可通过(tnggu)确定PCI术后高风险人群从而有助于选择最佳治疗策略。,第十一页，共三十页。,危险(wixin)评分和风险分层,美国国家心血管注册数据库风险评分体系(tx)(NCDRCathPCI)：已得到了接受PCI患者的验证，仅用于PCI患者的风险评价。美国外科医师协会评分(STS)及年龄一肌酐一射血分数(ACEF)评分：已经过外科手术患者验证，仅用于外科手术风险的评价。,第十二页，共三十页。,危险评分(png fn)和风险分层,对NSTE-ACS推荐采用全球(qunqi)急性冠状动脉事件注册(GRACE)危险评分作为危险分层的首选评分方法。建议根据GRACE评分是否140及高危因素的多少，作为选择紧急(2 h)、早期(24 h)以及延迟（72 h内）有创治疗策略的依据。,第十三页，共三十页。,SYNTAX评分(png fn)系统,多支病变采用何种血运重建方法一直是争论的焦点。对于病变既适于PCI又适于CABG且预期(yq)外科手术死亡率低的患者，可以采用SYNTAX积分帮助制定治疗决策。,第十四页，共三十页。,SYNTAX评分(png fn)系统,2009年3月5日，SYNTAX（心脏外科与介入治疗狭窄冠脉）研究结果在新英格兰医学杂志（N Engl J Med 2009，360:961）正式发表。该研究是第一个比较DES和CABG治疗左主干(zhgn)病变和3支血管病变的临床随机试验，该研究引入了SYNTAX评分系统，整体评估冠状动脉病变的复杂程度。,第十五页，共三十页。,SYNTAX评分(png fn)系统,SYNTAX研究主要入选了来自欧洲和美国的共3075例左主干和（或）三支病变患者，其中1800例患者经心脏外科及心脏内科介入医师(ysh)评估接受PCI或CABG均可后，后随机分为PCI组903例（使用TAXUS支架），CABG组897例。其研究终点为主要不良心脑血管事件（MACCE），包括全因死亡、脑卒中、心肌梗死以及再次血运重建术。,第十六页，共三十页。,SYNTAX试验1年研究(ynji)结果,在低分区(022分)，PCI与CABG的效果相当。在中分区(2332分)，对于单纯左主干病变患者，CABG与PCI效果仍然相当，但在3支病变人群中，CABG优于PCI。在高分区(33分)，CABG的主要(zhyo)不良心脑血管事件(MACCE)发生率明显低于PCI。,第十七页，共三十页。,SYNTAX评分(png fn)系统,SYNTAX评分系统主要根据冠状造影结果，采用冠脉树16段法，结合冠状动脉分布优势类型、病变部位、狭窄程度、病变数目及病变的具体特征对直径1.5mm，狭窄程度50%的病变进行(jnxng)综合分析而最终得到的一个评分。,第十八页，共三十页。,SYNTAX评分(png fn)系统,该评分系统包括12个问题(wnt)，包括优势类型、病变数目、累及节段和病变特征（完全闭塞病变、三分叉、分叉病变、开口病变、严重迂曲病变、病变长度20mm、严重钙化病变、血栓病变、弥散/小血管病变）。,第十九页，共三十页。,SYNTAX评分(png fn)系统,SYNTAX评分过程中，每个病变应该独立进行评分，最终所有(suyu)病变评分的相加的总和定义为该患者冠脉病变复杂程度的积分。,第二十页，共三十页。,SYNTAX评分(png fn)系统,冠状动脉参照改良的AHA标准分为16个节段，不同节段的评分标准则根据(gnj)其供血范围进行，主要以后降支由何侧支血管提供为基准，将每一部分的血管给予其对应的权值，权值越大，其供血范围越大。,第二十一页，共三十页。,第二十二页，共三十页。,第二十三页，共三十页。,第二十四页，共三十页。,病变分类分值 狭窄程度完全闭塞 5明显狭窄（50%99%）2完全闭塞 病程3个月或时间不明+1钝性残端+1桥状侧支+1闭塞远段显影程度+1/未显影病变节段边支：存在，1.5mm+1 多个边支1.5mm或1.5mm+1三分叉病变 1个病变节段+3 2个病变节段+4 3个病变节段+5 4个病变节段+6 分叉病变Type A,B,C+1Type D,E,F,G+2 成角70度+1 开口狭窄+1 严重(ynzhng)扭曲+2 病变长度20mm+1 严重钙化+2 血栓性病变+1 弥漫性/小血管病变+1/每个病变节段,第二十五页，共三十页。,本例患者(hunzh)SYNTAX评分,LAD 近段3.52=7 严重钙化(gihu)2 中段2.52=5 病变迂曲 2 长度20mm 1,共计17分LCX 近段0.522=2，OM 12=2，严重钙化 2,开口病变 1，共计7分RCA 近段12=2，严重钙化 2 中段12=2，左室后支12=2，共计8分 总分=17+7+8=32分,第二十六页，共三十页。,SYNTAX评分(png fn)系统,在低分区(022分)，PCI与CABG的效果相当。可根据患者个体特征、患者和医生(yshng)意向选择PCI或CABG。在中分区(2332分)，对于单纯左主干病变患者，CABG与PCI效果仍然相当，但在3支病变人群中，CABG优于PCI。3支病变的患者应选择CABG，左主干病变患者可根据意向选择PCI或CABG。在高分区(33分)，CABG的主要不良心脑血管事件(MACCE)发生率明显低于PCI。应选择CABG，预后较PCI为佳。,第二十七页，共三十页。,SYNTAX评分(png fn)系统的不足,SYNTAX评分是一种建立在冠状动脉解剖基础上的危险分层工具，只包括了冠状动脉解剖特点，未包含临床特点。SYNTAX研究目前仅随访了2年，还需长期随访来确定远期疗效及价值。积分的计算方法较为复杂，临床上可操作性不佳，尤其对于急诊病人不能适用，需要进一步的改进和完善。没有将术者的经验、技术纳入考量当中，而术者的经验、完成手术例数、技术的熟练程度显然对无论哪一种血管(xugun)成形术后的终点都是存在显著影响的。,第二十八页，共三十页。,Thank you！,第二十九页，共三十页。,内容(nirng)总结,病例讨论。有“2型糖尿病”史2-3年。SYNTAX评分系统：是PCI人群术后MACE的独立预测因素，但不适用于CABG术后MACE的预测。其研究终点为主要不良心脑血管事件（MACCE），包括全因死亡、脑卒中、心肌梗死以及(yj)再次血运重建术。在高分区(33分)，CABG的主要不良心脑血管事件(MACCE)发生率明显低于PCI。总分=17+7+8=32分。可根据患者个体特征、患者和医生意向选择PCI或CABG,第三十页，共三十页。,